I den senaste tidens diskussioner om att legalisera dödshjälp har läkemedlet Nembutal, som är mest känt under det amerikanska varumärket Nembutal, fått stor uppmärksamhet av förespråkare som en bekväm och effektiv metod för människor som vill avsluta sina liv.
Trots den begränsade tillgången på pentobarbital (Nembutals generiska namn) har det använts i många fall av eutanasi eller assisterat självmord, till exempel Martin Burgess i Darwin 2014.
Eutanasiaktivister som Andrew Denton och Philip Nitschke hävdar att trots framstegen inom palliativ vård och smärtlindring lämnas ett betydande antal patienter i de sista stadierna av en obotlig sjukdom kvar med svår smärta eller lidande utan effektiv behandling.
De hävdar att dessa patienter borde ha rätt att kräva att de får Nembutal, som på olika sätt kallas ”fredspiller” eller ”dödspiller”, för att framkalla döden.
Men även om det råder allmän enighet om att viktiga aspekter av lagen om behandling i livets slutskede måste förtydligas, bygger detta argument på en felaktig premiss. Enligt gällande lag finns det ingen gräns för den behandling som kan ges för att lindra lidande. Ironiskt nog är det troligt att en legalisering av eutanasi i detta land faktiskt kommer att hindra vården av de mest behövande.
Varför Nembutal?
Nembutal tillhör den klass av läkemedel som kallas barbiturater. Dessa uppfanns i slutet av 1800-talet och verkar för att trycka ner olika aspekter av hjärnans funktion. Barbiturater har använts för många ändamål, bland annat för att behandla sömnstörningar, epilepsi och traumatiska hjärnskador – samt inom anestesi och psykiatri.
Barbiturater är kända för att ge behaglig sedering och kan användas effektivt för att lindra ångest. I höga doser kan dessa läkemedel orsaka andningsstopp och död. På grund av de risker som är förknippade med överdoser har de dragits tillbaka från rutinmässig medicinsk användning under de senaste 20 åren.
Nu kan läkemedlen fås direkt från tillverkarna eller från onlineförsäljare. I Australien är pentobarbital förtecknat som ett receptbelagt läkemedel enligt förteckning 4. Therapeutic Goods Administration överväger att flytta det till förteckning 8, vilket skulle klassificera det som en kontrollerad drog som morfin.
I vård i livets slutskede använder erfarna kliniker i dag kombinationer av flera behandlingar för att lindra fysiskt och psykiskt lidande. Dessa behandlingar kan vara komplexa eftersom ”lidande” i sådana sammanhang inte är ett odifferentierat tillstånd för vilket det finns en enda, universellt effektiv behandling som pentobarbital eller morfin. Förutom läkemedel krävs ofta rådgivning, stöd till familjen och många andra åtgärder. Användningen av dessa behandlingar kräver ofta stor skicklighet.
Inte bara är argumentet för behovet av eutanasi fel, utan att legalisera eutanasi, och Nembutal med det, är sannolikt kontraproduktivt. Detta eftersom det kommer att resultera i en begränsning av tillgången till lämplig vård för majoriteten av de patienter som inte uppfyller de strikta kriterierna för eutanasi.
Två scenarier
För att illustrera varför det är så, tänk dig fallet med en äldre man som befinner sig i sista stadiet av obotlig cancer. Sjukdomen har spridit sig och finns i hans ben, lungor, lever och hjärna. Den är obotlig och han har högst några veckor kvar att leva.
Hans lidande är svårt på grund av ett antal fysiska symptom, rädsla och ångest. Han har tagit farväl av sin familj och meddelat sina läkare att han är redo att dö.
Tänk nu på två scenarier. I det första inser mannens läkare att patienten lider. Hon samråder med honom och hans familj och beslutar att ge behandling antingen med själva Nembutal eller med en cocktail av läkemedel med liknande effekt.
Hon administrerar medicinen i en gradvis ökande dos. Patientens lidande lindras snabbt. Inom några timmar glider han in i medvetslöshet och dör fridfullt med sin familj bredvid sig.
I det andra scenariot svarar läkaren på patientens begäran att döda honom. Hon ordnar konsultationer med två psykiatriker för att bekräfta att han har kapacitet att göra en sådan begäran.
Hon fyller i den nya eutanasibyråkratins många formulär. Hon åsidosätter den oro som några av hans barn uttrycker och hävdar att barmhärtighetsdödning är deras fars önskan.
När psykiatrikerna ger sitt godkännande förbereder hon en dödlig dos Nembutal och administrerar den under två minuter. Patientens lidande lindras, han glider in i medvetslöshet och dör fridfullt med sin familj bredvid sig.
Det första scenariot är ett klassiskt exempel på ”dubbel effekt”, där en god handling – lindring av lidande – är förknippad med en förutsägbar men oavsiktlig skadlig konsekvens – patientens död. Det andra är ett fall av frivillig eutanasi.
Och även om resultaten i de två fallen – patientens död – verkar vara desamma, är de två handlingarna i själva verket helt olika.
Dubbel effekt
Principen om dubbel effekt används i stor utsträckning och på lämpligt sätt i klinisk praxis idag. De läkemedel som används för att lindra lidande kan omfatta barbiturater eller andra typer av läkemedel, t.ex. bensodiazepiner, ketamin, propofol eller opiater. Målet och resultatet är att lindra lidandet, även i de fall då döden också inträffar.
Under historiens gång har en tydlig moralisk distinktion erkänts mellan dubbel effekt och avsiktligt tagande av liv. Det är en av läkekonstens traditioner att målet för vården ska vara patientens lidande, inte själva livet.
De flesta professionella medicinska sammanslutningar runt om i världen, även i Australien, håller fast vid denna uppfattning, som stöds av de flesta religioner. Läkarens handling för att behandla lidande i vårt första scenario skulle därför få ett brett stöd.
I mer än ett halvt sekel har common law i Australien erkänt principen om dubbel effekt och accepterat att all behandling som behövs för att lindra en patients lidande är tillåten – även om resultatet råkar bli den personens död.
Det är sant att vissa människor, däribland läkare, saknar säkerhet om lagen. Detta beror främst på att den aldrig har testats i en australisk domstol – trots upprepade uppmaningar att göra det, som av den framstående offentliga förespråkaren för dubbel effekt, Dr Rodney Syme.
Av denna anledning stöder många – däribland jag själv – ett exakt och uttryckligt lagstadgat förtydligande, både för att undvika osäkerhet och för att se till att ingen lidande person lämnas utan adekvat behandling.
Låt oss tänka mer på eutanasiscenariot. Liksom i det andra fallet lindrar administreringen av Nembutal patientens lidande och han dör, ett resultat som uppnåddes på samma sätt i det första scenariot.
Men det finns inga ytterligare fördelar. Om patienten inte klarade testet av full kompetens – vilket kommer att vara fallet för majoriteten av patienterna under sådana omständigheter, vars kognitiva funktion ofta kommer att påverkas av sjukdomens svårighetsgrad, demens eller andra faktorer – kommer en adekvat lindring av lidandet att hindras snarare än underlättas. Att begränsa lämplig sedering endast till dem som medvetet kan begära det skulle bara öka skadebördan. Att medvetet ta livet skulle dessutom upplevas som plågsamt av många samhällsmedlemmar och som en skymf mot de medicinska traditionerna.
Med andra ord kommer en legalisering av eutanasi genom att lätta på tillgången till Nembutal eller liknande läkemedel varken att lösa de underliggande problemen i livets slutskede eller förbättra vården för dem som är i störst behov av den. Det kommer att skapa skada och ingen ytterligare nytta.
Om en rättslig reform skall ske måste den inte inriktas på tillgången till den ena eller andra drogen utan på att säkra både de humana resultat som samhället önskar och den moraliska ram som dess medlemmar värdesätter mest. Medlen för att uppnå detta är lätt tillgängliga inom ramen för befintlig juridisk och medicinsk praxis. Alla viktiga parter i eutanasidebattens syften kan bäst tillgodoses genom en kombination av ett enkelt men noggrant förtydligande av den nuvarande lagen och ett utbildningsprogram för att se till att den tillämpas på lämpligt sätt.