Técnicas emergentes en la reparación del tendón peroneo

Al señalar las complejidades y los resultados variables que pueden producirse con la reparación quirúrgica de la patología del tendón peroneo, este autor hace hincapié en la estadificación adecuada y analiza la evidencia de la literatura para esbozar las vías de tratamiento óptimas.

La inestabilidad lateral del tobillo y la patología peronea suelen ocurrir simultáneamente. Típicamente vemos el aumento de la patología lateral del tobillo en la deformidad del pie cavo con el aumento de la tensión y la demanda colocada en el tobillo lateral. Hay que hacer todos los intentos de atención no operativa para fortalecer primero el tobillo lateral y disminuir la tensión y la inestabilidad recurrente. Sin embargo, los cuidados conservadores suelen fracasar. En consecuencia, examinemos más detenidamente los conceptos quirúrgicos para las lesiones más graves del tendón peroneo que no han respondido a los intentos anteriores de cuidados conservadores e incluso a algunas intervenciones quirúrgicas.

Aunque voy a centrarme en las opciones de reparación para este tipo de lesiones, es importante tener en cuenta también otras cuestiones comúnmente asociadas con estos pacientes, incluyendo la edad del paciente, las comorbilidades, el tipo de pie cavo, la deformidad en equino y cualquier deformidad de la extremidad proximal que se sobreponga. Es esencial conocer bien las expectativas del paciente a largo plazo con respecto a la función y la actividad. En cualquier caso que muestre debilidad muscular, también debemos asegurarnos de evaluar cualquier enfermedad neuromuscular subyacente. Por lo tanto, normalmente inspeccionamos la extremidad contralateral para ver si hay alguna demostración de debilidad, obtenemos radiografías contralaterales y, en algunos casos, podemos realizar pruebas preoperatorias de electromiografía/conducción nerviosa. En circunstancias extremas, es necesaria una consulta de neurología.

Consideremos nuestros objetivos generales preoperatorios para cualquier corrección quirúrgica. Queremos restablecer la función anatómica, ayudar a la flexión plantar activa, prevenir las lesiones recurrentes y restablecer la alineación ósea. Para ello, debemos conocer el alcance de la lesión. ¿Se trata de una tenosinovitis simple, de un desgarro peroneo simple leve (menos del 50 por ciento), de un desgarro peroneo simple importante (más del 50 por ciento) o de un caso en el que ambos tendones están inutilizados? En consecuencia, vamos a desglosar cada una de las etapas y a echar un vistazo más de cerca a las tendencias emergentes o a la literatura reciente relacionada con cada una de ellas.

Etapa 1: Cuando ambos tendones peroneos están groseramente intactos

Antes de sumergirnos en la patología más compleja, es importante observar las lesiones más leves del tendón peroneo. Consideremos una situación en la que tanto el peroneo largo como el peroneo corto están groseramente intactos. Aunque hay muy pocos estudios publicados sobre la tendoscopia peroneal en los últimos 10 años, puede ser útil en los casos en los que la imagen avanzada no ha diagnosticado definitivamente la patología en cuestión.1

En 2012, Lui describió el tratamiento endoscópico del dolor retrofibular recalcitrante.2 Este autor describió el uso de la tendoscopia para esta condición con y sin la presencia de un desgarro del tendón peroneo, y también utilizó el procedimiento para los casos sin ninguna causa preoperatoria identificable

para el dolor. En cuanto a la técnica, Lui utilizó un artroscopio de 4,0 mm y 30 grados para realizar una sinovectomía endoscópica y, posteriormente, profundizó el surco retromaleolar con un acromionador.1,2 Es importante reconocer que esta serie de casos de cuatro pacientes tratados con tendoscopia no implicaba una subluxación de los tendones peroneos. En los casos con subluxación peronea, Lui recomendó la reparación abierta. Aunque un enfoque mínimamente invasivo con tendoscopia tiene muchas ventajas, hay que preguntarse cuánta visualización pueden obtener los cirujanos sin un enfoque abierto.

En un artículo de 2018 publicado en Foot and Ankle International, Hull y su equipo analizaron la longitud visualizada del tendón en la tendoscopia peronea.3 Cuando se habla de tendoscopia, se describen los tendones peroneos en tres zonas. La zona 1 incluye los tendones del peroneo corto y largo desde la unión musculotendinosa hasta el tubérculo peroneo, ya que ambos tendones comparten una vaina tendinosa en esta región. Los tendones de la zona 2 en el tubérculo peroneo y hasta el nivel de la base del quinto metatarsiano tienen vainas tendinosas separadas. La zona 3 incluye la vaina tendinosa del tendón del peroneo largo en la planta del pie.4 Utilizando cadáveres para medir la visualización, Hull y sus colegas descubrieron que la visualización del peroneo largo era totalmente posible a través de las zonas 1 y 2, y hasta 9,7 mm desde su inserción en la base del primer metatarsiano en la zona 3.3

Con el diagnóstico por imágenes de resonancia magnética (IRM) de lesiones o desgarros leves (menos del 50%) del tendón peroneo, seguimos recurriendo a la reparación directa. Krause y Brodsky sugirieron un algoritmo de tratamiento que depende de la cantidad de tendón viable (regla del 50 por ciento).5 Uno suele reservar la reparación primaria de los tendones peroneos para las lesiones que tienen menos del 50 por ciento de afectación del tendón y cuando los tendones del peroneo corto y el peroneo largo están groseramente intactos.

Los estudios demuestran resultados buenos a excelentes con la reparación directa de los tendones peroneos en presencia de lesiones leves.6-9 Los investigadores han mostrado puntuaciones de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 82 a 91 en esta población de pacientes con complicaciones mínimas y sin tasa de reoperación a los seis años.6-9 Si ambos tendones están groseramente intactos, entonces es prudente extirpar la división longitudinal y tubularizar el tendón.

Etapa 2: Cuando un tendón está desgarrado y el otro es «utilizable»

En las lesiones de la etapa 2 que implican una lesión superior al 50 por ciento de un tendón mientras que el otro tendón parece ser «utilizable» o funcional, una tenodesis es apropiada. Normalmente, una tenodesis o anastomosis de lado a lado permitirá que el tendón intacto compense al tendón lesionado. Sin embargo, ¿hasta qué punto es eficaz una tenodesis peronea para reproducir la tensión fisiológica?

En un estudio con cadáveres, Pellegrini y sus colegas compararon la reconstrucción con aloinjerto y la tenodesis peroneal en condiciones de carga para desgarros «irreparables» del peroneo brevis.10 Descubrieron que la reconstrucción con aloinjerto restablecía la tensión distal cuando se cargaba al 50 y al 100% de la carga fisiológica. En comparación, los autores observaron que la tenodesis del peroneo corto al peroneo largo no restablecía eficazmente la tensión del peroneo corto.

Es importante reevaluar a cada paciente en busca de cualquier etiología biomecánica subyacente que le predisponga a una mayor tensión/esguince lateral del tobillo. A menudo, la patología ósea concomitante es evidente en el estadio 3, pero puede ser más sutil en el estadio 2. Si se procede a la reparación del tendón peroneo sin abordar la patología subyacente, el paciente seguirá teniendo un exceso de carga/fuerza lateral en el lugar de la reparación quirúrgica. Durante el estudio y la exploración física, es fundamental determinar el tipo de deformidad en varo presente. Aunque esto va más allá del alcance de este artículo, la presencia de la deformidad en varo está ciertamente relacionada con la reparación del tendón peroneo. La realización de osteotomías del calcáneo y de la columna medial durante la reparación del tendón es prudente.

Etapa 3: Cuando ambos tendones están desgarrados y son «inutilizables»

Las lesiones peroneas continuas con una intervención quirúrgica previa fallida son los casos más complicados que vemos y nuestras opciones tienden a ser limitadas en este punto. Estos pacientes suelen presentar un dolor lateral continuado en el tobillo, pueden o no haber tenido una intervención quirúrgica previa en el peroneo, y pueden tener un hallazgo significativo en el cajón anterior, hinchazón del tobillo, dolor lateral en el talón y debilidad demostrada a lo largo de los tendones peroneos. Estos hallazgos nos llevan a considerar procedimientos de tipo salvamento. Puede tratarse de casos de roturas traumáticas o de fracaso de la tenodesis peronea, y esencialmente presentan tendones peroneos no funcionales.

Si ambos tendones están desgarrados e «inutilizables», tenemos que considerar opciones reconstructivas más amplias. Redfern y Myerson dividieron las lesiones del estadio 3 en dos categorías: sin excursión del músculo proximal y con excursión del músculo proximal.6 La excursión es literalmente la cantidad de excursión miotendinosa o tirón que tiene el tendón en su vaina. Para comprobarlo, se tira del tendón distalmente con una pinza. Si se puede tirar del tendón más de uno o dos centímetros, hay una excursión muscular adecuada y, por tanto, función. Si no es así, la unidad miotendinosa no es funcional.

Si no hay excursión muscular, entonces es poco probable que un aloinjerto tenga éxito y está indicada una transferencia tendinosa. Es posible un enfoque de una o dos etapas. Un enfoque de una sola etapa implicaría el desbridamiento del tendón no funcional y la transferencia de un tendón a la base del quinto metatarsiano. Jockel y Brodsky no han observado ninguna diferencia funcional significativa entre las transferencias del flexor digitorum longus y del flexor hallucis longus.11 Cuando se extrae el flexor hallucis longus para la reconstrucción del peroné, es importante obtener la mayor longitud posible con dos incisiones, una en el nudo de Henry y otra distalmente en la articulación interfalángica del hallux. A continuación, el cirujano desvía el tendón posteromedialmente entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial, teniendo cuidado de proteger las estructuras neurovasculares. A continuación se pasa el tendón de medial a lateral antes de anclarlo en la base del quinto metatarsiano.

Goss y colaboradores, en 2019, estudiaron métodos mínimamente invasivos para la extracción del flexor largo del hallucis.12 Aunque se trataba de un estudio en cadáver, realizaron una incisión en la articulación interfalángica del hallux por vía plantar y, posteriormente, hicieron una incisión lateral para la reparación del tendón peroneo a través de la cual recuperaron el tendón flexor largo del hallux. Los autores hicieron hincapié en la precaución a la hora de acercarse al sustentáculo con la cosechadora de tendones, ya que puede producirse la amputación del injerto con el extremo óseo. Seybold y sus colegas observaron un seguimiento de cinco años de ocho pacientes que se sometieron a una transferencia lateral del flexor hallucis longus o del flexor digitorum longus, y descubrieron que las puntuaciones de la AOFAS mejoraban de 64 a 86 y que todos los pacientes podían volver a la actividad preoperatoria.13

La opción alternativa es un procedimiento por etapas.14,15 Wapner y sus colegas analizaron el seguimiento a largo plazo (cinco años) de una transferencia escalonada del músculo flexor largo utilizando una varilla de Hunter.14 Este procedimiento utiliza la colocación de una varilla de silicona para promover una vaina seudotendinosa, que proporcionaría un tendón más «normal» con la transferencia posterior. Los autores del estudio, que recomiendan al menos seis semanas entre las fases para permitir la formación de la pseudovainas, informaron de resultados entre excelentes y buenos en cinco de seis pacientes.

Si hay excursión muscular presente, entonces se puede utilizar un aloinjerto. La mayoría de los estudios recomiendan utilizar un tendón de aloinjerto de isquiotibiales.16-18 Rapley y colegas recomendaron un tejido de Pulvertaft para la incorporación del aloinjerto al muñón proximal del tendón.19 La mayoría de la medicina basada en la evidencia son series de casos de nivel 4 o 5. Sin embargo, la reconstrucción con aloinjerto

disminuye el riesgo de morbilidad en la zona donante asociada al autoinjerto o incluso a las transferencias del tendón flexor hallucis longus/flexor digitorum longus. El uso de matriz dérmica acelular puede aumentar las reparaciones en tendones con una afectación superior al 50%. De nuevo, se trata de pequeñas series de casos, pero Rapley y sus colaboradores observaron resultados entre buenos y excelentes.19

Estudio de casos: Cuando un paciente se presenta con dolor crónico en el tobillo y el pie laterales

Un varón de 56 años se presentó con una queja principal de dolor de larga duración a lo largo del tobillo y el pie laterales izquierdos con debilidad y dolor subjetivos. También se quejaba de desgaste de la parte lateral de su zapato izquierdo. El paciente no recordaba ningún antecedente significativo de una sola lesión traumática. Anteriormente experimentó cierto alivio con el uso de ortesis, pero al presentarse, el paciente citó irritación con la ortesis y menor alivio del dolor.

En la exploración física se observó dolor a lo largo del tobillo lateral izquierdo y de los tendones peroneos. Con una eversión significativa, el paciente también tenía debilidad contra la resistencia. La prueba muscular manual de su flexor hallucis longus fue de 5/5 sin ninguna debilidad. El paciente tenía lesiones hiperqueratósicas bajo la base y la cabeza del quinto metatarsiano. Cuando el paciente estaba en posición de carga, era evidente que tenía un arco alto con una deformidad en varo del calcáneo que no era reducible con una prueba de bloqueo de Coleman bilateralmente. Aunque su pie derecho era estructuralmente similar al izquierdo, estaba asintomático en el lado derecho.

El estudio radiográfico incluyó una evaluación radiográfica con soporte de peso tanto del pie como del tobillo, así como vistas axiales del calcáneo. Es importante no sólo evaluar el pie sino también la alineación de la articulación del tobillo. Aunque la paciente tenía una articulación del tobillo congruente y neutra, la vista axial del calcáneo demostró una deformidad en varo del talón y las radiografías del pie en carga confirmaron una deformidad en cavo del mediopié. La evaluación de imágenes avanzadas y la resonancia magnética revelaron un desgarro longitudinal tanto del tendón del peroneo largo como del tendón del peroneo corto.

La discusión preoperatoria debe incluir todos los resultados posibles en este caso. En este escenario, discutí minuciosamente con el paciente la posibilidad de una reparación primaria frente a la transferencia del tendón peroneo y la transferencia del flexor hallucis longus. Al abordar el caso, sabía, basándome en los resultados de la resonancia magnética, que ambos tendones estaban parcialmente lesionados. Sin embargo, he aprendido que las resonancias magnéticas pueden engañarnos en ambos sentidos (sobreestimando o subestimando la patología de la enfermedad), así que lo tengo en cuenta. También educo al paciente sobre la biomecánica que conduce a esta patología y trato el varo del calcáneo.

Intraoperativamente, primero realizo una osteotomía calcánea de Dwyer. Es importante planificar las dos incisiones para evitar un puente de piel estrecho, ya que esto podría plantear posibles complicaciones de la herida. Después de realizar la osteotomía del calcáneo, dirigí mi atención a los tendones peroneos. Ambos tendones mostraban un grave desgarro longitudinal superior al 50% y no eran salvables. En consecuencia, descarté la posibilidad de una reparación primaria. Ahora la clave es determinar si se realiza una reparación con aloinjerto o una transferencia de tendón.

Para hacer esta determinación, probé la excursión muscular del paciente. Había poca o ninguna excursión muscular demostrable en cualquier unidad miotendinosa. Por lo tanto, un aloinjerto probablemente fallaría. Decidí proceder a una transferencia del tendón del músculo flexor largo en una sola etapa, cosechando el tendón del músculo flexor largo distalmente en el nudo maestro de Henry. La segunda incisión en el maléolo medial posterior me permitió llevar el tendón del hallucis longus desde el pie hasta el tobillo.

Entonces redirigí el tendón posteriormente a la tibia y al haz neurovascular, y a la vaina del tendón peroneo antes de anclar el tendón en la base del quinto metatarsiano con el pie en dorsiflexión. La extracción del tendón con un abordaje medial de dos incisiones suele producir una longitud adecuada para una transferencia a la base del quinto metatarsiano sin llegar al hallux. Los cirujanos también pueden realizar una osteotomía del calcáneo de forma mínimamente invasiva si están capacitados para ello para evitar problemas de incisión.

En el postoperatorio, este paciente no soportó peso durante un total de seis semanas. Normalmente, los pacientes están en una férula durante dos semanas hasta que se retira la sutura con la posterior transición a un yeso para el resto del período sin peso. Suelo ser más conservador con los pacientes que tienen una osteotomía y una transferencia de tendón. El paciente hizo la transición a soporte de peso protegido en una bota durante cuatro semanas adicionales y comenzó la terapia física.

En conclusión

La patología peronea requiere un estudio prudente y una imagen avanzada. Para un resultado reproducible, la estadificación de la tendinopatía puede ayudar con los protocolos de tratamiento. Los tratamientos emergentes y las vías de tratamiento nos han permitido tratar el estadio 1 con tendoscopia y las revisiones complejas del estadio 3 con transferencias tendinosas predecibles. Como siempre, nos esforzamos por seguir investigando los resultados de la reparación del tendón peroneo para mejorar la función del paciente.

La Dra. Pirozzi es miembro del Colegio Americano de Cirujanos del Pie y del Tobillo (ACFAS) y es vicepresidenta de la región 2 del ACFAS. En la actualidad, ejerce su actividad privada en Phoenix, Arizona.