- El diagnóstico en el ECG
- Importancia de la disociación AV
- Amplitud del complejo QRS
- Eje del QRS en el plano frontal
- Características de configuración del complejo QRS
- Las derivaciones V1 y V6
- Intervalo de inicio del QRS al nadir de la onda S en las derivaciones precordiales
- Patrón concordante
- QRS de taquicardia más estrecho que el QRS sinusal
- Presencia de complejos QR
El diagnóstico en el ECG
Importancia de la disociación AV
Aunque la disociación entre la actividad auricular y la ventricular durante la taquicardia es un rasgo distintivo de la TV (fig. 2), puede haber alguna forma de conducción AV durante la TV, especialmente a velocidades de TV lentas (fig. 3).4 Las ondas P pueden ser difíciles de reconocer durante una taquicardia de QRS ancho y siempre es útil buscar signos no electrocardiográficos como las variaciones en las pulsaciones yugulares, el volumen del primer ruido cardíaco y los cambios en la presión arterial sistólica.5
Dos tipos de taquicardia ventricular (panel A y B) en el mismo paciente (panel C durante el ritmo sinusal). La disociación auriculoventricular está presente durante ambas TV. Obsérvese el efecto del eje del plano frontal sobre la relación R:S en la derivación V6 en la TV en forma de BRD. R:S < 1 está presente en caso de un eje superior (panel B), pero R:S > 1 con un eje inferior (panel A).
Conducción ventriculoauricular uno a uno durante la TV. Las ondas p son negativas en las derivaciones II, III y avf y siguen a cada complejo QRS. Panel izquierdo-TV; panel derecho-el mismo paciente durante el ritmo sinusal.
En pacientes con frecuencias lentas de TV puede producirse una conducción ocasional desde la aurícula al ventrículo sobre el sistema de rama del nódulo AV que da lugar a latidos de «captura» o «fusión» (fig. 4). El estrechamiento repentino de un complejo QRS durante la TV también puede ser el resultado de una despolarización ventricular prematura que surge en el ventrículo en el que se origina la taquicardia, o puede ocurrir cuando la conducción retrógrada durante la TV produce un latido de eco ventricular que conduce a la fusión con el complejo QRS de la TV.5 En muy raras ocasiones, la disociación AV está presente en taquicardias distintas de la TV. Puede producirse en la taquicardia de la unión AV con BBB después de la cirugía cardíaca o durante la intoxicación digitálica.
Los latidos de «captura» (complejos QRS: 5, 13 y 15) y de «fusión» (complejo QRS número 8) durante la TV.
Amplitud del complejo QRS
Como se muestra en la fig. 5, el lugar de origen de la TV influye en la amplitud del complejo QRS. Cuando la arritmia se origina en la pared libre lateral del ventrículo se produce una activación secuencial de los ventrículos que da lugar a un QRS muy ancho. El complejo QRS será más pequeño cuando la TV tenga su origen en el tabique interventricular o cerca de él. Por supuesto, hay otros factores que también influyen en la anchura del QRS durante la TV, como el tejido cicatricial (tras un infarto de miocardio), la hipertrofia ventricular y la desorganización muscular (como en la miocardiopatía hipertrófica). Es interesante que una anchura del QRS de más de 0,14 segundos en las taquicardias de BBB derecho (RBBB) y de 0,16 segundos en las de BBB izquierdo (LBBB) sea un argumento a favor de una TV.4 Pero una anchura del QRS por debajo de esos valores puede darse en las TV que tienen su origen en el tabique interventricular o cerca de él. Por supuesto, la anchura del QRS no es útil para diferenciar una TV de una taquicardia con conducción AV a través de una vía AV accesoria, ya que dicha vía se inserta en el ventrículo dando lugar a una activación ventricular excéntrica y a un complejo QRS amplio (fig. 6).
Origen de la TV y anchura del QRS. Panel superior: un origen cercano al tabique interventricular da lugar a una mayor activación simultánea del ventrículo derecho e izquierdo y, por tanto, a un complejo QRS más estrecho. Por el contrario (panel inferior) un origen de la TV en la pared ventricular lateral da lugar a una activación ventricular secuencial y a un complejo QRS más amplio.
Una taquicardia de movimiento circense antidrómico con conducción AV sobre una vía accesoria derecha. La inserción de la vía accesoria en la pared libre del ventrículo derecho provoca una activación ventricular secuencial (de derecha a izquierda) y un complejo QRS amplio.
Una TSV puede tener una anchura de QRS de más de 0,14 (RBBB) o 0,16 (LBBB) segundos en tres circunstancias: (1) en presencia de un BBB preexistente en los ancianos con fibrosis en el sistema de rama del haz y en el miocardio ventricular; (2) cuando durante la TSV la conducción AV se produce sobre una vía AV accesoria; (3) cuando hay fármacos de clase IC (especialmente flecainida) durante la TSV.
Eje del QRS en el plano frontal
El eje del QRS no sólo es importante para la diferenciación de la taquicardia de QRS ancho, sino también para identificar su lugar de origen y su etiología. Como se muestra en la figura 7, una TV originada en la parte apical del ventrículo tiene un eje superior (a la izquierda de -30). Un eje inferior está presente cuando la TV tiene un origen en la zona basal del ventrículo. Trabajos anteriores4 demostraron que la presencia de un eje superior en pacientes con QRS en forma de BRD sugiere fuertemente una TV. Esto no es válido para una taquicardia con forma de BRIHH. Por el contrario, la presencia de un eje inferior en una taquicardia con QRS en forma de BRIHH sugiere una TV que se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho.
Origen de la TV y eje del QRS. Un origen apical da lugar a un eje dirigido hacia arriba en el plano frontal. Por el contrario, un origen basal da lugar a un eje QRS inferior (panel inferior).
Características de configuración del complejo QRS
Las derivaciones V1 y V6
Marriott6 describió que en la taquicardia con forma de BRI, la presencia de un complejo qR o R en la derivación V1 argumentaba fuertemente un origen ventricular de la taquicardia, mientras que un patrón trifásico (RSR) sugería un origen supraventricular. Además de la derivación V1, la derivación V6 también puede ser muy útil para diferenciar correctamente la taquicardia con forma de BRD. Cuando en V6 la relación R:S es < 1, es muy probable que se trate de una TV.4 Como se muestra en la figura 2B, una relación R:S < 1 en V6 se encuentra típicamente cuando hay una desviación del eje izquierdo en el plano frontal. Si el eje está dirigido inferiormente, la derivación V6 suele mostrar una relación R:S > 1 (fig. 2A). En la TV con BRIHH, la derivación V1 (y también la V2) (fig. 8) muestra: un QRS inicialmente positivo con una positividad que mide más de 0:03 segundos; un deslizamiento o muesca de la carrera descendente de la onda S; y un intervalo entre el inicio del QRS y el nadir de la onda S de 0,07 segundos o más.7 Cuando la derivación V6 muestra un patrón qR durante la taquicardia con BRIHH, la TV es muy probable. En la TSV con BRI, la derivación V1 muestra una positividad inicial nula o mínima, una carrera descendente muy rápida de la onda S y un intervalo corto entre el inicio del QRS y el nadir de la onda S (fig. 9).
Los hallazgos en las derivaciones V1 y V2 durante la taquicardia en forma de BRI apuntan a un origen ventricular (véase el texto).
TVT con BRI. En el panel A el BRIHH cambia durante la taquicardia a un QRS estrecho tras un latido prematuro ventricular. Como se describe en el texto, la derivación V1 durante el BRIHH muestra claramente signos que apuntan a un origen supraventricular de la taquicardia.
Intervalo de inicio del QRS al nadir de la onda S en las derivaciones precordiales
Brugada y colaboradores8 sugirieron que un intervalo RS > 100 ms en una o más derivaciones precordiales es altamente sugestivo de TV. Sin embargo, hay que tener cuidado, ya que dicha duración puede producirse en la TSV con conducción AV sobre una vía accesoria, en la TSV durante la administración de fármacos que ralentizan la conducción intraventricular (en particular, la flecainida) y en la TSV con BBB preexistente, especialmente el BRIHH.
Patrón concordante
Cuando todas las derivaciones precordiales muestran complejos QRS negativos o positivos, se denomina concordancia negativa o positiva. La concordancia negativa es diagnóstica de una TV originada en la zona apical del corazón (fig. 10). La concordancia positiva significa que en el plano horizontal la activación ventricular comienza en la parte posterior izquierda. Esto puede ocurrir en una TV originada en la pared posterior izquierda o en taquicardias que utilizan una vía AV accesoria posterior izquierda para la conducción AV (fig. 10).
Patrón de concordancia. El panel de la izquierda muestra una TV que surge en la zona apical del ventrículo izquierdo y que da lugar a una concordancia negativa de todas las derivaciones precordiales. En el panel derecho la activación ventricular se inicia en la zona posterior izquierda, dando lugar a una concordancia positiva de todas las derivaciones precordiales. Esto último puede encontrarse en la TV posterior izquierda, pero también en la TSV con conducción AV sobre una vía accesoria posterior izquierda.
QRS de taquicardia más estrecho que el QRS sinusal
Cuando durante la taquicardia el QRS es más estrecho que durante el ritmo sinusal debe diagnosticarse una TV. Como se muestra en la figura 11, durante el ritmo sinusal se presenta un QRS muy ancho debido a la activación secuencial primero del ventrículo derecho y luego del izquierdo. Durante la taquicardia el QRS es más estrecho. Esto sólo puede explicarse por un origen ventricular cercano al tabique intraventricular, lo que da lugar a una activación más simultánea del ventrículo derecho e izquierdo que durante el ritmo sinusal.
El QRS de la taquicardia es más pequeño que el QRS durante el ritmo sinusal. A la izquierda se presenta ritmo sinusal con un QRS muy ancho debido a un infarto de miocardio anterolateral y a un pronunciado retraso en la activación del ventrículo izquierdo. En la derecha, una TV que surge en el lado derecho del tabique interventricular da lugar a una activación más simultánea del ventrículo derecho e izquierdo que durante el ritmo sinusal y, por tanto, a un complejo QRS más pequeño.
Presencia de complejos QR
Coumel y colaboradores9 llamaron la atención sobre la importancia de un complejo QR (pero no de un QS) durante una taquicardia de QRS ancho, demostrando que su presencia indica una cicatriz en el miocardio causada generalmente por un infarto de miocardio. La figura 12 muestra un ejemplo de complejos QR durante la TV en pacientes con un infarto de miocardio anterior (panel A) y un infarto de miocardio inferior antiguo (panel B). Los complejos QR durante la TV están presentes en aproximadamente el 40% de las TV después de un infarto de miocardio.10
Complejos QRS durante la TV que indican una cicatriz miocárdica. Como se muestra en el trazado adjunto, durante el ritmo sinusal hay infarto de miocardio de la pared anterior en el panel izquierdo e infarto de miocardio de la pared inferior en el derecho.