Tratamiento de la disfunción orgásmica en la mujer | GLOWM

Resumen histórico

El tratamiento psicológico de la disfunción orgásmica femenina ha pasado de investigar la vida intrapsíquica de la mujer a mejorar su relación de pareja.

Los primeros teóricos explicaban la disfunción orgásmica femenina con la visión, entonces revolucionaria, de que el comportamiento sexual era saludable en la medida en que promovía los roles culturales y biológicos de hombres y mujeres. Así, la mujer que no quedaba satisfecha sexualmente con el coito genital, que no lograba un «orgasmo vaginal», era vista como la víctima de su negación neurótica de su lugar natural como receptora pasiva del pene masculino. Envidiaba los genitales de su marido. El tratamiento se centró en trabajar sus inhibiciones internas contra la feminidad.33

Aunque los teóricos del comportamiento descartaron el papel de la envidia del pene en la anorgasmia, también postularon un locus intrafemenino del problema: el orgasmo era un reflejo que se inhibía a través de un proceso de condicionamiento en respuesta a la ansiedad de la mujer por su pérdida de control durante el orgasmo. El objetivo del tratamiento era eliminar esta inhibición aprendiendo a no desviar la atención cuando se inicia el reflejo orgásmico.17

El enfoque de la terapia sexual de Masters y Johnson34 fue uno de los primeros en incorporar a ambos miembros de la pareja en el tratamiento. Sugirieron que la presión de rendimiento y la ansiedad que producían las dificultades orgásmicas podían surgir de los conflictos internos de la mujer o de las necesidades psicológicas de su pareja. Sea cual sea el origen de la ansiedad inicial, Masters y Johnson concluyeron que era probable que ambos miembros de la pareja perdieran la concentración en las sensaciones de la excitación sexual debido a su preocupación por alcanzar el objetivo del orgasmo. Propusieron que el objetivo del tratamiento era enseñar a la pareja a ser partícipes, en lugar de críticos, de su vida sexual.

Hay una variedad de enfoques en la terapia sexual actual para los trastornos orgásmicos. La terapia sexual psicodinámica se centra en las relaciones interpersonales de la pareja. Esto se consigue ayudando a cada miembro de la pareja a distinguir entre la relación que imagina y las realidades (y posibilidades) de la relación tal y como existe.34 El tratamiento conductual ha ido más allá de la inhibición individual para incluir la exploración de las cogniciones únicas que la mujer y su pareja tienen sobre su orgasmo: el peligro de perder el control sobre los sentimientos y el comportamiento junto con la autoculpabilización y el miedo a la victimización. El tratamiento cognitivo pretende aumentar las experiencias sexuales positivas y cambiar las creencias disfuncionales que subyacen a los fracasos del tratamiento. Hurlbert y Apt,31 por ejemplo, destacan que las parejas pueden estar tan atrincheradas en su resentimiento que cada una puede interpretar las insinuaciones sexuales del otro como motivadas de forma egoísta.

Los teóricos basados en sistemas dan menos importancia al síntoma de la dificultad orgásmica en sí que los clínicos cognitivo-conductuales o psicodinámicos. Los terapeutas sistémicos ven la anorgasmia simplemente como el signo más obvio de luchas más amplias sobre el poder, el control, los roles y la comunicación dentro de la relación de pareja. Por ejemplo, las dificultades orgásmicas femeninas pueden estar relacionadas no sólo con problemas de deseo y excitación femeninos, sino también con problemas eyaculatorios masculinos. De hecho, la teoría de los sistemas sugiere que todos los problemas sexuales se ven mejor como una cuestión de discordancia entre los miembros de la pareja, y no como si uno de ellos quisiera demasiado o diera demasiado poco. El tratamiento orientado a los sistemas toma nota de cómo las mujeres con dificultades orgásmicas a menudo no piden lo que quieren sexualmente, porque si lo hacen, pueden ofender el deseo de su pareja masculina de ser la autoridad sexual.29

Una mujer iraní que acudió a terapia sexual pidió ayuda para conseguir un orgasmo, pero insistió en que su tratamiento excluyera a su marido. Se crió en Irán hasta que se casó a los 16 años, y luego vivió en Estados Unidos durante los siguientes 20 años. Se sentía dividida entre los mensajes que cada cultura le daba sobre su vida sexual. Aunque su educación tradicional le había enseñado a reprimir sus impulsos sexuales, sus amigos occidentales habían despertado su interés por tener un orgasmo. No podía pedirle a su marido que la acompañara a la terapia sexual porque creía que se sentiría ofendido por su petición de más juegos preliminares (lo que implicaba que él no había logrado anticipar y satisfacer sus necesidades sexuales).

Varias sesiones se centraron en sus contribuciones personales a sus problemas orgásmicos. A continuación, se animó a la paciente a que invitara a su marido a una sesión para que le describiera sus experiencias y abriera la puerta a una discusión sobre su enfoque del sexo, que limitaba los abrazos románticos que la excitaban. Su cónyuge, como había predicho, expresó una considerable consternación por su insatisfacción; la paciente comenzó a retirarse de su posición en la sesión y llamó más tarde para anunciar que la familia regresaba a Irán para una visita prolongada, dando por terminado el tratamiento.

En retrospectiva, este caso es un ejemplo de los riesgos que conlleva subestimar las contribuciones sistémicas a los problemas sexuales; en concreto, la necesidad de respetar los roles sexuales culturales que estaban más arraigados y conectados a los roles maritales de lo que el terapeuta había previsto.

Evaluación

Se espera que los ginecólogos y obstetras que ejercen hoy en día estén informados y sean expertos en cuestiones sexuales. Una forma de expresar esta pericia es tomar una historia sexual de cualquier paciente que:

Es nueva en la consulta

Es sexualmente activa

Se presenta con preocupaciones sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Se presenta con una enfermedad crónica

Está experimentando un evento importante del ciclo vital (pubertad, embarazo, menopausia), En el entorno de la atención sanitaria, cuando el tiempo del médico es escaso, una enfermera bien formada, un asistente médico o un trabajador social pueden realizar la historia sexual. Una alternativa es modificar un cuestionario que cubra la historia clínica pertinente para incluir preguntas sobre anticoncepción, ETS, tipo de preservativos utilizados, orientación sexual y dificultades con la excitación, el orgasmo o el dolor durante el sexo. Sin embargo, el médico puede obtener mucha información valiosa formulando dos sencillas preguntas de forma relajada y sin rodeos: (1) «¿Es usted sexualmente activo y, en caso afirmativo, con quién y en qué circunstancias?» (2) «¿Qué preguntas, preocupaciones o dificultades tiene en este momento? «15

El tratamiento de las dificultades orgásmicas en las mujeres debe comenzar con una evaluación exhaustiva de los papeles relativos que desempeñan en cada caso las cuestiones psicológicas, físicas e interpersonales. En un entorno médico, debe realizarse una evaluación de las contribuciones físicas a la dificultad, prestando especial atención al dolor sexual no diagnosticado y al impacto del uso de medicamentos recetados o recreativos.

Sin embargo, la mayoría de los trastornos orgásmicos en las mujeres son predominantemente de naturaleza psicológica, y es esta variable la que necesita una evaluación más extensa. Los temas que deben cubrirse en una evaluación exhaustiva de la dificultad sexual incluyen una revisión de todo el funcionamiento sexual actual y un seguimiento centrado en el problema cuando éste se presenta.

Funcionamiento sexual actual

Esta información es necesaria para determinar si la disfunción orgásmica es de toda la vida, generalizada o situacional. Los clientes tienden a tener creencias tácitas sobre el origen y la causa de sus dificultades, y estas creencias no tienen por qué ser válidas para tener una poderosa influencia en el resultado del tratamiento. Por lo tanto, la capacidad del médico para obtener las teorías de la propia paciente (y de su pareja) sobre el problema definirá la relación como una en la que estas preocupaciones son válidas y bienvenidas. De hecho, los pacientes suelen tener una oleada inicial de esperanza en respuesta al interés y la aceptación por parte del interrogador de lo que puede ser un material vergonzoso. Las áreas de indagación en una historia sexual general deberían incluir lo siguiente:

1. Actividad sexual actual

Con la(s) pareja(s)

Orientación sexual

Número de parejas en el año anterior

Uso de anticonceptivos

Dolor sexual

ETS

Durante la masturbación

Satisfacción

Problemas o preguntas específicas

2. Adecuación de las respuestas sexuales

Deseo (¿hay mucho, poco o el nivel es muy diferente al de la pareja?)

Excitación (adecuación de la lubricación, excitación subjetiva)
Orgasmo (frecuencia, facilidad para conseguirlo)

3. Historia de abuso sexual actual y en el pasado

4. Condiciones médicas que pueden afectar al funcionamiento sexual

(embarazo, menopausia, cirugía, cáncer, artritis, medicamentos)

Recogida de información sobre la disfunción orgásmica

Cuando el paciente se presenta con una disfunción orgásmica o cuando la historia sexual revela una preocupación, el médico debe hacer un seguimiento con preguntas sobre la dificultad particular. El objetivo es obtener información específica de la paciente (y de su pareja si está disponible) sobre lo siguiente:35, 36, 37

Cómo define ella el problema orgásmico (para determinar que el médico y la paciente comparten una definición)

Cuándo comenzó el problema (para diferenciar entre anorgasmia primaria y secundaria e identificar cualquier trauma o enfermedad relacionada)

Si la disfunción se produce todo el tiempo o sólo durante determinadas actividades o con determinadas parejas (para distinguir entre disfunción primaria, secundaria y situacional)

Cómo ha cambiado el problema su vida, sus sentimientos y las relaciones (para evaluar la gravedad de la disfunción para la paciente y para su pareja)

Cómo ha intentado resolver el problema y cómo han funcionado sus soluciones (para que el médico no sugiera inadvertidamente un enfoque que ya ha

Si quiere tratamiento para el problema (para que se pueda planificar un enfoque)

Un problema que el médico puede encontrar al evaluar la disfunción orgásmica es la probabilidad de que sólo la mujer esté disponible para la entrevista. En un caso de dificultad orgásmica primaria, entrevistar a la pareja es menos crucial porque el tratamiento se centrará en enseñar a la mujer a llegar al orgasmo. Sin embargo, en el caso de la anorgasmia secundaria o situacional, es importante evaluar la satisfacción sexual de la pareja, así como el número de orgasmos alcanzados. También es importante determinar si la causa es la actitud, el comportamiento, la comunicación sobre las necesidades sexuales o problemas más amplios en la relación de pareja que se están expresando en la esfera sexual.

Algunos pacientes son capaces de proporcionar información sobre la perspectiva de la pareja sobre el problema, pero el éxito del tratamiento de la dificultad orgásmica secundaria suele ser el resultado de una mejor comunicación entre los miembros de la pareja. En estos casos, se puede sugerir una entrevista conjunta. La entrevista debe obtener las opiniones de ambos miembros de la pareja sobre las dificultades orgásmicas de la mujer, así como sus sentimientos sobre el problema. (¿Se siente él o ella avergonzado/a, desinteresado/a, ignorante, enfadado/a o ajeno/a? ¿Cree alguno de los dos que la facilidad orgásmica está relacionada con la moralidad? ¿Ven la dificultad orgásmica como un problema de ella, de él o de ellos?)

El médico que trata al paciente con disfunción orgásmica también necesita evaluar la salud psicológica del individuo y de la pareja. ¿Tiene la mujer una depresión no tratada que ha disminuido su excitación sexual? ¿Está tan preocupada por el recuerdo de una experiencia sexual traumática que es incapaz de experimentar la actividad sexual actual como algo placentero? ¿La distrae su preocupación por el trabajo, un familiar enfermo o un problema económico? ¿Le preocupa a uno de los miembros de la pareja que el otro tenga una aventura o que vaya a tenerla si no se resuelve el problema?

Después de la evaluación, se toma una decisión sobre el tratamiento adecuado. Dependiendo de la cronicidad del problema y de la angustia que haya causado, el obstetra o el ginecólogo puede optar por ofrecer un tratamiento en la consulta. En casos más complicados o cuando el médico no está seguro de los resultados de la evaluación, puede remitir a la paciente a otro especialista médico (para problemas físicos concomitantes o consulta sobre los medicamentos elegidos), a un psicoterapeuta (para problemas psiquiátricos o antecedentes traumáticos), a un terapeuta sexual (para dificultades sexuales de larga duración, dolor sexual o tratamiento a través del ciclo de respuesta sexual de deseo, excitación y orgasmo) o a un terapeuta de pareja (para problemas maritales o de comunicación).

Aunque los trastornos orgásmicos pueden tratarse de diversas maneras, ciertas pautas ayudarán al médico a realizar la derivación y a explicar su razonamiento al paciente. Cuando la terapia sexual está indicada para las mujeres solteras, tanto el tratamiento individual como el de grupo son eficaces. La terapia de grupo ofrece una poderosa fuente de apoyo y estímulo y reduce la sensación de aislamiento que estas mujeres suelen sentir.38, 39 Si la paciente forma parte de una relación estable o de un matrimonio, el resultado suele ser mejor cuando la pareja se trata conjuntamente. Si la evaluación revela problemas graves con la estabilidad psicológica de alguno de los miembros de la pareja, o si revela una relación abusiva, se debe realizar una terapia individual o marital antes de la terapia sexual de pareja.

Tratamiento de la disfunción orgásmica primaria

El tratamiento puede ser bastante sencillo para la anorgasmia primaria. La masturbación dirigida (MD) es el tratamiento de elección.40 La biblioterapia suele ser suficiente para ayudar a la mujer preorgásmica a alcanzar su primer clímax.28 El libro de Heiman y LoPiccolo41 Becoming Orgasmic y el de Barbach38For Yourself ofrecen a las mujeres una introducción privada y completa a la masturbación y al uso de vibradores. Si el médico ha establecido un entorno seguro y de confianza para discutir el problema, la instrucción en DM puede ser proporcionada dentro del entorno médico. Heiman 14 describe cuatro etapas de la DM: (1) Revisión de los antecedentes, el contexto y el significado de las experiencias sexuales anteriores; (2) Exploración de la relación emocional y física con el cuerpo a través de la exploración privada y no consentida de los genitales; (3) Descubrimiento de los patrones individuales de excitación a través de los pensamientos, el tacto y las imágenes; y (4) Aprendizaje de la inclusión de la pareja en el cambio de enfoque sexual. La familiaridad del médico con el enfoque de la DM le permitirá adaptar los ejercicios a las necesidades individuales del paciente.

El objetivo de la DM es introducir gradualmente a la mujer en la exploración placentera de su propio cuerpo. El médico puede iniciar este proceso realizando un examen pélvico educativo para ayudar a la paciente a identificar sus genitales y visualizar su anatomía. A continuación, puede proporcionar a la paciente un resumen del proceso de DM, que se le presentará en su lectura. Se le indicará que dedique dos o tres sesiones breves (en un entorno privado alejado de distracciones) a practicar diferentes tipos de tacto (ligero frente a duro, rápido frente a lento, etc.) en las partes no genitales de su cuerpo. Una vez que la paciente ha establecido una pauta de exploración relajada, empieza a realizar sesiones de exploración genital en las que se centra en atender a las sensaciones en sí mismas, más que en generar excitación; mantener esta postura exploratoria ayuda a la paciente a evitar juzgarse a sí misma o desanimarse cuando no siente una excitación inmediata. Por último, se sugiere el uso de un vibrador. Al finalizar el programa de DM, el 95% de las pacientes habrán tenido un orgasmo. Si el uso prolongado del vibrador no produce un orgasmo en una mujer preorgásmica motivada, se justifica una evaluación médica más exhaustiva.29 Se debe programar una cita de seguimiento en un plazo de 2 a 3 meses para determinar el progreso y mantener abiertas las vías de comunicación entre el médico y la paciente.

May era una académica soltera de 36 años cuya relación de una década con su novio terminó el año anterior cuando él la dejó por una mujer que, según él, era más receptiva sexualmente. A May nunca le había gustado el sexo y nunca había tenido un orgasmo. Entró en una terapia sexual individual y en un grupo concurrente para tratar estos problemas. May dijo que se excitaba sexualmente cuando fantaseaba sola, pero que perdía esta capacidad con una pareja. Durante estos momentos de «excitación» dice que se sentía «como si no estuviera en mi cuerpo».

El tratamiento se centró en primer lugar en ayudar a May a distinguir entre la sensación de fracaso que tenía sobre sus experiencias sexuales con su novio y el placer que pudo sentir en una experiencia cumbre que tuvo lugar en un motel «escondite para amantes», donde estaba libre de las inhibiciones que sentía en casa. May relató un sueño en el que seducía a un hombre casado para que se alejara de su poco atractiva y pasiva esposa, con la que sentía una gran empatía. May se sintió profundamente excitada e impulsada a seducir a este hombre, a pesar de que sabía que eso estaba mal. La discusión del grupo sobre el sueño llevó a May a revelar que su propio padre había sido un marido abiertamente infiel que no le había transmitido a May ninguna sensación de que fuera una joven atractiva o interesante. Su madre estaba indignada pero toleraba pasivamente el abandono de su marido. Como otros miembros del grupo revelaron historias similares, May conectó su propio sentimiento de peligro al ser plenamente sexual con la miseria de su madre por los asuntos.

Cuando el tratamiento pasó a la masturbación dirigida, May reveló su ingenuidad sobre su propio cuerpo y sexualidad, que intentó encubrir fingiendo ser más sofisticada de lo que realmente era. May había perdido deliberadamente su virginidad a finales de los veinte años porque estaba cansada de fingir ser sexualmente activa. No era la única del grupo que se sentía más arraigada a la imagen corporal y a la identidad de la infancia que a la de una mujer adulta; esto la llevaba a ser reacia a hacer tareas que implicaran mirar su cuerpo desnudo y a dormir desnuda. Admitió no haberse masturbado nunca y lo relacionó con la presión sexual persistente y coercitiva de su novio. May expresó su preocupación de que su progreso se viera ralentizado por la falta de una pareja; la expresión de envidia del grupo por el hecho de que pudiera centrarse en su propio placer en lugar de en las necesidades de una pareja fue una agradable sorpresa.

Después de varias semanas de vacilación y dudas, May alcanzó su primer orgasmo durante la masturbación con un vibrador. La experiencia alivió su sensación de ser físicamente defectuosa, un temor que nunca había compartido. También la llevó a revalorizar el rechazo de su novio, ya que May distinguió entre la versión glorificada del sexo orgásmico que él le había dado y el placer real que ella experimentaba. May describió una aceptación más rica de sí misma como mujer que podía elegir alcanzar el placer sexual y abandonó el grupo anunciando su intención de hacerlo.

Tratamiento de la dificultad orgásmica secundaria o situacional

La estrategia de tratamiento no es tan sencilla para los casos en los que el paciente era capaz de tener orgasmos con una pareja pero no tiene esta capacidad con la pareja actual (secundaria), o para los casos en los que el objetivo es el orgasmo coital (situacional). El enfoque del tratamiento debe basarse en el papel relativo de los factores físicos, psicológicos e interpersonales. Por ejemplo, cuando el problema de una pareja es la creencia de que los orgasmos coitales son los únicos orgasmos reales, el médico puede proporcionar educación sobre este tema y puede confrontar y desafiar esta creencia errónea, alentando a la pareja a ampliar su guión sexual para incluir opciones que pongan menos presión en ambos miembros de la pareja para lograrlo.

Cuando se necesita más orientación, el tratamiento para la anorgasmia situacional debe incluir el entrenamiento en DM para que la mujer aprenda cómo llevarla al clímax y qué posiciones, toques y movimientos son más útiles. A continuación, se puede enseñar a la mujer y a su pareja la maniobra del puente, en la que se lleva a la mujer al punto del orgasmo mediante la masturbación o la estimulación manual y oral de su amante. A continuación, la pareja pasa al coito con estimulación simultánea del clítoris hasta alcanzar el orgasmo. Es útil que la pareja amplíe su guión sexual para incluir más tiempo con técnicas altamente excitantes. Si una mujer tiene preferencia por una técnica masturbatoria específica, ésta debe incorporarse al guión sexual de la pareja.

Tanto las dificultades orgásmicas secundarias como las situacionales pueden tratarse con ejercicios de enfoque sensorial.19 34 Remitir a la paciente a uno de los muchos libros populares que describen la focalización sensorial puede ser útil, así como describir el proceso a la paciente y permitirle reaccionar a las recomendaciones.35

La focalización sensorial comparte con la DM el objetivo de enseñar a la pareja a dejar de ser «espectadora» y empezar a centrarse en la sensación real del intercambio sexual. Los ejercicios consisten en que cada miembro de la pareja se turne para ser acariciado por el otro. La pareja negocia quién inicia la primera sesión, y luego se turnan para ser responsables de la iniciación. Las sesiones iniciales se limitan a las caricias no genitales. Se le dice al paciente que se centre en sus propias sensaciones de forma no valorativa. Se indica a la pareja que no se concentre en las sensaciones hasta llegar a las relaciones sexuales genitales.

Las sesiones avanzan luego hacia las caricias genitales (con el coito aún prohibido). Se introduce la técnica del «hand-riding», en la que la mujer coloca su mano sobre la del hombre mientras éste la toca. De este modo, se transmite de forma no verbal cómo, dónde y durante cuánto tiempo quiere ser tocada. Cualquiera de los miembros de la pareja puede llegar al orgasmo durante esta fase, aunque se les advierte de que no deben hacer del orgasmo su objetivo.

La pareja pasa entonces a sesiones de tocamientos mutuos con variaciones como el contacto oral-genital y el uso de aceites o lociones para añadir variedad sensual. Muchas parejas progresan espontáneamente hacia el coito en este punto. Si no, se les enseña a practicar el coito sensual. El coito sensual probablemente se diferenciará considerablemente de las técnicas coitales que la pareja practicaba anteriormente, debido al énfasis que se pone en el contacto no genital, el paseo con las manos y la posición recomendada para la mujer-astrida. Se anima a la pareja a practicar la penetración superficial sin empuje vigoroso, combinada con la estimulación directa del clítoris, la fantasía y el juego con vibradores.

Eichel y sus colegas42 introdujeron un ajuste en la técnica coital diseñado para mejorar la capacidad del coito masculino-superior para producir el orgasmo femenino. Denominada Técnica de Alineación Coital (CAT), la posición combina la intimidad del contacto cara a cara con un reposicionamiento del varón (la llamada variación de «montar en alto») para que haya un mayor contacto del eje del pene con el clítoris y un movimiento de balanceo mutuo (en lugar de empuje). La Fig. 1 y la Fig. 2 ilustran la técnica CAT.

La promesa inicial de la TAC no se ha reproducido en cuanto a su capacidad para aumentar los orgasmos femeninos, pero algunas parejas afirman que les gusta su estilo coital más íntimo.43 Eichel y Nobile publicaron un libro popular sobre la técnica que puede recomendarse a los pacientes.44

Un ejemplo interesante de tratamiento integral para la anorgasmia situacional es el llamado entrenamiento de la consistencia orgásmica.37 El programa, originalmente diseñado para mujeres con bajo deseo sexual, también ha tenido éxito en mujeres que tienen orgasmos poco frecuentes. Incluye el enfoque sensorial de la DM y de la pareja, así como CAT y técnicas para aumentar el autocontrol masculino y el momento del orgasmo. Este último elemento responde a la creencia de Hurlbert de que las mujeres cuyas parejas masculinas retrasan el orgasmo hasta después de que ella alcance el clímax estarán más interesadas en mantener relaciones sexuales. La estrategia de «las damas van primero» aumenta teóricamente la comunicación, el afecto y la conciencia sexual.

Danielle, de 39 años, era una ejecutiva casada y sin hijos que estaba acostumbrada a alcanzar altos niveles de logros en su vida empresarial y social. Se había propuesto alcanzar el orgasmo coital, pero hasta la fecha no lo había conseguido. Ella y su marido iniciaron una terapia sexual, aunque su marido dijo que estaba satisfecho con el statu quo. El continuo esfuerzo de Danielle por alcanzar el orgasmo coital condujo a una reducción del deseo sexual. Cuando entró en la terapia de grupo, anunció: «Sería feliz si no tuviera que volver a tener relaciones sexuales nunca más».

Danielle abordó el tratamiento de grupo con la misma alta motivación y entusiasmo que demostró durante toda su vida. Asumió el papel de asistente del líder y tomó largas notas durante cada sesión. Después de varias semanas de participación intelectualizada, Danielle anunció que la semana anterior se había dado un largo y sensual baño y que se había frotado con loción. El sentimiento de culpa que experimentó al hacerlo la llevó a relacionar su sensación de vergüenza por sus sentimientos sexuales y su necesidad de controlar los encuentros sexuales con su experiencia de abuso sexual en la infancia (cuando les contó a sus padres que un vecino había abusado de ella, éstos la culparon airadamente). El apoyo empático del grupo pareció romper las barreras defensivas de Danielle, que empezó a hablar de su creciente conciencia y aceptación de su cuerpo en sesiones posteriores. El interés de su marido aumentó cuando Danielle le informó de que quería centrarse en su propio despertar sensual en lugar de en el coito. Esto condujo a la exploración de la sutil dinámica de poder de ser el distanciador sexual en lugar del perseguidor. En una sesión posterior, Danielle informó de que había tenido relaciones sexuales con su marido y que las había disfrutado enormemente. Al final de las sesiones de grupo, Danielle había alcanzado su orgasmo coital. A pesar de su satisfacción por este logro, tanto Danielle como su marido informaron de un repertorio sexual más amplio que había sido posible sólo después de que el orgasmo de Danielle dejara de ser el objetivo de cada encuentro sexual.

Aunque la naturaleza directa de estas técnicas puede hacer que este enfoque del tratamiento parezca sencillo, Kelly y sus colegas45 señalan que las parejas necesitan encontrar formas de comunicar las preferencias sexuales más íntimas de la mujer si quieren tener éxito en la consecución del orgasmo.37 La preferencia de una mujer por una actividad sexual concreta no se basa necesariamente en la evidencia empírica de que dicha actividad pueda producir un orgasmo. Por ejemplo, un cunnilingus prolongado cuando la mujer encuentra dicha actividad degradante está destinado a frustrar a la pareja y a provocar el fracaso del tratamiento. El médico debe ayudar a la pareja a responder a preguntas como: «¿Está la mujer interesada en tener un orgasmo? ¿Participa en el tipo de juego sexual que le resulta excitante? Si disfruta del juego sexual, ¿se prolonga lo suficiente para maximizar la excitación? ¿La excitación intensa o la sensación de un orgasmo inminente provoca miedo a perder el control?»

Cuando el problema orgásmico no responde a estas técnicas, aumenta la probabilidad de que esté relacionado con otros problemas en el individuo o en la relación. En estos casos, está indicada la derivación a un terapeuta de pareja o sexual. Estos tratamientos asumen un enfoque dual, en el que el terapeuta equilibra las técnicas de reducción de síntomas con el tratamiento de los problemas subyacentes de comunicación, resolución de conflictos, poder, confianza y control.

Gina, una profesional casada de 40 años, tenía una disfunción orgásmica secundaria. Capaz de sentirse excitada y orgásmica en su primer matrimonio, los enfoques sexuales de su segundo marido la dejaban sintiéndose «totalmente revuelta» e «incapaz de sentirse mujer». Los tratamientos de pareja y de grupo sólo tuvieron éxito en la medida en que expusieron la dificultad esencial. Gina describió a su marido como verbalmente abusivo y sexualmente manipulador. Él disfrutaba de una serie de actividades sexuales que ella consideraba pervertidas, como el bondage ligero y la dominación, así como el cunnilingus. Gina, por su parte, describió su apogeo sexual como momentos de fusión emocional y consideró el cunnilingus como algo degradante.

A medida que Gina se fue sintiendo cada vez más cómoda con sus propios sentimientos sexuales, se fue convenciendo de que la continua insistencia de su marido en que participara en actividades sexuales que no disfrutaba era una prueba de su necesidad de poder y control. Se convirtió en una masturbadora hábil y reservada que ocultaba a su pareja su sexualidad renacida. La insistencia del grupo en que confrontara a su marido con sus sentimientos hizo que Gina se diera cuenta de que la terapia de pareja era esencial. Reconoció que la batalla por el control de prácticamente todos los aspectos de su matrimonio estaba contaminando su relación sexual con su marido.