«La mayoría de las migrañas son mujeres en edad fértil, de las cuales entre el 70% y el 80% también experimentan MRM», dijo el Dr. Calhoun.2 «Las migrañas más incapacitantes que surgen con mayor frecuencia en las mujeres están mediadas por las hormonas.3
En un estudio de ambos sexos de todas las edades, el desencadenante más común después del estrés (79%) fueron las hormonas (65%) para las migrañas agudas.3 La frecuencia de las migrañas es fácil de prever, ya que sigue un patrón predecible: aumenta drásticamente con el descenso premenstrual de los estrógenos,4 dijo el Dr. Calhoun. «Sabemos que estas migrañas graves se producen en una ventana de 5 días, que comienza 2 días antes del inicio de la menstruación,5,6 y son difíciles de tratar convencionalmente», dijo el Dr. Calhoun. Y sin embargo, los MRM son muy fáciles de eliminar con preventivos hormonales, añadió.7-9
La controversia sobre el uso de los anticonceptivos hormonales combinados surgió en la década de 1970, cuando los AO contenían dosis de estrógeno mucho más altas que los productos actuales. En un estudio, los investigadores demostraron que los anticonceptivos hormonales combinados (50-150 ug de estrógeno sintético) aumentaban el riesgo de sufrir un ictus.10
Estos productos se han extinguido, con la única excepción de la píldora de etinilestradiol (EE) de 50 ug, que -aunque se ha eliminado en muchos países- sigue estando disponible en los Estados Unidos. En las décadas siguientes, los estudios demostraron que las nuevas fórmulas de dosis moderadas que contenían entre 30 ug y 35 ug de EE no conferían un aumento del riesgo de ictus. Esto se confirmó en un ensayo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que informó de un riesgo relativo (RR) de 5,3 para el accidente cerebrovascular isquémico en dosis de ≥50 ug en comparación con ningún aumento del riesgo en dosis entre 30 ug y 35 ug.10,11 Hoy en día, las formulaciones más comúnmente escritas contienen sólo 20 ug de EE, e incluso hay opciones de 10 ug y 15 ug de EE.9,10 «Mientras que en la década de 1970 el RR de ictus se producía con dosis de AO de 50 ug de EE o superiores, ahora sólo el 0,85% de las prescripciones se hacen incluso a este nivel», dijo el Dr. Calhoun, «e incluso éstas deberían eliminarse por completo».»
Migraña con aura
«Aunque en esta sesión me presenté en contra de los AO para las migrañas, lo hice sólo con respecto a las migrañas con aura», dijo Gretchen E. Tietjen, MD, profesora y jefa de neurología, y directora del Programa de Tratamiento e Investigación de Cefaleas del Centro Médico de la Universidad de Toledo, en Toledo, Ohio.
«La mayoría de las mujeres con MRM no experimentan aura, por lo que el riesgo de tomar estrógenos es diferente: el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular es muy bajo para estas mujeres», dijo a Practical Pain Management.
La Dra. Calhoun presentó datos que mostraban una disminución significativa de la frecuencia del aura a la vez que prevenían la MRM en una serie de pacientes con aura frecuente.12 Esto se consiguió reduciendo la exposición a los estrógenos nativos de la paciente cada mes mediante la inhibición de la ovulación con un anillo anticonceptivo de muy baja dosis (15 µg de EE).
«La frecuencia media del aura de las pacientes disminuyó de 3,2 veces al mes a 0,2 a lo largo de los 8 meses de observación, y ninguna paciente informó de un aumento de la frecuencia del aura», dijo el Dr. Calhoun.12
«Dicha estrategia sólo funcionará cuando se impida la ovulación con un AO combinado que proporcione concentraciones de estrógeno inferiores a las experimentadas con los ciclos menstruales naturales», dijo el Dr. Calhoun a Practical Pain Management. «Para ello, utilizo casi exclusivamente productos de 10 ug a 15 µg de EE».
«Los resultados de un estudio de prevención de la migraña menstrual en 351 pacientes mostraron que aproximadamente el 75% de las mujeres tuvieron una resolución completa de su MRM con estrategias hormonales específicas para prevenir o minimizar la caída cíclica de estrógenos que la produce», dijo el Dr. Calhoun.13
«Del 25% restante de pacientes, el 33% nunca tomó el preventivo hormonal prescrito o lo interrumpió antes de terminar el primer paquete de píldoras.13 La eliminación del MRM se asoció con la reversión de la migraña episódica (59% frente al 18%, P < 0,001), la resolución del uso excesivo de medicamentos (54% frente al 20%, P < 0.001), y disminución del consumo per cápita de triptanes, opioides, todos los agentes agudos y medicamentos preventivos de la migraña, dijo.
«Es fácil prevenir las MRM incapacitantes sin aura con píldoras activas continuas que inhiben la ovulación», dijo la Dra. Calhoun dijo, «o alternativamente proporcionar ‘cojines’ que limitan la caída de estrógeno a un equivalente de 10 ug EE o menos durante cualquier sangrado de abstinencia programado,7-9 y, sin embargo, las mujeres se han quedado atrapadas en el limbo de la prescripción sin poder obtener este tratamiento preventivo beneficioso.»
El riesgo de confusión que supone el tabaquismo también se ha convertido en un obstáculo, ya que a las mujeres de EE.UU. que fuman no se les suelen recetar AO, y en el caso de las que sufren migrañas, «la elección de fumar o dejar de fumar para prevenir el MRM suele ser una decisión por la que debemos abogar», dijo el Dr. Tiejten.
«Es nuestro trabajo hacerlo», dijo el Dr. Calhoun, pero la prescripción de hormonas anticonceptivas ha sido el dominio tradicional de los ginecólogos a pesar de que la ginecología es principalmente una especialidad quirúrgica.
«Estos profesionales no suelen estar lo suficientemente familiarizados con el manejo de las migrañas como para sentirse cómodos recetando un régimen hormonal para tratarlas; por lo tanto, nos corresponde a nosotros atender a nuestras pacientes, y no pasarlas a los ginecólogos con la esperanza de que reciban un tratamiento para sus migrañas», dijo.
¿Cuándo son apropiados los AO y para qué paciente?
«Aunque no hay suficiente investigación de alta calidad para respaldar el argumento, entendemos que una pequeña dosis de AO tiene poco riesgo para las mujeres con MRM sin aura», dijo el Dr. Tietjen.
«A partir de 20 ug de EE, existe un mayor riesgo de trombosis venosa y arterial. El aura de la migraña también aumenta el riesgo de estos eventos trombóticos, especialmente en las mujeres jóvenes», dijo. En Europa, por ejemplo, los AO no se prescriben a nadie a quien se le diagnostica migraña con aura debido al riesgo adictivo para estas mujeres de sufrir un ictus isquémico, un infarto de miocardio, una trombosis venosa y una hipercoagulabilidad.»
Los profesionales deben conocer las directrices publicadas por el Colegio Americano de Ginecología, la OMS y el Consorcio Internacional de Cefaleas,14 y a las pacientes que tienen migrañas con aura no se les debe recetar un AO, salvo caso por caso, dijo el Dr. Tietjen.
«Hay un subgrupo de mujeres con una afección hipercoagulable subyacente que puede precipitar el aura, y que tienen un mayor riesgo de trombosis; son estas mujeres las que tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus y no deben recibir AO», dijo el Dr. Tietjen.
«Identificar a los pacientes que tienen hipercoagulabilidad como causa de la migraña sintomática con aura es un objetivo, ya que se les vuelve a evaluar para buscar una alternativa a un AO, y pueden beneficiarse de tomar una aspirina diaria o en días alternos, dijo el Dr. Tietjen a Practical Pain Management.
Cuando observamos los biomarcadores sanguíneos en una población de mujeres con aura y migrañas, tenían un mayor riesgo de coagulación, dijo el Dr. Tietjen.15 «Por lo tanto, a las pacientes que toman un AO y presentan migraña con aura se les debe aconsejar que suspendan su AO actual. La reevaluación de un tipo o dosis diferente de AO puede ser una opción razonable basada en las circunstancias individuales», dijo.
«La ‘minipíldora’ de sólo progestina puede ser una alternativa que puede beneficiar el dolor de cabeza y prevenir la concepción, sin aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres con migraña con aura», sugirió la Dra. Tietjan.
Dado que los neurólogos no tienen la costumbre de recetar AO y los ginecólogos/obstetras no piensan en la composición/dosificación del AO por su impacto en la migraña, en la actualidad, lo más probable es que el neurólogo remita a la paciente de nuevo al ginecólogo para que la reevalúe, dijo el Dr. Tietjen.
«Hay una necesidad imperiosa de que el neurólogo y el ginecólogo/obstetra trabajen juntos, pero el neurólogo debe tomar la iniciativa. Una colaboración es un buen paso siguiente», dijo el Dr. Sheikh.
A largo plazo, la mejor solución para las mujeres con MRM puede ser una nueva especialidad en ginecología no quirúrgica o neuroginecología para que las afecciones basadas en las hormonas, como la epilepsia catamenial, los MRM y los trastornos hormonales del estado de ánimo, entre otros muchos, puedan investigarse más activamente y tratarse más estrechamente, dijo el Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Anticoncepción hormonal: opciones y actualizaciones a lo largo de los años. Presentado en: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; 9-11 de junio de 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. Los desencadenantes o precipitantes de la crisis de migraña aguda. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Diagnóstico de la migraña: elementos de detección, instrumentos y escalas. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalencia de la migraña en cada día del ciclo menstrual natural. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. El ajuste de las concentraciones de estradiol disminuye la frecuencia y la gravedad del dolor de cabeza en las mujeres migrañosas. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Migraña menstrual: enfoques terapéuticos. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. A novel specific prophylaxis for menstrual-associated migraine. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Grupo de colaboración para el estudio del ictus en mujeres jóvenes. Oral Contraceptives and Stroke in young women: associated risk factors. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6th ed. Ámsterdam, Países Bajos: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. El impacto de la anticoncepción de anillo vaginal de ciclo extendido en el aura de la migraña: una serie de casos retrospectivos. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. La eliminación de la migraña relacionada con la menstruación tiene un impacto beneficioso en la cronificación y el uso excesivo de medicamentos. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migraña y biomarcadores de activación endotelial en mujeres jóvenes. Stroke. 2009;40:2977-2982