Anemia ferropénica: Investigación sobre el enriquecimiento con hierro para soluciones eficientes y viables

Alexandria Kristensen-Cabrera fue la autora principal y organizó el estudio de caso a través de entrevistas con el Dr. Juan Pablo Peña-Rosas, quien aportó adiciones sustanciales al estudio de caso. El Dr. Luis Gabriel Cuervo, como mentor, proporcionó orientación e inspiración y revisó y aprobó la versión final. Rubén Grajeda, Michele Gilbert y Louisa Stuwe revisaron y editaron los borradores finales. Louisa Stuwe tradujo el documento al español, que fue revisado por María Medina. Christopher Khanoyan ayudó con el formato. Las fotos que ilustran el estudio de caso provienen de la exposición «Research on the Move» de la fotógrafa Jane Isabelle Dempster, y forman parte del Proyecto Arte para la Investigación de la OPS (www.paho.org/artforresearch) ©OPS/OMS

¿Cuál es el problema?

Se estima que aproximadamente la mitad de la anemia en las poblaciones se debe a la deficiencia de hierro. Aunque la deficiencia de hierro es la causa más común, otras deficiencias de vitaminas y minerales, la inflamación crónica, las infecciones parasitarias y los trastornos hereditarios pueden causar anemia. Tanto la anemia como la carencia de hierro tienen graves costes económicos y sanitarios.

La anemia por carencia de hierro compromete la capacidad de aprendizaje de un niño, compromete aún más sus perspectivas de futuro y, en términos globales, dificulta el desarrollo de la población.

Las estimaciones más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que la anemia afecta a unos 800 millones de niños y mujeres. De hecho, 528,7 millones de mujeres y 273,2 millones de niños menores de 5 años estaban anémicos en 2011, y cerca de la mitad de ellos tenían también carencia de hierro . La desnutrición y la malnutrición de micronutrientes tienen graves consecuencias económicas, con un coste estimado de entre 1,4 y 2,1 billones de dólares, es decir, entre el 2% y el 3% del producto interior bruto (PIB) mundial al año. La inversión en la prevención y el tratamiento de la malnutrición por carencia de micronutrientes se traduce en una mejora de la salud, una reducción de la mortalidad infantil y materna y una mejora de los ingresos, con una «relación beneficio-coste» de casi 13 a 1 . La distribución estimada de la prevalencia de la anemia en lactantes/niños y mujeres embarazadas se muestra en la figura 1.

La carencia de hierro es la deficiencia de micronutrientes más extendida en el mundo, que a menudo da lugar a una carencia crónica de hierro o a una anemia ferropénica (definida por la OMS como niveles de hemoglobina ? 11g/dl). Los valores de corte varían según la edad, el sexo, la altitud, el tabaquismo y el estado de embarazo1. Para reponer las reservas de hierro, los hombres necesitan 0,9 mg, las mujeres en edad fértil 1,3 mg y las embarazadas 3,0 mg al día de hierro. También se requiere una ingesta elevada de hierro para el crecimiento. Otra estimación de la Universidad de Toronto reveló que la pérdida total (cognitiva y física) debida a la carencia de hierro es de alrededor del 4,05% del PIB al año, mientras que las pérdidas físicas por sí solas son de alrededor del 0,57% del PIB (calculadas sobre la base de 10 países en desarrollo).

La anemia tiene graves consecuencias para la salud de las mujeres embarazadas, los bebés y los niños. La anemia en el embarazo tiene numerosos efectos sobre la salud del bebé, incluyendo un mayor riesgo de retraso en el crecimiento, ceguera, enfermedades graves, disminución del rendimiento cognitivo y defectos en la columna vertebral y el cerebro. La anemia en el embarazo también aumenta el riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal y bajo peso al nacer, con lo que aumenta el riesgo de mortalidad infantil, así como las complicaciones en el parto que provocan hemorragias, lo que corresponde a un mayor riesgo de depresión y mortalidad materna. La anemia ferropénica contribuye a unas 115.000 muertes maternas al año en todo el mundo. Además, los bebés y los niños pequeños con anemia ferropénica son más propensos a tener déficits de atención, menor coordinación motora y dificultades de lenguaje. En el caso de los niños en edad escolar, este tipo de anemia también disminuye la participación en la escuela. Existen pruebas sólidas que demuestran que el tratamiento con hierro para los niños en edad escolar puede mejorar las puntuaciones de las pruebas de capacidad cognitiva y el rendimiento escolar5.

Investigación en la práctica

Es fundamental diagnosticar la causa de la carencia de hierro para poder aplicar un tratamiento adecuado. La carencia de hierro puede ser el resultado de necesidades insatisfechas (embarazo, crecimiento, dieta inadecuada), y/o de un aumento de las pérdidas (inflamación crónica, infecciones parasitarias).

Una opción para añadir hierro a la dieta es el enriquecimiento con hierro (la adición de micronutrientes a los alimentos) de alimentos básicos como la harina de trigo, la harina de maíz y el arroz con hierro y otras vitaminas y minerales.Algunos condimentos, como la sal, las salsas de pescado y las salsas de soja también pueden enriquecerse con hierro. Los estudios han demostrado que el enriquecimiento con hierro se corresponde con la reducción de la prevalencia de la anemia ,. Por ejemplo, la Iniciativa de Fortificación de Alimentos encontró pruebas que sugieren, pero no concluyen definitivamente, que la prevalencia de la anemia ha disminuido significativamente en los países que utilizan la fortificación de la harina con micronutrientes, mientras que no ha cambiado en los países que no lo hacen. Otro estudio analizó los efectos del enriquecimiento con hierro de la harina de trigo y de maíz y descubrió que el enriquecimiento tenía un «efecto protector» contra la anemia gestacional . El enriquecimiento de la harina de maíz y de la harina de trigo puede mejorar el estado nutricional si se impone a nivel nacional en los países en los que estos alimentos básicos se consumen con frecuencia. Se ha comprobado la alta aceptabilidad sensorial de varios fortificantes de hierro. Se están realizando dos revisiones de COCHRANE sobre los efectos del enriquecimiento de la harina de maíz, la harina de trigo y el arroz con hierro y otras vitaminas y minerales para la anemia,,. Existe una revisión sobre la biodisponibilidad de diferentes compuestos de hierro utilizados en la fortificación de alimentos.

Otra opción para prevenir y tratar la anemia es la suplementación con hierro. Se trata de una técnica eficaz, incluso como método preventivo para reducir la probabilidad de anemia materna en las mujeres embarazadas. Una intervención en la zona rural de Vietnam midió los efectos de los suplementos de hierro y de la leche enriquecida con hierro en el estado de la hemoglobina de las mujeres embarazadas. El estudio descubrió que «las concentraciones de hemoglobina en ambos grupos de tratamiento no eran significativamente diferentes», pero los niveles de hemoglobina eran más bajos en los grupos de comparación con suplementos de hierro.

El enriquecimiento con hierro es una opción rentable: el coste del enriquecimiento con hierro de la harina de trigo suele ser inferior al 1% del coste al por mayor o menos de 1 dólar por tonelada métrica. Por lo tanto, es increíblemente eficiente: 4,40 dólares/año de vida ajustado por discapacidad (AVAD) para el enriquecimiento con hierro de la harina frente a 12,80 dólares/año de vida ajustado por discapacidad para la administración de suplementos de hierro y 29 dólares/año de vida ajustado por discapacidad para el enriquecimiento con vitamina A.

El consumo o la sobrecarga excesiva de hierro puede ser perjudicial, pudiendo provocar una sobrecarga de hierro y trastornos sanguíneos . Sin embargo, la sobrecarga de hierro debida a la ingestión prolongada de suplementos de hierro o a la fortificación de la harina es muy rara,,. Los posibles efectos secundarios del hierro incluyen diarrea, estreñimiento y náuseas con dosis más altas.

¿Qué sigue?

Para desplegar estrategias eficientes y viables para el enriquecimiento con hierro como solución a la anemia ferropénica, es importante que cada país aborde las recomendaciones de los expertos en nutrición con hierro y de la OMS de forma sistemática, incluyendo la legislación y la investigación, que aborde la biodisponibilidad y el suministro del enriquecimiento con hierro, que eduque a la población sobre la carencia de hierro, y que analice a los individuos utilizando vías clínicas para la concentración de ferritina en suero o plasma como índice de carencia y sobrecarga de hierro, como se indica en las figuras 3 y 4.

Hay tres tipos principales de fortificación reconocidos por la OMS: comercial, universal y dirigida a poblaciones de alto riesgo . La fortificación universal del hierro, cuando no hay opciones no fortificadas disponibles, pone potencialmente a las personas con hemocromatosis (causada por un aumento de la ingesta de hierro) en un mayor riesgo de sobrecarga de hierro. Por lo tanto, a menudo se favorecen los enfoques dirigidos o impulsados por el mercado22. Entre los grupos de mayor riesgo se encuentran las mujeres embarazadas, los lactantes y los niños en edad escolar.

Aunque existen pruebas sustanciales de la eficacia del enriquecimiento con hierro y de los suplementos para reducir la anemia ferropénica, los beneficios se ven obstaculizados por el escaso uso de los servicios sanitarios preventivos en los países en desarrollo, la falta de infraestructuras y de impulso político nacional para el enriquecimiento a mayor escala de los alimentos locales populares, y la promulgación incompleta de tratamientos preventivos. Es fundamental abordar estos obstáculos, utilizando la investigación, para prevenir eficazmente la anemia por deficiencia de hierro.

Figura 3. Vía clínica para la deficiencia de hierro

Figura 4. Vía clínica de la sobrecarga de hierro

Según una revisión sobre el enriquecimiento con hierro de la harina de trigo, «es probable que la mayoría de los programas actuales de enriquecimiento con hierro sean ineficaces. La legislación debe actualizarse en muchos países para que la harina se enriquezca con niveles adecuados de los compuestos de hierro recomendados» . Por lo tanto, los países en los que la harina es un ingrediente de los alimentos básicos, deben adherirse a las recomendaciones de la OMS sobre los niveles de enriquecimiento de hierro en la harina de trigo y de maíz. Es importante que los países fortifiquen los alimentos básicos en sus respectivos países.

La investigación de calidad y dirigida es un componente crítico para abordar la anemia por deficiencia de hierro. «A pesar de la alta incidencia y la carga de enfermedad asociada a esta condición, hay una escasez de ensayos de buena calidad que evalúen los efectos clínicos maternos y neonatales de la administración de hierro en mujeres con anemia… la información variable o inadecuada de los datos de los ensayos que pueden informar sobre las decisiones de equidad sanitaria podría contribuir al desperdicio en la investigación y podría no servir a las necesidades de las personas que están experimentando las desigualdades de salud». Por lo tanto, es crucial desplegar estrategias de investigación con métricas sólidas que permitan resultados válidos y comparables entre países y que aborden la equidad sanitaria (ausencia de diferencias evitables e injustas en la salud). De acuerdo con la Política de Investigación para la Salud de la OPS (CD49.R10), todas las actividades para mejorar la salud deben basarse en la evidencia y, por lo tanto, fortalecer más eficazmente la salud pública y mejorar los resultados de la atención médica.

Dos estudios apoyados por la OMS/OPS realizados en 2015 están allanando el camino:

• Consideraciones sobre la elaboración y el despliegue de las Directrices Nutricionales de la OMS, y
• Protocolo para el desarrollo de la directriz CONSORT-equidad para mejorar la notificación de la equidad sanitaria en los ensayos aleatorios (véase la figura 5) .

Figura 5. CONSORT-equidad: fases del estudio

Una forma eficaz de abordar la falta de suministro y biodisponibilidad de hierro en las dietas es el enriquecimiento con hierro . El enriquecimiento con hierro puede ayudar a reducir la anemia ferropénica, lo que puede tener efectos positivos en el desarrollo de las poblaciones, como la mejora del rendimiento cognitivo y académico, así como la disminución de los defectos de nacimiento y de las tasas de mortalidad materna e infantil. La mejora del rendimiento cognitivo y académico, así como el menor número de días de escuela perdidos, puede traducirse en una mano de obra mejor formada, lo que se traduce en ganancias económicas. La disminución de los efectos negativos sobre la salud conduce a una reducción de los costes de la atención sanitaria. En resumen, existe un potencial de conquista eficiente y viable de la deficiencia de hierro y la falta de suministro de hierro que puede resultar en la mejora de la salud y el desarrollo.