El paciente es un niño de 4 años que ha estado tosiendo persistentemente durante los últimos 2 meses. La madre informa que, más o menos cuando comenzó la tos, el niño tuvo un «resfriado» con congestión nasal y fiebre. Estos síntomas se resolvieron, pero la tos continuó. La madre intentó utilizar medicamentos de venta libre, incluyendo supresores de la tos, pero la tos no ha disminuido. Se produce durante el día y la noche. Altera el sueño del niño, y los profesores de su guardería están preocupados de que pueda infectar a otros niños.
Este escenario es demasiado familiar para los médicos de atención primaria que se enfrentan a un niño con tos crónica -y a sus cansados y frustrados padres. Un niño con tos persistente es una fuente de preocupación y de posibles trastornos para los padres, otros miembros de la familia y los compañeros de juego y de clase. Los padres quieren saber por qué su hijo tose y desean que la tos cese.
¿Cómo abordará al niño con tos crónica? ¿Cómo se puede extraer de forma eficiente la historia en busca de pistas diagnósticas clave? ¿Qué pruebas diagnósticas son las más adecuadas? Las respuestas a estas preguntas son el objetivo de esta revisión. Presentamos un algoritmo que ofrece un enfoque práctico para la evaluación diagnóstica.
¿Qué es la tos crónica?
Una tos que persiste durante al menos 3 semanas (y generalmente 6 semanas o más) se considera crónica.1 Todos los días en nuestra clínica pediátrica, vemos niños con tos que persiste después de una infección viral del tracto respiratorio superior (URI). El reto consiste en determinar si la tos persistente es sólo un síntoma de resolución de la IRA o si es una manifestación de una enfermedad grave que requiere un tratamiento más agresivo. En los niños que no presentan una IRU previa o una infección evidente del tracto respiratorio inferior, deben considerarse otras causas. Las principales posibilidades de diagnóstico son el asma, la sinusitis y el reflujo gastroesofágico, que son las causas más frecuentes de la tos persistente. La rinitis alérgica suele ir de la mano del asma y la sinusitis y contribuye a las exacerbaciones de ambas afecciones.
¿CUÁL ES LA CAUSA?
Muchos estudios detallan las causas de la tos crónica en la infancia.2-6 Las infecciones pulmonares bacterianas suelen producir síntomas respiratorios agudos que apuntan fácilmente al diagnóstico. Sin embargo, algunos agentes infecciosos pueden invadir el sistema pulmonar y producir síntomas insidiosos o prolongados: estos agentes incluyen el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis y Mycobacterium tuberculosis.
Las causas habituales. Holinger y Sanders4 determinaron que las causas más comunes de tos crónica entre los pacientes de su clínica de otorrinolaringología de entre 2 meses y 15 años de edad eran (en orden descendente de aparición):
- Asma variante de la tos.
- Sinusitis.
- Reflujo gastroesofágico.
El reflujo gastroesofágico y las anomalías vasculares fueron las causas más comunes de tos crónica en niños de 18 meses o menos.4 El asma ocupó un cercano tercer lugar, seguido de la traqueomalacia, la sinusitis y la estenosis subglótica. Otros diagnósticos fueron infección «vírica», quiste broncogénico, fibrosis quística y aspiración de cuerpo extraño. La sinusitis fue la causa más común de tos crónica entre los niños de 18 meses a 6 años, seguida del asma, la estenosis subglótica y el reflujo gastroesofágico. Las causas más comunes de tos crónica entre los niños de 6 a 16 años fueron (en orden descendente) el asma, la tos psicógena, la sinusitis, el reflujo gastroesofágico y la estenosis subglótica. Curiosamente, aunque el asma fue la causa más común de tos en este grupo de edad, también fue el diagnóstico más erróneo realizado por el clínico remitente; este hallazgo sirve como recordatorio de que hay que tener en cuenta otras causas.
Palombini y sus colegas5 describieron la patogénesis multicausal de la tos crónica en sus pacientes adolescentes y adultos y destacaron la frecuente asociación de asma, goteo postnasal y reflujo gastroesofágico. Estas tres afecciones, solas o combinadas, representaron el 93,6% de las causas de la tos crónica.
Causas poco frecuentes. Un estudio realizado en la India descubrió que las causas más comunes de tos crónica en niños de entre 1 y 12 años eran (en orden descendente de frecuencia) el asma, la tuberculosis, la sinusitis, la tos ferina, el reflujo gastroesofágico y las infecciones distintas de la tuberculosis.6 Este estudio saca a la luz el papel que desempeñan algunos agentes infecciosos en la causa de la tos crónica y subraya la importancia de una historia detallada del lugar donde vive o ha viajado el niño. La tos ferina puede causar tos persistente en un adulto susceptible que sirva de fuente de infección para el niño.
La tuberculosis merece una mención especial debido a su impacto en todo el mundo. Los niños que están en contacto con un adulto de alto riesgo son vulnerables a la infección por tuberculosis. Los adultos de alto riesgo son los nacidos en países en los que la tuberculosis es endémica; los residentes de centros penitenciarios, albergues o residencias de ancianos; los consumidores de drogas ilícitas; las personas infectadas por el VIH; los trabajadores sanitarios y las personas sin hogar.7
Causas diversas. Los niños expuestos al humo de primera o segunda mano, a la contaminación ambiental del aire o a los alérgenos también pueden presentar tos crónica.8 Los defectos anatómicos congénitos, la fibrosis quística y el síndrome de los cilios inmóviles pueden causar tos crónica; por lo general, otros síntomas de estos trastornos son evidentes, como el retraso en el desarrollo, las anomalías gastrointestinales y las infecciones recurrentes.
La importancia de la historia clínica y el examen físico. La historia clínica ofrece pistas sobre la causa de la tos crónica. Por ejemplo, la exacerbación de la tos con el ejercicio o las comidas sugiere asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico, mientras que los implacables síntomas de infecciones urinarias sugieren sinusitis. Deben detallarse los antecedentes personales y familiares de alergias, asma, infecciones recurrentes, retraso en el desarrollo y exposición al humo. Los antecedentes de viajes a países extranjeros o el contacto con un adulto con tos crónica ofrecen pistas sobre la posibilidad de tuberculosis o tos ferina.
Está indicada una exploración minuciosa -especialmente de las vías respiratorias y gastrointestinales y del sistema cardiovascular- y deben buscarse signos de enfermedad pulmonar (p. ej., taquipnea, sibilancias o palos en las uñas). Los factores positivos en la anamnesis y la exploración física sugieren la vía diagnóstica adecuada.
ESTUDIOS DE IMÁGENES
El Algoritmo esboza nuestro enfoque del niño con tos crónica. La secuencia de pruebas es flexible y depende de la disponibilidad y la viabilidad de la obtención de pruebas específicas para pacientes concretos.
Perfiles de tórax. Se recomienda obtener una radiografía de tórax en todos los niños con tos crónica. El objetivo es detectar cualquier indicio de una anomalía pulmonar, cardíaca o torácica que pueda motivar una investigación adicional, como una broncoscopia o una TAC o RMN del tórax. A menudo, la placa de tórax es normal, pero puede revelar una posible neumonía, hiperinflación, atelectasia (como en un paciente que sufre asma o aspiración de un cuerpo extraño) u otras anomalías cardíacas y pulmonares (figura). Hay que tener en cuenta que no todos los cuerpos extraños se visualizan en las radiografías simples de tórax.
Radiografías de senos paranasales y TC. La infección de los senos paranasales debe considerarse en todos los niños con tos crónica. Sin embargo, la decisión de solicitar una radiografía de los senos paranasales o una TC de los senos paranasales para confirmar este diagnóstico es controvertida. La Academia Americana de Pediatría (AAP) no recomienda la realización de imágenes de los senos paranasales en niños de 6 años o menos como ayuda para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda. La AAP recomienda la tomografía computarizada para los pacientes que son posibles candidatos a la cirugía.9
Las radiografías de los senos paranasales de alta calidad pueden ser casi imposibles de obtener en un niño pequeño, y la interpretación puede ser bastante difícil y subjetiva. No hemos encontrado que las radiografías de los senos paranasales sean útiles en los niños muy pequeños con tos crónica, aunque estas radiografías nos han ayudado ocasionalmente a diagnosticar la enfermedad de los senos paranasales en niños mayores.
Aunque los estudios se refieren a la TC como el «estándar de oro»,10 no siempre es práctico obtener dicha exploración inmediatamente, y un niño puede necesitar ser sedado para el procedimiento. No obstante, una TC puede proporcionar información valiosa y debería considerarse en el caso de un niño que tose de forma persistente. En la institución del autor principal, se puede obtener una placa de rayos X de los senos paranasales y revisarla en unas pocas horas; sin embargo, una tomografía computarizada de los senos paranasales debe programarse para más adelante, especialmente si se requiere sedación para el procedimiento.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de la función pulmonar. En los niños que son capaces de cooperar, la espirometría ayuda al diagnóstico del asma. Es posible obtener resultados consistentes de las pruebas de función pulmonar en niños de 5 años o menos, pero esto no siempre es factible.11 En estos niños pequeños, el diagnóstico de asma se basa en una historia de tos recurrente y sibilancias que responden a los broncodilatadores, como el albuterol.
Ingestión de bario. Esta prueba puede proporcionar información adicional sobre la anatomía del niño; los resultados anormales pueden incitar a una evaluación adicional con TAC o RMN del tórax.
Considere la posibilidad de solicitar un trago de bario especialmente para el niño que tiene una tos crónica durante los primeros años de vida. Esta prueba puede sugerir la presencia de una anomalía vascular (como una arteria innominada aberrante), una causa importante de tos crónica entre los niños pequeños.3
Sonda de pH. Si la placa de tórax, la placa de senos paranasales, la tomografía computarizada de senos paranasales y/o el trago de bario no logran dilucidar la causa de la tos crónica, se recomienda un estudio de sonda de pH para determinar si el reflujo gastroesofágico es el problema subyacente. Puede estar justificada la derivación a un gastroenterólogo pediátrico para este procedimiento.
Pruebas diversas. Considere la posibilidad de realizar pruebas de tuberculosis con una prueba de derivados proteicos purificados, realizar una prueba de cloruro en el sudor y solicitar una evaluación de trastornos de inmunodeficiencia. Dado que la confirmación de laboratorio de muchos agentes infecciosos poco comunes puede ser difícil, debe consultarse a un especialista en enfermedades infecciosas.
Se debe examinar la anatomía mediante endoscopia desde las narinas hasta los pulmones y desde la boca hasta el estómago. La endoscopia es especialmente útil en el lactante pequeño,4 pero puede serlo en personas de todas las edades.
Un alergólogo/inmunólogo puede ayudar en la evaluación de alergias o inmunodeficiencias subyacentes.
Tratar la causa subyacente
Aquí ofrecemos sugerencias de tratamiento para las causas más comunes de la tos crónica. Una discusión sobre el tratamiento de varias infecciones está más allá del alcance de este artículo; el Libro Rojo sirve como una excelente fuente de recomendaciones actualizadas.12 El informe del panel de consenso de Irwin y sus colegas13 resume las recomendaciones del Colegio Americano de Médicos del Tórax para el tratamiento de la tos; la mayoría de estas recomendaciones pueden aplicarse también a los pacientes pediátricos.
En cualquier momento durante la evaluación de la tos crónica (véase el Algoritmo), puede considerar la posibilidad de un tratamiento empírico para el asma o la sinusitis, especialmente cuando las pruebas óptimas no estén disponibles debido a la edad del paciente. La seguridad y la rentabilidad de este enfoque no se han establecido para los pacientes pediátricos (como lo han hecho para los adultos14,15), pero un ensayo puede ser deseable en algunos niños (por ejemplo, en un bebé con una tos persistente después de una URI sin complicaciones).
Asma. Esta enfermedad debe tratarse de forma agresiva para que el niño no presente síntomas. Se recomiendan los medicamentos antiinflamatorios, como los corticosteroides inhalados -en las dosis efectivas más bajas- para el tratamiento de todos los grados «persistentes» de asma, con la posible adición de modificadores de leucotrienos. También se recomiendan los β2-agonistas de acción prolongada inhalados cuando un niño experimenta un asma persistente grave (es decir, síntomas que se producen a diario y con frecuencia por la noche).16 Los β2-agonistas de acción corta inhalados también se utilizan para aliviar los síntomas. El tiempo del médico está bien empleado en educar a la familia sobre el asma y su tratamiento, y en reforzar esa educación.
Sinusitis. La AAP recomienda el tratamiento con antibióticos para los pacientes pediátricos con sinusitis bacteriana aguda, pero reconoce que no se ha determinado la duración óptima del tratamiento. La inflamación crónica de los senos paranasales acompañada de síntomas que persisten durante al menos 90 días puede estar causada por trastornos como el reflujo gastroesofágico, las alergias subyacentes, la exposición a la contaminación y la fibrosis quística.9 Al igual que en el caso de la tos crónica, es necesario determinar y tratar la causa precisa de la enfermedad sinusal crónica. Ciertamente, muchos niños padecen asma, alergias y sinusitis simultáneamente, y todas ellas deben ser controladas de forma agresiva.
Reflujo gastroesofágico. Las numerosas modalidades de tratamiento disponibles -como la posición vertical, las fórmulas de alimentación espesas para niños muy pequeños, los bloqueadores H2, los inhibidores de la bomba de protones, los agentes de motilidad y la cirugía- se han estudiado en distintos grados en niños. La gravedad de los síntomas del niño dicta el alcance de la terapia.
Tos psicógena. Este fenómeno puede aliviarse a veces envolviendo una sábana firmemente alrededor del pecho del paciente y convenciéndole de que la sábana ayudará a los músculos del pecho a eliminar la tos.17 Bye18 informó de que un medidor de flujo máximo proporcionó una retroalimentación positiva a un niño asmático que sufría tos psicógena y ayudó a eliminar esa tos. Tal vez ofrecer a un niño no asmático una prueba concreta de un flujo máximo normal pueda suponer un alivio de la tos psicógena.En algunos casos, puede ser necesaria una consulta de medicina del comportamiento para sofocar la tos psicógena.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS, CUERPOS EXTRAÑOS
Las anomalías congénitas y otras causas menos comunes de tos crónica suelen requerir la experiencia de un especialista en pediatría (como un neumólogo, un cardiólogo o un cirujano) para el tratamiento definitivo. Ya sea para corregir una anomalía anatómica, para extraer un cuerpo extraño o para ofrecer otras opciones de tratamiento, el especialista en pediatría debe participar. Los pacientes con ciertas enfermedades, como la fibrosis quística, requieren un enfoque multidisciplinar.
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4. Holinger LD, Sanders AD. Tos crónica en lactantes y niños: una actualización. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
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