V Austrálii a na Novém Zélandu je podíl osob, které dostávají domácí HD a PD, nižší mezi původními obyvateli ve srovnání s nepůvodním obyvatelstvem. Mezi osobami, které dostávaly dialýzu na konci roku 2007 v Austrálii, dostávalo domácí dialyzační léčbu 33 % nedomorodých osob, na rozdíl od 18 % domorodých osob. Na Novém Zélandu dostávalo domácí dialýzu 62 % nepůvodních obyvatel. U Maorů/Pacifických ostrovanů to bylo 42 %.91
Podobně i podíl domorodých obyvatel, kteří dostávají RRT s funkční transplantovanou ledvinou, je u australských domorodců nižší (12 % oproti 45 % u nedomorodých Australanů). Míra transplantací u Maorů a obyvatel Tichomoří je přibližně 25 % míry transplantací u osob evropského původu. To částečně souvisí se sníženou mírou zařazení do seznamu přibližně o 50 % ve srovnání s nepůvodními obyvateli a sníženou mírou transplantací u Maorů a obyvatel tichomořských ostrovů přibližně o 50 %. Příčiny sníženého zařazování jsou pravděpodobně multifaktoriální, včetně zvýšené obezity a komorbidit spojených s DM, ale roli mohou hrát i další faktory související se socioekonomickým postavením a přístupem ke zdravotní péči.92
Caskey shrnul rozdíly v přístupu k transplantaci ledvin ve Spojeném království. Ve srovnání s bělochy měli Jihoasiaté a černoši stejnou pravděpodobnost, že se dostanou na čekací listinu pro transplantaci, ale výrazně menší pravděpodobnost, že transplantaci po zařazení na tuto listinu obdrží. Transplantace od žijícího dárce ledviny byla méně pravděpodobná u osob žijících v chudých oblastech a klasifikovaných jako Jihoasiaté, respektive černoši.93
Rozdíly v péči o ledviny jsou více patrné v rozvojových zemích a přístup k RRT závisí především na výdajích na zdravotní péči a ekonomické síle státu. V Mexiku má roztříštěnost systému zdravotní péče za následek nerovný přístup k RRT. Významné rozdíly jsou pozorovány mezi pojištěnou a nepojištěnou mexickou populací, která zahajuje RRT. Prospektivní kohortová studie 850 pacientů s ESRD v Mexico City zjistila, že nedostatečný přístup k programům zdravotního pojištění se vyskytuje u 88 % pacientů a je nejdůležitějším rizikovým faktorem úmrtí.94 Ve zprávě z mexického státu Jalisco95 byla míra přijetí a prevalence u pojištěné populace výrazně vyšší (327 pmp, resp. 939 pmp) než u pacientů bez zdravotního pojištění (99 pmp, resp. 166 pmp). Rozdílná byla také míra transplantace, která činila 72 pmp u osob se zdravotním pojištěním a 7,5 pmp u osob bez pojištění. Navíc nepojištění mexičtí pacienti s CKD mají v době prvního nefrologického vyšetření velmi pokročilé onemocnění a mají mimořádně vysokou úmrtnost po zahájení dialýzy.96 V Latinské Americe prevalence RRT a míra transplantací ledvin významně koreluje s hrubým národním důchodem a výdaji na zdravotnictví.45
V Indii a Pákistánu, kde celkové výdaje na zdravotní péči činí 1,5 % hrubého národního důchodu, má přístup k RRT méně než 10 % všech pacientů s ESRD.97 Méně než 20 % všech dlouhodobě dialyzovaných pacientů dostává PD. Mezi faktory, které byly identifikovány jako překážky PD, patří náklady, riziko peritonitidy, pozdní odeslání a zkreslení výběru z finančních důvodů.62 Podobné zkušenosti byly zaznamenány v Africe,68,76 na Blízkém východě60 a v jihovýchodní Asii.61 Transplantace v Indii a Pákistánu jsou omezené, mají nedostatečnou finanční podporu a chybí organizovaný program transplantací od zemřelých dárců. Proto v těchto zemích pochází naprostá většina transplantátů od žijících dárců.
Zajištění renální péče pro všechny pacienty z rozvojových zemí je sice obtížný úkol, ale není nemožný. Byla navržena řada strategií. Patří mezi ně zavedení programů prevence onemocnění ledvin a zavedení opatření ke zpomalení progrese CKD. Kromě toho by bylo žádoucí, aby bylo možné zajistit univerzální pokrytí RRT pro všechny, kteří ji potřebují, přičemž transplantace ledviny by byla ideální metodou u všech, kteří mohou štěp obdržet. Díky používání generických imunosupresivních léků může být transplantace cenově dostupnější. PD je považována za lepší volbu dialyzační modality, protože může být cenově dostupnější a vhodnější pro pacienty žijící v oblastech, kde není HD dostupná.98
Dostupnost transplantace ledviny je nejzávažnější nerovností v ESRD, protože omezuje délku a kvalitu života u menšinových etnických skupin. V USA patří mezi nejdůležitější faktory, které způsobují rasové rozdíly v transplantaci u Afroameričanů, špatný přístup k včasnému dárcovství, špatné zdravotní pojištění a nízká míra žijících dárců, nedostatečná osvěta o transplantaci ledviny a nižší míra doporučení, rasové předsudky a špatná komunikace, socioekonomické a environmentální rozdíly a genetická etiologie a rasový původ.99 Živé dárcovství může být zhoršeno z komplexních důvodů souvisejících s etnickou příslušností. Například u Afroameričanů je vyšší pravděpodobnost neslučitelnosti ABO nebo křížové shody s předpokládanými příjemci, vyšší index tělesné hmotnosti a další zdravotní potíže, které mohou bránit dárcovství.100 Metabolický syndrom, DM a nadváha jsou častými příčinami odmítnutí transplantace u žijících dárců v Mexiku.101 Mezinárodní studie využívající údaje z Austrálie, Nového Zélandu a Kanady zjistila nízkou míru transplantací ledvin u domorodých Kanaďanů. Soubory dat byly získány z registru ESRD každé země. Do konce sledování obdrželo transplantaci ledviny 88 173 pacientů a 130 261 pacientů zemřelo bez transplantace. Ve srovnání s bělošskými pacienty byla upravená pravděpodobnost, že pacienti z řad domorodých obyvatel obdrží transplantaci, nižší o 77 % v Austrálii, o 66 % v Kanadě a o 77 % na Novém Zélandu.93 Ačkoli v Kanadě je pravděpodobnost doporučení k transplantaci ledviny u domorodých i nedomorodých pacientů podobná, u domorodých pacientů je o 54 % nižší pravděpodobnost, že budou na čekací listině na transplantaci aktivní, než u nedomorodých pacientů, a je u nich vyšší pravděpodobnost, že budou v procesu dokončování transplantačního vyšetření, než že budou na čekací listině ve stavu „vyčkávání“, což naznačuje, že překážky, které vedou ke snížené míře transplantací, se zřejmě vyskytují až po kroku doporučení.102
Několik potenciálních překážek může bránit domorodým dialyzovaným pacientům v Kanadě v úspěšném absolvování transplantace ledviny. Mohou mezi ně patřit postoje a preference pacientů ohledně transplantace, předsudky lékařů, bydliště ve venkovských nebo odlehlých geografických lokalitách, rozdíly ve skupinách lidských leukocytárních antigenů a nižší výběr z čekací listiny. Je důležité si uvědomit, že další globální sociální determinanty zdraví, jako je chudoba a nedostatečné vzdělání, mohou mít také dopad na více úrovní transplantačního procesu.
Rodrigue a kol. navrhli vzdělávací program pro transplantace založený na přístupu zvaní do domu, jehož cílem je snížit rasové rozdíly a který kombinuje diskuse s pacienty a skupiny se standardizovanými vzdělávacími materiály.103 Tento program zvyšuje pravděpodobnost přijetí transplantace ledviny od žijícího dárce u afroamerických pacientů ve srovnání s bělochy.104 Zdravotní politiku lze utvářet tak, aby se etnické rozdíly v transplantacích okamžitě snížily. Například zavedení nového amerického systému přidělování ledvin v roce 2014 vedlo v měsících následujících po změně politiky k podstatnému zvýšení počtu transplantací ledvin u Afroameričanů a Hispánců.105
Nové strategie na zvýšení hodnocení transplantací u etnických menšin byly úspěšné. Například protokol Kidney Transplant Fast Track je hodnotící proces, jehož cílem je dokončit všechna předtransplantační vyšetření během jednoho dne, aby se zvýšila míra transplantace ledviny u zranitelných pacientů.106
Problémy v závěru života pacientů s ESRD, včetně přístupu k paliativní péči, rozhodování o pokročilé život udržující terapii a plánování péče předem, jsou ovlivněny etnickou příslušností.107 Afroameričtí a hispánští pacienti stále méně často přerušují dialýzu nebo využívají hospicovou péči ve srovnání se svými bělošskými vrstevníky.32 Eneanya et al. ukázali, že afroameričtí pacienti s CKD ve 4. a 5. stadiu méně často sdělují své preference ohledně konce života a mají menší znalosti o hospici než jejich bělošští kolegové, a to i po úpravě na faktory, jako je věk, vzdělání a příjem. Zajímavé je, že nezjistili žádné rasové rozdíly v nedůvěře k poskytovatelům nebo ve spirituálních/náboženských či kulturních přesvědčeních.108 Latinoameričané léčení s HD v Denveru v Coloradu se raději vyhýbají lékům, upřednostňují skupinové rozhodování v rodině a chtějí, aby rozhovory o předběžném plánování péče probíhaly doma s někým, kdo je kulturně a jazykově konformní.109 Úspěšným přístupem by mohla být realizace programů v menšinových etnických skupinách s cílem zlepšit přípravu na rozhodování v závěru života a výsledky po skončení života. Model plánování předběžné péče zahrnující dvě sezení u pacientů s HD byl účinný při zlepšování přípravy na rozhodování v závěru života a výsledků po zármutku u Afroameričanů, ale ne u bělochů110 Důvody etnických rozdílů uváděných v těchto studiích jsou mnohočetné a komplexní, včetně kulturních rozdílů, přesto má toto pozorování důležité důsledky pro návrh programů péče o různé skupiny obyvatel s CKD. Starší Latinoameričané s ESRD na dialýze více důvěřovali svým lékařům při rozhodování o intenzivních procedurách a ve srovnání s ostatními skupinami odkládali rozhodování o péči na konci života na své děti.111 Tyto rozdíly zdůrazňují potřebu zlepšit přístupy zaměřené na pacienta a rodinu u menšinových etnických skupin.