En Australia y Nueva Zelanda, la proporción de personas que reciben HD y PD en casa es menor entre la población indígena en comparación con la no indígena. Entre los que recibían diálisis a finales de 2007 en Australia, el 33% de los no indígenas recibían una terapia de diálisis en casa, en contraste con el 18% de los aborígenes. En Nueva Zelanda, el 62% de la proporción no indígena recibía diálisis en casa. La tasa era del 42% entre los maoríes/isleños del Pacífico.91
De forma similar, la proporción de indígenas que reciben TRR con un trasplante de riñón en funcionamiento es menor entre los aborígenes australianos (12% frente al 45% entre los australianos no indígenas). Las tasas de trasplante de los maoríes y los habitantes del Pacífico son aproximadamente el 25% de las de las personas de origen europeo. Esto está en parte relacionado con una tasa de inclusión en la lista reducida de alrededor del 50% en comparación con los no indígenas, y una tasa de trasplante reducida de alrededor del 50% para los maoríes y los isleños del Pacífico. Es probable que las causas de la reducción de las listas sean multifactoriales, como el aumento de la obesidad y las comorbilidades asociadas a la DM, pero también pueden influir otros factores relacionados con la situación socioeconómica y el acceso a la atención sanitaria.92
Caskey resumió las disparidades en el acceso al trasplante renal en el Reino Unido. En comparación con los caucásicos, los sudasiáticos y los negros tenían las mismas probabilidades de llegar a la lista de espera de trasplantes, pero eran significativamente menos propensos a recibir un trasplante una vez en la lista. El trasplante de riñón en vida era menos probable para quienes vivían en zonas desfavorecidas y estaban clasificados como sudasiáticos o negros, respectivamente.93
Las disparidades en la atención renal son más evidentes en los países en desarrollo, y el acceso a la TRR depende sobre todo del gasto sanitario y de la fortaleza económica nacional. En México, la fragmentación del sistema de salud ha dado lugar a un acceso desigual a la TRR. Se observan diferencias significativas entre las poblaciones mexicanas aseguradas y no aseguradas que inician la TRR. Un estudio de cohorte prospectivo de 850 pacientes con ERT en la Ciudad de México descubrió que la falta de acceso a los programas de seguro médico se da en el 88% de los pacientes y fue el factor de riesgo más importante para la muerte.94 En un informe del estado mexicano de Jalisco,95 las tasas de aceptación y prevalencia de la población asegurada fueron significativamente mayores (327 pmp y 939 pmp, respectivamente) que las de los pacientes sin seguro médico (99 pmp y 166 pmp, respectivamente). La tasa de trasplantes también fue diferente, con 72 pmp para los que tenían seguro médico y 7,5 pmp para los que no lo tenían. Además, los pacientes mexicanos no asegurados con ERC tienen una enfermedad muy avanzada en el momento de la primera evaluación nefrológica y presentan tasas de mortalidad excesivamente altas tras el inicio de la diálisis.96 En América Latina, la prevalencia de la TRR y las tasas de trasplante renal se correlacionan significativamente con el ingreso nacional bruto y el gasto sanitario.45
En la India y Pakistán, donde el gasto total en atención sanitaria representa el 1,5% de la renta nacional bruta, menos del 10% de todos los pacientes con insuficiencia renal terminal tienen acceso a la TRR.97 Menos del 20% de todos los pacientes en diálisis de larga duración reciben DP. Entre los factores identificados como barreras a la DP se encuentran los costes, el riesgo de peritonitis, la derivación tardía y el sesgo de selección por motivos económicos.62 Se han notificado experiencias similares en África,68,76 Oriente Medio,60 y el Sudeste Asiático.61 Los trasplantes en la India y Pakistán son limitados, tienen un apoyo financiero inadecuado y carecen de un programa organizado de trasplantes de donantes fallecidos. Por lo tanto, en estos países, la gran mayoría de los injertos proceden de donantes vivos.
La prestación de asistencia renal a todos los pacientes de las naciones en desarrollo, aunque es una tarea difícil, no es imposible. Se han propuesto varias estrategias. Entre ellas, la puesta en marcha de programas de prevención de la enfermedad renal y el establecimiento de medidas para frenar la progresión de la ERC. Además, sería deseable poder tener una cobertura universal de la TRR para todos aquellos que la requieran, siendo el trasplante renal la modalidad ideal en todos aquellos que puedan recibir un injerto. El uso de fármacos inmunosupresores genéricos puede hacer más asequible el trasplante. La DP se ha considerado una mejor opción de modalidad de diálisis, ya que puede ser más asequible y adecuada para los pacientes que viven en zonas donde la HD no está disponible.98
El acceso al trasplante de riñón es la disparidad más grave en la ESRD, ya que limita la duración y la calidad de vida en los grupos étnicos minoritarios. En los EE.UU., los factores más importantes que impulsan las disparidades raciales en el trasplante para los afroamericanos incluyen el escaso acceso a la donación en el momento oportuno, un seguro médico deficiente y una baja tasa de donación en vida, la falta de educación sobre el trasplante de riñón y una menor tasa de remisiones, los prejuicios basados en la raza y la mala comunicación, las disparidades socioeconómicas y ambientales, y la etiología genética y la ascendencia racial.99 La donación en vida puede verse perjudicada por complejas razones relacionadas con la etnia. Por ejemplo, los afroamericanos tienen una mayor probabilidad de incompatibilidad ABO o de compatibilidad cruzada con sus receptores previstos, un mayor índice de masa corporal y otras condiciones médicas que pueden impedir la donación.100 El síndrome metabólico, la DM y el sobrepeso son causas frecuentes de rechazo de la donación en vida en México.101 Un estudio multinacional que utilizó datos de Australia, Nueva Zelanda y Canadá descubrió bajas tasas de trasplante de riñón entre los canadienses aborígenes. Los conjuntos de datos se obtuvieron del registro de ESRD de cada país. Al final del seguimiento, 88.173 pacientes habían recibido un trasplante renal y 130.261 habían muerto sin recibir un trasplante. En comparación con los pacientes de raza blanca, la probabilidad ajustada de recibir un trasplante para los pacientes aborígenes era un 77% menor en Australia, un 66% menor en Canadá y un 77% menor en Nueva Zelanda.93 Aunque en Canadá la probabilidad de derivación para un trasplante de riñón es similar tanto para los pacientes aborígenes como para los no aborígenes, los primeros tienen un 54% menos de probabilidades de estar activos en la lista de espera de trasplantes que los pacientes no aborígenes y tienen más probabilidades de estar en proceso de completar su trabajo de trasplante que en estado de «espera» en la lista de espera, lo que indica que las barreras que conducen a la reducción de las tasas de trasplante parecen producirse aguas abajo del paso de derivación.102
Varias barreras potenciales pueden impedir que los pacientes aborígenes en diálisis en Canadá reciban con éxito un trasplante de riñón. Entre ellos se encuentran las actitudes y preferencias de los pacientes con respecto al trasplante, los prejuicios de los médicos, la residencia en lugares geográficos rurales o remotos, las diferencias en los grupos de antígenos leucocitarios humanos y una menor selección en la lista de espera. Es importante señalar que otros determinantes sociales globales de la salud, como la pobreza y la falta de educación, también pueden influir en múltiples niveles del proceso de trasplante.
Rodrigue et al. propusieron un programa de educación sobre trasplantes basado en un enfoque de visitas a domicilio, diseñado para reducir las disparidades raciales, que combina discusiones con pacientes y grupos con materiales educativos estandarizados.103 Este programa aumenta la probabilidad de recibir un trasplante de riñón de donante vivo en pacientes afroamericanos en comparación con los blancos.104 La política sanitaria puede configurarse para reducir inmediatamente las disparidades étnicas en los trasplantes. Por ejemplo, la implementación de un nuevo sistema de asignación de riñones en Estados Unidos en 2014 condujo a un aumento sustancial de la tasa de trasplantes de riñón para afroamericanos e hispanos en los meses posteriores al cambio de política.105
Las nuevas estrategias para aumentar las evaluaciones de trasplantes en las minorías étnicas han tenido éxito. Por ejemplo, el protocolo Kidney Transplant Fast Track es un proceso de evaluación para completar todas las pruebas previas al trasplante en un día con el fin de aumentar las tasas de trasplante de riñón en pacientes vulnerables.106
Las cuestiones relacionadas con el final de la vida de los pacientes con insuficiencia renal terminal, incluido el acceso a los cuidados paliativos, las decisiones sobre las terapias avanzadas de mantenimiento de la vida y la planificación de los cuidados por adelantado, están influidas por el origen étnico.107 Los pacientes afroamericanos e hispanos siguen siendo menos propensos a interrumpir la diálisis o a utilizar los cuidados paliativos en comparación con sus compañeros blancos.32 Eneanya et al. demostraron que los pacientes afroamericanos con ERC en estadios 4 y 5 son menos propensos a comunicar sus preferencias para el final de la vida y tienen menos conocimientos sobre los cuidados paliativos que sus homólogos blancos, incluso después de ajustar factores como la edad, la educación y los ingresos. Curiosamente, no encontraron diferencias raciales en la desconfianza hacia los proveedores, o en las creencias espirituales/religiosas o culturales.108 Los latinos tratados con EH en Denver, Colorado, prefieren evitar la medicación, están a favor de la toma de decisiones en grupo de la familia, y quieren que las conversaciones sobre la planificación anticipada de los cuidados se produzcan en casa con alguien que sea congruente desde el punto de vista cultural y lingüístico.109 La implementación de programas en grupos étnicos minoritarios para mejorar la preparación para la toma de decisiones al final de la vida y los resultados posteriores al duelo podría ser un enfoque exitoso. Un modelo de planificación anticipada de los cuidados de dos sesiones en pacientes en HD fue eficaz para mejorar la preparación para la toma de decisiones al final de la vida y los resultados posteriores al duelo en los afroamericanos, pero no en los blancos110 Las razones de las diferencias étnicas señaladas en estos estudios son múltiples y complejas, incluidas las diferencias culturales, pero la observación tiene importantes implicaciones para el diseño de programas de atención para diversas poblaciones con ERC. Los latinos mayores con ERS en diálisis confiaban más en sus médicos a la hora de decidir sobre procedimientos intensivos y aplazaban la toma de decisiones sobre los cuidados al final de la vida a sus hijos en comparación con otros grupos.111 Estas diferencias ponen de manifiesto la necesidad de mejorar los enfoques centrados en el paciente y la familia en los grupos étnicos minoritarios.