I Australien och Nya Zeeland är andelen personer som får HD och PD i hemmet lägre bland ursprungsbefolkningen jämfört med icke-invånare. Bland dem som fick dialys i slutet av 2007 i Australien fick 33 % av icke-invånarna dialysbehandling i hemmet, till skillnad från 18 % av aboriginerna. I Nya Zeeland fick 62 % av andelen icke-urfolk dialys i hemmet. Andelen var 42 % bland maorier/havsöbor.91
På samma sätt är andelen ursprungsbefolkning som får RRT med ett fungerande njurtransplantat lägre bland aboriginska australiensare (12 % jämfört med 45 % bland icke-inhemska australiensare). Transplantationsfrekvensen för Maori- och Stillahavsbefolkningen är ungefär 25 % av transplantationsfrekvensen för personer med europeiskt ursprung. Detta hänger delvis samman med en minskad listningsfrekvens på cirka 50 % jämfört med icke-urfolk och en minskad transplantationsfrekvens på cirka 50 % för maori- och Stillahavsbor. Orsakerna till den minskade listningen är troligen multifaktoriella, inklusive ökad fetma och samhörighet med DM, men andra faktorer som har att göra med socioekonomisk status och tillgång till hälso- och sjukvård kan också spela en roll.92
Caskey sammanfattade skillnaderna i tillgången till njurtransplantation i Förenade kungariket. Jämfört med kaukasier hade sydasiater och svarta lika stor sannolikhet att hamna på väntelistan för transplantationer, men betydligt mindre sannolikhet att få en transplantation när de väl var med på listan. Transplantation med levande njurdonator var mindre sannolikt för dem som bodde i eftersatta områden och klassificerades som sydasiater respektive svarta.93
Dispariteterna i njurvården är tydligare i utvecklingsländer, och tillgången till RRT är främst beroende av hälso- och sjukvårdsutgifterna och den nationella ekonomiska styrkan. I Mexiko har fragmenteringen av hälso- och sjukvårdssystemet lett till ojämlik tillgång till RRT. Betydande skillnader observeras mellan försäkrade och oförsäkrade mexikanska befolkningar som påbörjar RRT. En prospektiv kohortstudie av 850 patienter med ESRD i Mexico City visade att bristande tillgång till sjukförsäkringsprogram förekommer hos 88 % av patienterna och var den viktigaste riskfaktorn för dödsfall.94 I en rapport från den mexikanska delstaten Jalisco95 var acceptans- och prevalensgraden hos den försäkrade befolkningen betydligt högre (327 pmp respektive 939 pmp) än hos patienter utan sjukförsäkring (99 pmp respektive 166 pmp). Transplantationsfrekvensen var också annorlunda, 72 pmp för dem med sjukförsäkring och 7,5 pmp för dem utan försäkring. Dessutom har oförsäkrade mexikanska patienter med CKD en mycket avancerad sjukdom vid tidpunkten för den första nefrologiska utvärderingen och har en extremt hög dödlighet efter det att dialysen påbörjats.96 I Latinamerika korrelerar förekomsten av RRT och njurtransplantationer på ett betydande sätt med bruttonationalinkomsten och hälso- och sjukvårdsutgifterna.45
I Indien och Pakistan, där de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna uppgår till 1,5 % av bruttonationalinkomsten, har mindre än 10 % av alla ESRD-patienter tillgång till RRT.97 Mindre än 20 % av alla långtidsdialyspatienter får PD. Bland de faktorer som identifierats som hinder för PD finns kostnader, risk för peritonit, sen remittering och selektionsbias av ekonomiska skäl.62 Liknande erfarenheter har rapporterats i Afrika,68,76 Mellanöstern,60 och Sydostasien.61 Transplantationer i Indien och Pakistan är begränsade, har otillräckligt ekonomiskt stöd och saknar ett organiserat transplantationsprogram för avlidna donatorer. I dessa länder kommer därför den stora majoriteten av transplantaten från levande donatorer.
Att tillhandahålla njurvård till alla patienter från utvecklingsländer är visserligen en svår uppgift, men den är inte omöjlig. Ett antal strategier har föreslagits. Dessa inkluderar genomförandet av program för förebyggande av njursjukdom och upprättande av åtgärder för att bromsa CKD-progressionen. Dessutom vore det önskvärt att kunna ha universell täckning av RRT för alla som behöver det, med njurtransplantation som den ideala modaliteten hos alla som kan ta emot ett transplantat. Användning av generiska immunosuppressiva läkemedel kan göra transplantationer mer prisvärda. PD har ansetts vara ett bättre val av dialysmodalitet, eftersom det kan vara mer prisvärt och lämpligt för patienter som bor i områden där HD inte är tillgänglig.98
Access till njurtransplantation är den allvarligaste olikheten inom ESRD, eftersom den begränsar varaktigheten och livskvaliteten i etniska minoritetsgrupper. I USA omfattar de viktigaste faktorerna som driver rasskillnader i transplantationer för afroamerikaner bland annat dålig tillgång till donation i rätt tid, dålig sjukförsäkring och låg andel levande donationer, brist på utbildning om njurtransplantation och lägre andel hänvisningar, rasbaserade fördomar och dålig kommunikation, socioekonomiska och miljömässiga skillnader samt genetisk etiologi och rastillhörighet.99 Levande donationer kan försvåras av komplexa orsaker som är relaterade till etnicitet. Till exempel har afroamerikaner en högre sannolikhet för ABO- eller korsmatchinkompatibilitet med sina tänkta mottagare, ett högre kroppsmasseindex och andra medicinska tillstånd som kan utesluta donation.100 Metaboliskt syndrom, DM och övervikt är vanliga orsaker till avstötning av levande donationer i Mexiko.101 I en multinationell studie med uppgifter från Australien, Nya Zeeland och Kanada konstaterades att antalet njurtransplantationer var lågt bland kanadensiska urbefolkningens aboriginalbefolkning. Uppgifter hämtades från varje lands ESRD-register. I slutet av uppföljningen hade 88 173 patienter fått en njurtransplantation och 130 261 hade dött utan att ha fått en transplantation. Jämfört med vita patienter var den justerade sannolikheten att få en transplantation för aboriginska patienter 77 % lägre i Australien, 66 % lägre i Kanada och 77 % lägre i Nya Zeeland93 . Även om sannolikheten att bli remitterad för njurtransplantation i Kanada är likartad för både aboriginska och icke aboriginska patienter, är det 54 % mindre troligt att de förstnämnda är aktiva på väntelistan för transplantationer än icke aboriginska patienter, och det är mer troligt att de är i färd med att slutföra transplantationsutredningen än att de har status som ”väntande” på väntelistan, vilket tyder på att de hinder som leder till lägre transplantationsfrekvenser tycks uppträda nedströms från remitteringssteget.102
Flera potentiella hinder kan hindra aboriginska dialyspatienter i Kanada från att framgångsrikt få en njurtransplantation. Dessa kan innefatta patienternas attityder och preferenser när det gäller transplantation, läkares fördomar, bosättning på landsbygden eller i avlägsna geografiska områden, skillnader i pooler av humant leukocytantigen och lägre urval från väntelistan. Det är viktigt att notera att andra globala sociala bestämningsfaktorer för hälsa, såsom fattigdom och brist på utbildning, också kan påverka flera nivåer av transplantationsprocessen.
Rodrigue et al. föreslog ett utbildningsprogram för transplantationer som bygger på ett tillvägagångssätt med hembesök och som är utformat för att minska rasskillnader och som kombinerar patient- och gruppdiskussioner med standardiserat utbildningsmaterial.103 Detta program ökar sannolikheten för mottagande av en njurtransplantation med levande donator hos afroamerikanska patienter jämfört med vita.104 Hälsopolitiken kan utformas för att omedelbart minska etniska skillnader vid transplantationer. Till exempel ledde genomförandet av ett nytt amerikanskt system för tilldelning av njurar 2014 till en betydande ökning av njurtransplantationsfrekvensen för afroamerikaner och latinamerikaner under månaderna efter policyförändringen.105
Nya strategier för att öka transplantationsutvärderingarna hos etniska minoriteter har varit framgångsrika. Till exempel är Kidney Transplant Fast Track-protokollet en utvärderingsprocess för att slutföra alla tester före transplantation på en dag för att öka andelen njurtransplantationer hos utsatta patienter.106
Frågor som rör livets slutskede hos ESRD-patienter, inklusive tillgång till palliativ vård, beslut om avancerade livsuppehållande terapier och planering av vård i förväg, påverkas av etnicitet107 . Afroamerikanska och latinamerikanska patienter är fortfarande mindre benägna att avbryta dialysen eller använda hospicevård jämfört med sina vita jämnåriga.32 Eneanya et al. visade att afroamerikanska patienter med CKD i stadierna 4 och 5 är mindre benägna att kommunicera sina preferenser i livets slutskede och har mindre kunskap om hospicevård än sina vita jämnåriga, även efter justering för faktorer som ålder, utbildning och inkomst. Intressant nog fann de inga rasskillnader i misstro mot vårdgivare eller i andliga/religiösa eller kulturella övertygelser.108 Latinos som behandlas med HD i Denver, Colorado, föredrar att undvika mediciner, föredrar beslutsfattande i familjegrupper och vill att samtal om vårdplanering i förväg ska äga rum i hemmet med någon som är kulturellt och språkligt kongruent.109 Genomförandet av program i etniska minoritetsgrupper för att förbättra förberedelserna inför beslutsfattandet i livets slutskede och resultaten efter dödsfallet skulle kunna vara en framgångsrik metod. En modell för planering av vård i förväg med två sessioner hos HD-patienter var effektiv när det gällde att förbättra förberedelserna för beslutsfattande i livets slutskede och resultaten efter sorg hos afroamerikaner, men inte hos vita110 Orsakerna till de etniska skillnaderna som rapporterats i dessa studier är många och komplexa, inklusive kulturella skillnader, men observationen har ändå viktiga implikationer för utformningen av vårdprogram för olika befolkningsgrupper med CKD. Äldre latinamerikaner med ESRD på dialys litade mer på sina läkare när de beslutade om intensiva ingrepp och sköt upp beslutsfattandet om vård i livets slutskede till sina barn jämfört med andra grupper.111 Dessa skillnader belyser behovet av förbättrade patient- och familjecentrerade tillvägagångssätt i etniska minoritetsgrupper.