En Australie et en Nouvelle-Zélande, la proportion de personnes recevant une HD et une DP à domicile est plus faible chez les populations autochtones que chez les populations non autochtones. Parmi les personnes dialysées à la fin de l’année 2007 en Australie, 33% des personnes non indigènes recevaient une thérapie de dialyse à domicile, contre 18% des Aborigènes. En Nouvelle-Zélande, 62% de la proportion non indigène a reçu une dialyse à domicile. Le taux était de 42% chez les Maoris/Insulaires du Pacifique.91
De même, la proportion d’indigènes recevant une thérapie de réadaptation avec une transplantation rénale fonctionnelle est plus faible chez les Australiens aborigènes (12% contre 45% chez les Australiens non indigènes). Les taux de transplantation pour les Maoris et les personnes du Pacifique représentent environ 25% de ceux des personnes d’origine européenne. Cela s’explique en partie par un taux d’inscription sur les listes d’attente réduit d’environ 50 % par rapport aux personnes non indigènes, et un taux de transplantation réduit d’environ 50 % pour les Maoris et les insulaires du Pacifique. Les causes de la réduction de l’inscription sur la liste sont probablement multifactorielles, y compris l’augmentation de l’obésité et des co-comorbidités associés au DM, mais d’autres facteurs liés au statut socio-économique et à l’accès aux soins de santé peuvent également jouer un rôle.92
Caskey a résumé les disparités dans l’accès à la transplantation rénale au Royaume-Uni. Par rapport aux Caucasiens, les Sud-Asiatiques et les Noirs avaient autant de chances d’atteindre la liste d’attente pour une transplantation, mais beaucoup moins de chances de recevoir une greffe une fois sur la liste. La transplantation d’un rein à partir d’un donneur vivant était moins probable pour les personnes vivant dans des zones défavorisées et classées comme Sud-Asiatiques ou Noirs, respectivement.93
Les disparités dans les soins rénaux sont plus évidentes dans les nations en développement, et l’accès à la RRT dépend principalement des dépenses de santé et de la force économique nationale. Au Mexique, la fragmentation du système de soins de santé a entraîné un accès inégal à la TRR. Des différences significatives sont observées entre les populations mexicaines assurées et non assurées qui commencent une TRR. Une étude de cohorte prospective portant sur 850 patients atteints d’IRT à Mexico a révélé que le manque d’accès aux programmes d’assurance maladie concerne 88 % des patients et constitue le principal facteur de risque de décès.94 Dans un rapport de l’État mexicain de Jalisco,95 les taux d’acceptation et de prévalence de la population assurée étaient nettement plus élevés (327 pmp et 939 pmp, respectivement) que ceux des patients sans assurance médicale (99 pmp et 166 pmp, respectivement). Le taux de transplantation était également différent, soit 72 pmp pour les personnes bénéficiant d’une assurance maladie et 7,5 pmp pour les personnes sans assurance. En outre, les patients mexicains non assurés souffrant d’IRC ont une maladie très avancée au moment de la première évaluation néphrologique et présentent des taux de mortalité excessivement élevés après le début de la dialyse.96 En Amérique latine, la prévalence de la RRT et les taux de transplantation rénale présentent une corrélation significative avec le revenu national brut et les dépenses de santé.45
La fourniture de soins rénaux à tous les patients des nations en développement, bien que ce soit une tâche difficile, n’est pas impossible. Un certain nombre de stratégies ont été proposées. Elles comprennent la mise en œuvre de programmes de prévention des maladies rénales et la mise en place de mesures visant à ralentir la progression de l’IRC. En outre, il serait souhaitable de pouvoir disposer d’une couverture universelle de l’EER pour tous ceux qui en ont besoin, la transplantation rénale étant la modalité idéale chez tous ceux qui peuvent recevoir un greffon. L’utilisation de médicaments immunosuppresseurs génériques peut rendre la transplantation plus abordable. La DP a été considérée comme un meilleur choix de modalité de dialyse, car elle peut être plus abordable et plus appropriée pour les patients vivant dans des régions où la HD n’est pas disponible.98
L’accès à la transplantation rénale est la disparité la plus grave dans l’IRT, car elle limite la durée et la qualité de vie dans les groupes ethniques minoritaires. Aux États-Unis, les principaux facteurs à l’origine des disparités raciales en matière de transplantation chez les Afro-Américains sont les suivants : accès limité à un don en temps opportun, mauvaise assurance maladie et faible taux de don du vivant, manque d’éducation sur la transplantation rénale et faible taux d’orientation, préjugés raciaux et mauvaise communication, disparités socio-économiques et environnementales, étiologie génétique et ascendance raciale.99 Le don du vivant peut être entravé par des raisons complexes liées à l’ethnicité. Par exemple, les Afro-Américains ont une probabilité plus élevée d’incompatibilité ABO ou de compatibilité croisée avec les receveurs prévus, un indice de masse corporelle plus élevé et d’autres conditions médicales qui peuvent empêcher le don.100 Le syndrome métabolique, le diabète et le surpoids sont des causes fréquentes de rejet du don vivant au Mexique.101 Une étude multinationale utilisant des données de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande et du Canada a révélé de faibles taux de transplantation rénale chez les Aborigènes canadiens. Les ensembles de données ont été obtenus à partir du registre de l’IRT de chaque pays. À la fin du suivi, 88 173 patients avaient reçu une greffe rénale et 130 261 étaient décédés sans avoir reçu de greffe. Par rapport aux patients blancs, la probabilité ajustée de recevoir une greffe pour les patients autochtones était inférieure de 77 % en Australie, de 66 % au Canada et de 77 % en Nouvelle-Zélande93. Bien qu’au Canada, la probabilité d’être orienté vers une transplantation rénale soit similaire pour les patients autochtones et non autochtones, les premiers sont 54 % moins susceptibles d’être actifs sur la liste d’attente de transplantation que les patients non autochtones et sont plus susceptibles d’être en train de terminer leur bilan de transplantation que d’être en statut » en attente » sur la liste d’attente, ce qui indique que les obstacles qui conduisent à des taux réduits de transplantation semblent se produire en aval de l’étape d’orientation102.
Plusieurs obstacles potentiels peuvent empêcher les patients autochtones dialysés au Canada de recevoir avec succès une transplantation rénale. Il peut s’agir de l’attitude et des préférences des patients à l’égard de la transplantation, des préjugés des médecins, de la résidence dans des régions rurales ou éloignées, des différences dans les pools d’antigènes des leucocytes humains et d’une sélection plus faible sur la liste d’attente. Il est important de noter que d’autres déterminants sociaux de la santé à l’échelle mondiale, tels que la pauvreté et le manque d’éducation, peuvent également avoir un impact à plusieurs niveaux du processus de transplantation.
Rodrigue et al. ont proposé un programme d’éducation à la transplantation basé sur une approche de visites à domicile, conçu pour réduire les disparités raciales, qui combine des discussions entre patients et groupes avec du matériel éducatif standardisé103. Ce programme augmente la probabilité de recevoir une greffe de rein d’un donneur vivant chez les patients afro-américains par rapport aux Blancs.104 La politique de santé peut être façonnée pour réduire immédiatement les disparités ethniques en matière de transplantation. Par exemple, la mise en œuvre d’un nouveau système américain d’attribution de reins en 2014 a entraîné une augmentation substantielle du taux de transplantation rénale chez les Afro-Américains et les Hispaniques dans les mois qui ont suivi le changement de politique.105
De nouvelles stratégies visant à augmenter les évaluations de transplantation dans les minorités ethniques ont été couronnées de succès. Par exemple, le protocole Kidney Transplant Fast Track est un processus d’évaluation visant à réaliser tous les tests prétransplantation en une journée afin d’augmenter les taux de transplantation rénale chez les patients vulnérables.106
Les questions de fin de vie chez les patients atteints d’IRT, y compris l’accès aux soins palliatifs, les décisions concernant les thérapies de maintien en vie avancées et la planification préalable des soins, sont influencées par l’ethnicité107. Les patients afro-américains et hispaniques restent moins susceptibles d’interrompre la dialyse ou de recourir aux soins palliatifs que leurs homologues blancs.32 Eneanya et al. ont montré que les patients afro-américains atteints d’IRC aux stades 4 et 5 sont moins susceptibles de communiquer leurs préférences de fin de vie et ont moins de connaissances sur les soins palliatifs que leurs homologues blancs, même après ajustement de facteurs tels que l’âge, l’éducation et le revenu. Il est intéressant de noter qu’ils n’ont trouvé aucune différence raciale dans la méfiance à l’égard des prestataires ou dans les croyances spirituelles/religieuses ou culturelles.108 Les Latinos traités par HD à Denver, Colorado, préfèrent éviter les médicaments, favorisent la prise de décision en groupe familial et veulent que les conversations sur la planification préalable des soins aient lieu à la maison avec une personne qui est culturellement et linguistiquement congruente.109 La mise en œuvre de programmes dans les groupes ethniques minoritaires pour améliorer la préparation à la prise de décision en fin de vie et les résultats après le deuil pourrait être une approche réussie. Un modèle de planification préalable des soins en deux séances chez les patients en HD s’est avéré efficace pour améliorer la préparation à la prise de décision en fin de vie et les résultats après le deuil chez les Afro-Américains, mais pas chez les Blancs110 Les raisons des différences ethniques signalées dans ces études sont multiples et complexes, y compris les différences culturelles, mais l’observation a des implications importantes pour la conception de programmes de soins pour diverses populations atteintes d’IRC. Les Latinos âgés atteints d’IRT sous dialyse faisaient davantage confiance à leur médecin pour décider des procédures intensives et reportaient la prise de décision concernant les soins de fin de vie sur leurs enfants, par rapport aux autres groupes.111 Ces différences soulignent la nécessité d’améliorer les approches centrées sur le patient et la famille dans les groupes ethniques minoritaires.