Jak napsat biopsychosociální posudek

Jestliže jste nový klinický pracovník nebo ještě studujete, možná vás zajímá, jak napsat důkladný biopsychosociální posudek klienta. Při jeho psaní je důležité dodržet formát posouzení duševního zdraví. Tento příspěvek nabízí příklad klinického posouzení a příklady plánu léčby duševního zdraví pro toto posouzení.

Toto posouzení jsem se rozhodl napsat pro vtipný případ: Dennis Reynolds ze seriálu Vždycky je slunečno ve Filadelfii. Vybral jsem si konkrétně tuto postavu, protože tvůrci seriálu v rozhovorech říkali, že tato postava je „sociopat“ a že v nových sezónách to bude stále jasnější. Tato sezóna o něm odhalila poměrně dost informací, které ukazují, že by tato postava mohla mít antisociální poruchu osobnosti.

Jen upozornění, pokud jste velkými fanoušky seriálu a neviděli jste dvanáctou sezónu, může se objevit pár spoilerů!

Identifikační informace a hlavní stížnost

Klient je čtyřicetiletý běloch, kterého mi doporučila do péče terapeutka jeho sestry, doktorka Joy. Klientova hlavní stížnost se týká lidí v jeho okolí, nikoli jeho samotného. Říká, že jeho přátelé, sestra a otec jsou „idioti“, kteří mají psychické problémy.

Posílající terapeutka byla znepokojena, protože s ním měla sezení, kde se snažil psychoanalyzovat svou sestru, přátele a otce, místo aby mluvil o sobě nebo svých vlastních problémech. Říká, že s těmito lidmi má problémy asi od svých deseti let. Po rozhovoru s jeho rodinou a přáteli říkají, že si o něj dělají starosti asi od tohoto věku.

Jeho rodina je znepokojena jeho manipulativním chováním, neustálým lhaním a často velmi neetickým jednáním se ženami. Klient dává obavám ostatních lidí smysl tím, že nejsou tak inteligentní jako on, takže ho asi nedokážou pochopit. Právě na obavy druhých lidí z něj se toto hodnocení zaměřuje.

Aktuální riziko

Klient v současné době nepředstavuje riziko sám pro sebe. Existují určité obavy z nebezpečí pro ostatní. V současné době bych vzhledem k jeho minulému chování hodnotil míru rizika jako vysokou. Vyskytly se případy, kdy nutil ženy k sexuálnímu kontaktu. Byly také případy, kdy manipuloval s dětmi, aby mu pomáhaly lhát a krást pro jeho osobní prospěch. Navíc nedávno došlo k situaci, kdy dvěma starším ženám bez jejich souhlasu nainstaloval do domu videokamery.

Psychiatrická anamnéza

Když bylo klientovi deset let, zlomil vráně vaz. Říká, že ho „překvapilo, jak snadno se zlomil“, a tak zlomil krk další vráně, aby zjistil, zda to půjde stejně snadno jako poprvé. Pak popsal, že se mu ten pocit líbil, a tak pokračoval s dalšími třemi vránami. Dennis nemá žádnou jinou známou duševní diagnózu. Kromě toho, že jednou navštívil terapeuta své sestry, nikdy nebyl v psychiatrické péči. Klient nemá v anamnéze žádné známé úrazy hlavy ani poranění bičem. Klient nebyl nikdy hospitalizován. Nikdy neměl žádné sebepoškozující chování a tvrdí, že nikdy neměl sebevražedné myšlenky, úmysly ani pokusy.

Užívání návykových látek

Klient má v anamnéze určité užívání návykových látek. Zhruba před deseti lety byl několik měsíců závislý na cracku. On a jeho sestra se stali na této látce závislí společně. Sám však dokázal s užíváním cracku přestat a uvádí, že od té doby nemá s drogami problémy. Před dvěma lety si myslel, že má chřipku, a proto nepil alkohol. Ve skutečnosti byly příznaky podobné chřipce způsobeny abstinencí od alkoholu a zhoršily se, když v nepití pokračoval. Nakonec alkohol opět pil a abstinenční příznaky ustoupily. Vlastní bar a denně vypije nejméně pět skleniček. Ani on, ani jeho rodina a přátelé však užívání alkoholu neuvádějí jako problematické. Klient uvádí, že nemá žádné zdravotní problémy.

Rodinná anamnéza

Když bylo klientovi osm let, jeho rodiče se rozvedli. Jeho sestra uvádí, že to pro ni a jejího bratra bylo velmi těžké období. Klient však popírá, že by ho rozvod ovlivnil. Jeho matka zemřela, když mu bylo 35 let. Klient říká, že „byla stejně hrozná“, a když zemřela, starala se jen o své peníze. Klient byl před třemi lety krátce ženatý jen asi jeden měsíc a donedávna platil bývalé manželce výživné. Ta zhruba před měsícem nešťastnou náhodou zemřela pádem z budovy. Popisuje, že cítí úlevu, že jí už nemusí dávat peníze.

Osobní historie

Klient dokončil střední školu a navštěvoval nějakou vysokou školu. Ve škole podával přiměřené výkony, ale říká, že ho to nebavilo, protože to pro něj nebyla výzva. Jeho otec a sestra pijí zhruba stejné množství alkoholu jako on. Nikdo z jeho rodinných příslušníků nemá žádnou zdokumentovanou ani podezřelou duševní poruchu. Vyrůstal ve vyšší třídě a často stále spoléhá na finanční podporu svého otce.

V současné době žije životem střední třídy. Sdílí byt se svým nejlepším přítelem Macem, který ke klientovi projevuje sexuální city. Klient neústupně tvrdí, že není gay. Klient má navíc jedno dvouleté dítě se ženou z Iowy, se kterou měl známost na jednu noc. S touto ženou ani s dítětem nechce mít nic společného. Jeho přátelé a rodina o tomto dítěti ještě před několika týdny nic nevěděli.

Klient nikdy neměl žádný významný vztah. Jeho manželství bylo impulzivní a krátké a popisuje, že k ní vlastně nikdy nic necítil. Nikdy neměl vztah, který by trval déle než pár schůzek. Klient je otevřený ateista a nebyl vychováván k žádné konkrétní kultuře ani náboženství.

Klientovou jedinou prací byla práce v baru, který v současnosti vlastní on a jeho přátelé. To byl stálý zdroj zaměstnání. Ne vždy se však jedná o stálý zdroj příjmů. Klient často vydělává velmi málo peněz kvůli špatnému hospodaření baru. Veškeré větší výdaje, které si nemůže dovolit, hradí jeho otec.

Vzhled, orientace a rozhled

Hygiena klienta je dobrá. Na naše první setkání si vzal košili na knoflíky a kalhoty. Jeho vlasy a nehty byly dobře udržované. Klient se orientuje po čtyřech. Má špatný náhled a neuvědomuje si, že by nějaké jeho chování bylo problematické.

Chování

Úroveň jeho aktivity je normální. Jeho chování je většinou normální. Dlouhodobě však udržuje oční kontakt způsobem, který působí zastrašujícím dojmem. Občas si také něco zamumlá pod nosem a usměje se sám pro sebe. Navíc se jednou rozčílil a křičel na mě, že to „nechápu“.

Nálada a afekt

Klientova celková nálada je eutymická a občas rozzlobená. Jeho afekt je přiměřený. Zdá se, že má poněkud grandiózní myšlení. Říká, že je „příliš chytrý“ na to, aby ho většina lidí pochopila. Neřekl nic, co by naznačovalo suicidální nebo homicidální chování. Pronesl několik poznámek o ovládání nebo manipulaci se ženami, které ve mně vzbuzují obavy, že by mohl donutit nebo přinutit více žen k sexuálnímu kontaktu s ním.

Myšlenkový proces a obsah

Jeho myšlenkový proces byl koherentní. Jeho řeč byla normální, ale občas se stávala hlasitou a naléhavou, když se rozzlobil nebo byl podrážděný. Má špatný náhled, což se projevovalo tím, že si myslel, že on žádné problémy nemá, ale všichni ostatní v jeho životě ano.

Diagnóza

F60.2 Antisociální porucha osobnosti. Klient projevuje nerespektování a porušování práv druhých různými způsoby. Ženě, s níž měl dítě, lhal o svém jménu a povolání, zmanipuloval dítě, aby se vydávalo za jeho dceru a on tak mohl zapůsobit na ženu, a často lže své rodině.

Je podrážděný a agresivní vůči svým přátelům a rodině, svůj hněv projevoval i během našeho sezení. Nedodržuje společenské normy tím, že porušuje zákony, například ve svém baru podává alkohol nezletilým a bezdomovci platí za protislužbu drogami. Projevuje nedostatek lítosti nad svým chováním, když říká, že tito lidé si to často zaslouží, protože jsou hloupí.

Splňuje kritérium B pro diagnózu, protože je mu více než 18 let. Na základě zpráv jeho rodiny pravděpodobně splňuje kritérium C, že se u něj objevily známky poruchy chování před 15. rokem věku. A konečně, tyto příznaky se nevyskytují při schizofrenii ani bipolární poruše, protože jsem pro žádnou z nich nenašel důkazy.

Cíle

1. Klient bude otevřený poradenství

• • Krátkodobý cíl: klient se bude účastnit jednoho poradenského sezení týdně.
    • Intervence: uzavření smlouvy s klientem o účasti na poradenství. Požádám klienta o účast na jednom sezení týdně po dobu následujících deseti týdnů. Zvýším terapeutickou compliance tím, že terapii zarámuju jako způsob, jak klientovi pomoci vyhnout se problémům a jejich negativním důsledkům.
  • Dlouhodobý cíl: klient bude mít zvýšenou ochotu uznat, že v jeho životě existují problémy a že je za ně zodpovědný.
    • Intervence: Kognitivní terapie, která klientovi pomůže rozpoznat oblasti jeho života, které jsou problematické. Kognitivní reframing, který klientovi pomůže vidět, že tyto problémy nejsou způsobeny všemi ostatními, ale že za ně nese určitou odpovědnost.

1. Sníží se riziko, že klient ublíží druhým

• • Krátkodobý cíl:klient bude méně hlásit sexuální přestupky.
    • Intervence: Kognitivně behaviorální terapie, která klientovi pomůže uvědomit si skutečné nebo možné důsledky jeho sexuálního přestupku. Zarámování menšího sexuálního chování jako toho, co je v jeho nejlepším zájmu, jako způsob, jak se těmto možným negativním důsledkům vyhnout.
  • Krátkodobý cíl: Jeho rodina bude také méně hlásit případy, kdy zneužívá nebo manipuluje se ženami.
    • Intervence: Ať klient podepíše ROI, abych mohl mluvit s jeho rodinou a nechat ji informovat o jeho nebezpečnosti pro ostatní. Psychoedukace o antisociální poruše osobnosti pro lidi, kterým dovolí, aby se zapojili do terapie.
  • Dlouhodobý cíl: Klient bude vykazovat méně manipulativního a vykořisťovatelského chování vůči přátelům, rodině a ostatním.
    • Intervence: Kognitivně-behaviorální terapie, která klientovi pomůže změnit způsob, jakým přemýšlí o manipulaci a vykořisťování, a také mu pomůže toto chování skutečně změnit. Práce s klientem s cílem naučit ho prosociálnímu chování a povzbuzování s potvrzením, když takové chování předvede.

1. Klient bude řešit problémy související se zneužíváním návykových látek

• • Krátkodobý cíl: Klient bude uvádět snížení počtu vypitých nápojů za týden.
    • Intervence: Motivační rozhovor s cílem snížit chování související se zneužíváním návykových látek. Použití přístupu harm reduction ve snaze pomoci klientovi snížit počet nápojů za týden.
  • Dlouhodobý cíl: klient rozpozná a zpracuje některé základní pocity, které vedly k závislosti na alkoholu.
    • Intervence: psychoanalytické přístupy k řešení nevyřešených základních pocitů. EMDR, pokud existuje nějaké nevyřešené trauma.

1. Klient bude lépe schopen regulovat pocity hněvu

• • Krátkodobý cíl: klient při sezení prokáže schopnost sebeuklidnění, když se objeví hněv.
    • Intervence: výuka technik hlubokého dýchání, které klientovi pomohou zapojit parasympatický nervový systém v době poruchy regulace
  • Dlouhodobý cíl: klient bude vykazovat schopnost sebeuklidnění při výskytu hněvu v každodenním životě. Klientovi přátelé a rodina budou hlásit méně časté výbuchy hněvu nebo podrážděnosti.
    • Intervence:
      • Klient bude hlásit méně časté výbuchy hněvu nebo podrážděnosti: Výuka všímavosti, aby si klient uvědomil, kdy začíná pociťovat hněv nebo podrážděnost. Výuka technik hlubokého dýchání i pro členy rodiny, aby mohli modelovat regulované chování.

  Důraz

  Důrazem této terapie bude změna klientova chování tak, aby se choval prosociálněji. Zaměří se na snahu, aby klient pochopil, že prosociálnější jednání mu pomůže vyhnout se negativním důsledkům.

  Individuální a rodinná terapie

  Většina terapie bude individuální. Bude však velmi užitečné absolvovat několik rodinných sezení a mít možnost kontaktovat rodinu, abychom získali informovanou zprávu o klientově chování.

  Místo a frekvence

  Léčba bude probíhat v ambulantní ordinaci u někoho, kdo se specializuje na poruchy osobnosti. Vzhledem k úrovni klientova fungování nepotřebuje v tuto chvíli ústavní péči. V budoucnu by však mohl potřebovat vyšší úroveň péče kvůli závislosti na alkoholu.

  Odkazy

  Zvážil bych odeslání klienta na psychiatrické vyšetření. Ačkoli neexistuje žádný lék, který by byl schválen pro léčbu antisociální poruchy osobnosti, existují určité důkazy, že jiné psychiatrické léky, jako je lithium, by mohly pomoci s agresivitou.

  Prognóza

  Prognóza klienta je dobrá, pokud bude dodržovat výše uvedený léčebný plán. Největším blokem klientovy léčby bude jeho ochota pokračovat v poradenství a dodržovat léčebný plán.

  Přijímejte aktualizace z mého blogu!