Miten kirjoittaa biopsykososiaalinen arviointi

Jos olet uusi kliinikko tai vielä koulussa, saatat miettiä, miten kirjoittaa perusteellinen biopsykososiaalinen arviointi asiakkaalle. Kun kirjoitat tällaista, on tärkeää noudattaa mielenterveysarvioinnin muotoa. Tämä viesti tarjoaa esimerkin kliinisestä arvioinnista ja esimerkkejä mielenterveyden hoitosuunnitelmasta kyseistä arviointia varten.

Päädyin kirjoittamaan tämän arvioinnin hauskan tapauksen vuoksi: Dennis Reynolds sarjasta It’s Always Sunny in Philadelphia. Valitsin nimenomaan tämän hahmon, koska sarjan tekijät ovat haastatteluissa sanoneet, että hahmo on ”sosiopaatti” ja että uudet kaudet tekevät tämän yhä selvemmäksi. Tämä kausi paljasti hänestä melko paljon tietoa, joka osoittaa, että hahmolla saattaa olla antisosiaalinen persoonallisuushäiriö.

Varoitan vain, että jos olet sarjan suuri fani etkä ole nähnyt kahdettatoista tuotantokautta, siinä saattaa olla pari spoileria!

Tunnistamistiedot ja pääasiallinen valitus

Asiakas on neljäkymmentävuotias valkoihoinen mieshenkilö, joka ohjautui hoidettavakseni siskonsa psykoterapeutin, tohtori Joyn, kautta. Asiakkaan päävalitus koskee häntä ympäröiviä ihmisiä eikä häntä itseään. Hän sanoo, että hänen ystävänsä, siskonsa ja isänsä ovat kaikki ”idiootteja”, joilla on psykologisia ongelmia.

Lähetteen antanut terapeutti oli huolissaan, koska hänellä oli miehen kanssa istunto, jossa tämä yritti psykoanalysoida siskoaan, ystäviään ja isäänsä sen sijaan, että olisi puhunut itsestään tai omista ongelmistaan. Hän sanoo, että hänellä on ollut ongelmia näiden ihmisten kanssa noin kymmenvuotiaasta lähtien. Puhuttuaan hänen perheensä ja ystäviensä kanssa he sanovat olleensa huolissaan hänestä siitä lähtien, kun hän oli noin tuon ikäinen.

Hänen perheensä on huolissaan hänen manipuloivasta käytöksestään, jatkuvasta valehtelusta ja usein erittäin epäeettisestä käytöksestä naisten kanssa. Asiakas selittää muiden ihmisten huolen sanomalla, että he eivät ole yhtä älykkäitä kuin hän, joten he eivät voi mitenkään ymmärtää häntä. Tässä arvioinnissa keskitytään muiden ihmisten huoliin hänestä.

Tämänhetkinen riski

Asiakas ei ole tällä hetkellä riski itselleen. On olemassa jonkin verran huolta muille aiheutuvasta vaarasta. Tällä hetkellä arvioisin riskitason korkeaksi ottaen huomioon hänen aikaisemman käyttäytymisensä. On ollut tapauksia, joissa hän on pakottanut naisia seksuaaliseen kontaktiin kanssaan. Hän on myös manipuloinut lapsia auttamaan häntä valehtelussa ja varastamisessa henkilökohtaisen hyödyn saamiseksi. Lisäksi hiljattain oli tilanne, jossa hän asensi videokameroita kahden iäkkään naisen taloon ilman heidän suostumustaan.

Psykiatrinen historia

Kun asiakas oli kymmenvuotias, hän katkaisi variksen kaulan. Hän kertoo ”yllättyneensä siitä, miten helposti se katkesi”, joten hän katkaisi toisen variksen kaulan nähdäkseen, olisiko se yhtä helppoa kuin ensimmäisellä kerralla. Sitten hän kuvaili nauttineensa tunteesta, joten hän jatkoi tätä vielä kolmella variksella. Dennisillä ei ole tiedossa muita mielenterveysdiagnooseja. Sen lisäksi, että hän on käynyt kerran siskojensa terapeutilla, hän ei ole koskaan ollut psykiatrisessa hoidossa. Asiakkaalla ei ole tiedossa päävammoja tai ruoskaniskuvammoja. Asiakas ei ole koskaan ollut sairaalahoidossa. Hänellä ei ole koskaan ollut itseään vahingoittavaa käyttäytymistä eikä hän sanoo, että hänellä ei ole koskaan ollut itsetuhoisia ajatuksia, aikomuksia tai yrityksiä.

PÄIHDEAINEIDEN KÄYTTÖ

Asiakkaalla on ollut jonkin verran päihteiden väärinkäyttöä. Noin kymmenen vuotta sitten hän oli muutaman kuukauden ajan riippuvainen crackista. Hän ja hänen siskonsa tulivat riippuvaisiksi aineesta yhdessä. Hän pystyi kuitenkin lopettamaan crackin käytön yksin ja kertoo, ettei hänellä ole sen jälkeen ollut ongelmia huumeiden kanssa. Kaksi vuotta sitten hän luuli sairastavansa flunssaa eikä siksi juonut alkoholia. Todellisuudessa flunssan kaltaiset oireet johtuivat alkoholin vieroitusoireista, ja ne pahenivat, kun hän jatkoi juomattomuuttaan. Hän päätyi juomaan alkoholia uudelleen, ja vieroitusoireet lievittyivät. Hän omistaa baarin ja juo vähintään viisi drinkkiä päivässä. Hän tai hänen perheensä ja ystävänsä eivät kuitenkaan raportoi alkoholinkäytön olevan ongelmallista. Asiakas kertoo, ettei hänellä ole mitään lääketieteellisiä ongelmia.

Perhehistoria

Kun asiakas oli kahdeksanvuotias, hänen vanhempansa erosivat. Hänen sisarensa kertoo, että tämä oli hyvin vaikeaa aikaa hänelle ja hänen veljelleen. Asiakas kuitenkin kiistää, että avioero olisi vaikuttanut häneen. Hänen äitinsä kuoli, kun hän oli 35-vuotias. Asiakas sanoo, että ”äiti oli muutenkin kamala” ja oli kuollessaan huolissaan vain rahoistaan. Asiakas oli kolme vuotta sitten lyhyesti naimisissa vain noin kuukauden ajan ja maksoi viime aikoihin asti entiselle vaimolleen elatusapua. Hän kuoli tapaturmaisesti putoamalla rakennuksesta noin kuukausi sitten. Hän kuvailee tuntevansa olonsa helpottuneeksi siitä, ettei hänen tarvitse enää antaa vaimolle rahaa.

Henkilökohtainen historia

Asiakas suoritti lukion ja kävi jonkin verran korkeakoulua. Hän suoriutui koulussa riittävästi, mutta sanoo, että se ei kiinnostanut häntä, koska se ei haastanut häntä. Hänen isänsä ja siskonsa juovat suunnilleen saman verran alkoholia kuin hän. Kenelläkään hänen perheenjäsenistään ei ole dokumentoituja tai epäiltyjä mielenterveyshäiriöitä. Hän varttui yläluokkaisessa perheessä ja on usein edelleen riippuvainen isänsä taloudellisesta tuesta.

Hän elää nykyään keskiluokkaista elämää. Hän jakaa asunnon parhaan ystävänsä Macin kanssa, joka on ilmaissut seksuaalisia tunteita asiakasta kohtaan. Asiakas on jyrkkästi sitä mieltä, että hän ei ole homo. Lisäksi asiakkaalla on yksi kaksivuotias lapsi Iowassa asuvan naisen kanssa, jonka kanssa hänellä oli yhden yön juttu. Hän ei halua olla missään tekemisissä naisen tai lapsen kanssa. Hänen ystävänsä ja perheensä eivät tienneet tästä lapsesta mitään ennen kuin muutama viikko sitten.

Asiakkaalla ei ole koskaan ollut merkittävää parisuhdetta. Hänen avioliittonsa oli impulsiivinen ja lyhyt, eikä hän kuvaile, että hänellä olisi oikeastaan koskaan ollut tunteita naista kohtaan. Hän ei ole koskaan ollut paria treffejä pidempään parisuhteessa. Asiakas on suorasanainen ateisti, eikä häntä ole kasvatettu minkään tietyn kulttuurin tai uskonnon piirissä.

Asiakkaan ainoa työpaikka on ollut työskentely baarissa, jonka hän ja hänen ystävänsä tällä hetkellä omistavat. Tämä on ollut vakituinen työllistäjä. Se ei kuitenkaan ole aina ollut tasainen tulonlähde. Asiakas tienaa usein hyvin vähän rahaa baarin huonon hoidon vuoksi. Hänen isänsä maksaa kaikki suuret menot, joihin hänellä ei ole varaa.

Elämänkatsomus, orientaatio ja näkemys

Asiakkaan hygienia on hyvä. Hänellä oli napillinen paita ja housut ensimmäisellä tapaamisellamme. Hänen hiuksensa ja kyntensä olivat hyvin hoidetut. Asiakas on orientoitunut neljään. Hänellä on huono oivallus ja hän ei ole tietoinen siitä, että jokin hänen käyttäytymisensä on ongelmallista.

Käyttäytyminen

Hänen toimintakykynsä on normaali. Hänen käyttäytymisensä on enimmäkseen normaalia. Hän kuitenkin pitää katsekontaktia pitkiä aikoja tavalla, joka tuntuu uhkaavalta. Hän myös mutisee asioita hengityksensä alla ja hymyilee itsekseen silloin tällöin. Lisäksi hän raivostui kerran ja huusi minulle, etten ”tajunnut”.

Mieliala ja affekti

Asiakkaan yleinen mieliala on euthyminen ja toisinaan vihainen. Hänen affektinsa on sopiva. Hänellä näyttää olevan jonkin verran mahtipontista ajattelua. Hän sanoo olevansa ”liian älykäs”, jotta useimmat ihmiset ymmärtäisivät häntä. Hän ei ole sanonut mitään sellaista, mikä viittaisi itsetuhoisuuteen tai henkirikollisuuteen. Hän teki muutamia kommentteja naisten kontrolloimisesta tai manipuloinnista, jotka jättävät minut huolestuneeksi siitä, että hän saattaisi pakottaa tai pakottaa lisää naisia seksuaaliseen kontaktiin kanssaan.

Ajatteluprosessi ja sisältö

Hänen ajatusprosessinsa oli johdonmukainen. Hänen puheensa oli normaalia, mutta muuttui toisinaan kovaääniseksi ja painostavaksi, kun hän suuttui tai ärtyi. Hänellä on heikko oivalluskyky, josta osoituksena oli hänen ajattelunsa, että hänellä ei ole ongelmia, mutta kaikilla muilla hänen elämässään on.

Diagnoosi

F60.2 Antisosiaalinen persoonallisuushäiriö. Asiakas osoittaa piittaamattomuutta ja toisten oikeuksien loukkaamista monin tavoin. Hän valehteli naiselle, jonka kanssa hän sai lapsen, nimestään ja ammatistaan, hän manipuloi lasta teeskentelemään olevansa hänen tyttärensä, jotta hän voisi tehdä vaikutuksen naiseen, ja hän valehtelee usein perheelleen.

Hän on ärtyisä ja aggressiivinen ystäviään ja perhettään kohtaan, ja hän osoitti vihaa myös istuntomme aikana. Hän ei noudata sosiaalisia normeja rikkomalla lakeja, kuten tarjoilemalla alaikäisille alkoholia baarissaan ja maksamalla kodittomalle miehelle palveluksesta huumeita. Hän osoittaa katumuksen puutetta käytöksestään sanoen, että nämä ihmiset usein ansaitsevat sen, koska he ovat tyhmiä.

Hän täyttää diagnoosin B-kriteerit, koska hän on yli 18-vuotias. Perheensä kertomusten perusteella hän todennäköisesti täyttää kriteerit C, eli hänellä on todisteita käytöshäiriöstä ennen 15 vuoden ikää. Lopuksi, näitä oireita ei esiinny skitsofrenian tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön aikana, koska en ole löytänyt näyttöä kummastakaan.

Tavoitteet

1. Asiakas on avoin neuvonnalle

• • Lyhyen tähtäimen tavoite: Asiakas osallistuu yhdelle neuvontakäynnille viikossa.
    • Interventiot: Sopimuksen tekeminen neuvontakäynneille osallistumisen sopiminen asiakkaan kanssa. Pyydän asiakasta osallistumaan yhteen istuntoon viikossa seuraavien kymmenen viikon ajan. Lisään terapiaan sitoutumista muotoilemalla terapia keinona auttaa asiakasta välttämään ongelmia ja niiden kielteisiä seurauksia.
  • Pitkän aikavälin tavoite: Asiakkaan halukkuus tunnustaa, että hänen elämässään on ongelmia ja että hän on vastuussa ongelmista.
    • Interventiot: Kognitiivinen terapia, joka auttaa asiakasta tunnistamaan elämänsä ongelmalliset alueet. Kognitiivinen uudelleenmuotoilu, joka auttaa asiakasta näkemään, että nämä ongelmat eivät ole kaikkien muiden aiheuttamia, vaan että hänellä on niistä jonkinlainen vastuu.

1. Asiakkaan riski vahingoittaa muita vähenee

• • Lyhyen aikavälin tavoite: Asiakas raportoi vähemmän seksuaalisesta käyttäytymisestä.
    • Interventiot: Kognitiivinen käyttäytymisterapia, jonka tarkoituksena on auttaa asiakasta oivaltamaan seksuaalisesta käyttäytymisestään johtuvat todelliset tai mahdolliset seuraukset. Vähemmän seksuaalisen käyttäytymisen kehystäminen hänen etunsa mukaiseksi keinoksi välttää nämä mahdolliset kielteiset seuraukset.
  • Lyhyen aikavälin tavoite: Myös hänen perheensä raportoi vähemmän tapauksia, joissa hän käyttää hyväkseen tai manipuloi naisia.
    • Interventiot: Pyydä asiakasta allekirjoittamaan ROI, jotta voin puhua hänen perheensä kanssa ja pyytää heitä raportoimaan hänen vaarallisuudestaan muille. Psykoedukaatio antisosiaalisesta persoonallisuushäiriöstä ihmisille, joiden hän sallii osallistua terapiaan.
  • Pitkän aikavälin tavoite: Asiakas osoittaa vähemmän manipuloivaa ja hyväksikäyttävää käyttäytymistä ystäviä, perhettä ja muita kohtaan.
    • Interventiot: Kognitiivinen käyttäytymisterapia, jolla autetaan asiakasta muuttamaan tapaa, jolla hän ajattelee manipuloinnista ja hyväksikäytöstä, sekä autetaan häntä todella muuttamaan kyseistä käyttäytymistä. Työskentely asiakkaan kanssa prososiaalisen käyttäytymisen opettamiseksi ja kannustaminen validoinnilla, kun hän osoittaa tällaista käyttäytymistä.

1. Asiakas käsittelee päihteiden väärinkäyttöön liittyviä kysymyksiä

• • Lyhyen aikavälin tavoite: Asiakas ilmoittaa vähentävänsä viikoittaisten juomiensa määrää.
    • Interventiot: Motivoiva haastattelu päihteidenkäytön vähentämiseksi. Haittojen vähentämiseen tähtäävän lähestymistavan avulla yritetään auttaa asiakasta vähentämään viikoittaisten juomien määrää.
  • Pitkän aikavälin tavoite: Asiakas tunnistaa ja käsittelee joitakin alkoholiriippuvuuteen johtaneita perimmäisiä tunteita.
    • Interventiot: Psykoanalyyttiset lähestymistavat, joilla puututaan ratkaisemattomiin perimmäisiin tunteisiin. EMDR, jos on ratkaisemattomia traumoja.

1. Asiakas pystyy paremmin säätelemään vihan tunteita

• • Lyhyen tähtäimen tavoite: Asiakas osoittaa kykyä itsesäätelyyn istunnossa, kun viha herää.
    • Interventiot: Syvähengitystekniikoiden opettaminen, joka auttaa asiakasta aktivoimaan parasympaattista hermostoa tunteiden säätelyn häiriötilanteissa.
  • Pitkän aikavälin tavoite: Asiakas raportoi kyvystään rauhoittua itsekseen suuttumuksen ilmaantuessa päivittäisessä elämässä. Asiakkaan ystävät ja perhe raportoivat harvemmin esiintyvistä vihanpurkauksista tai ärtyneisyydestä.
    • Interventiot: Mindfulnessin opettaminen niin, että asiakas tiedostaa, milloin hän alkaa tuntea itsensä vihaiseksi tai ärtyneeksi. Syvähengitystekniikoiden opettaminen myös perheenjäsenille, jotta he voivat mallintaa säänneltyä käyttäytymistä.

Painotus

Tässä terapiassa painotetaan asiakkaan käyttäytymisen muuttamista niin, että hän toimii prososiaalisemmin. Siinä keskitytään siihen, että asiakas yritetään saada näkemään, että prososiaalisemmalla tavalla toimiminen auttaa häntä välttämään kielteisiä seurauksia.

yksilö- ja perheterapia

Suurin osa terapiasta on yksilöterapiaa. On kuitenkin erittäin hyödyllistä pitää muutama perhesessio ja ottaa yhteyttä perheeseen, jotta saadaan tietoon perustuva kertomus asiakkaan käyttäytymisestä.

Sijoituspaikka ja hoitojaksojen tiheys

Hoito tapahtuu avohoitotoimistossa, jossa on persoonallisuushäiriöihin erikoistunut henkilö. Asiakkaan toimintakyvyn tason vuoksi hän ei tällä hetkellä tarvitse laitoshoitoa. Hän saattaa kuitenkin tulevaisuudessa tarvita korkeamman tason hoitoa alkoholiriippuvuuden vuoksi.

Lähetteet

Harkitsisin asiakkaan lähettämistä psykiatriseen arviointiin. Vaikka epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön hoitoon ei olekaan olemassa hyväksyttyä lääkitystä, on jonkin verran näyttöä siitä, että muut psykiatriset lääkkeet, kuten litium, saattaisivat auttaa aggressiivisuuden hoidossa.

Ennuste

Asiakkaan ennuste on kohtuullinen, jos hän noudattaa edellä esitettyä hoitosuunnitelmaa. Suurin este asiakkaan hoidolle on hänen halukkuutensa jatkaa neuvontaa ja noudattaa hoitosuunnitelmaa.

Vastaanota päivityksiä blogistani!