Cum să scrieți o evaluare biopsihosocială

Dacă sunteți un clinician nou sau încă în școală, s-ar putea să vă întrebați cum să scrieți o evaluare biopsihosocială completă pentru un client. Atunci când scrieți una dintre acestea este important să urmați formatul de evaluare a sănătății mintale. Această postare oferă un exemplu de evaluare clinică și exemple de planuri de tratament de sănătate mintală pentru această evaluare.

Am ales să scriu această evaluare pentru un caz amuzant: Dennis Reynolds din „It’s Always Sunny in Philadelphia”. Am ales în mod special acest personaj pentru că în interviuri creatorii serialului au spus că personajul este un „sociopat” și că noile sezoane vor face acest lucru din ce în ce mai clar. Acest sezon a dezvăluit destul de multe informații despre el care demonstrează că personajul ar putea avea o tulburare de personalitate antisocială.

Doar un avertisment, dacă sunteți un mare fan al serialului și nu ați văzut sezonul al doisprezecelea s-ar putea să existe câteva spoilere!

Informații de identificare și plângere principală

Clientul este un bărbat alb în vârstă de 40 de ani care a fost trimis în grija mea de către terapeutul surorii sale, Dr. Joy. Principala plângere a clientului se referă la oamenii din jurul său și nu la el însuși. El spune că prietenii, sora și tatăl său sunt cu toții niște „idioți” care au probleme psihologice.

Terapista care l-a îndrumat a fost îngrijorată pentru că a avut o ședință cu el în care a încercat să-și psihanalizeze sora, prietenii și tatăl mai degrabă decât să vorbească despre el însuși sau despre propriile probleme. El spune că a avut probleme cu aceste persoane de când avea aproximativ zece ani. După ce a vorbit cu familia și prietenii săi, aceștia spun că au fost îngrijorați de el încă de la această vârstă.

Familia sa este îngrijorată de comportamentul său manipulator, de minciuna constantă și de comportamentul său adesea foarte neetic cu femeile. Clientul dă sens preocupărilor celorlalți spunând că ei nu sunt la fel de inteligenți ca el, așa că sunt incapabili să îl înțeleagă. Preocupările celorlalți cu privire la el sunt cele asupra cărora se concentrează această evaluare.

Risc actual

Clientul nu reprezintă în prezent un risc pentru el însuși. Există o anumită îngrijorare cu privire la pericolul pentru ceilalți. În acest moment aș evalua nivelul de risc ca fiind ridicat, având în vedere comportamentul său din trecut. Au existat incidente în care a constrâns femeile să intre în contact sexual cu el. Au existat, de asemenea, momente în care a manipulat copii pentru a-i ajuta să mintă și să fure în interes personal. În plus, a existat recent o situație în care a instalat camere video în casa a două femei în vârstă fără consimțământul lor.

Ancheta psihiatrică

Când clientul avea zece ani, a rupt gâtul unei ciori. El spune că „a fost surprins de cât de ușor s-a rupt”, așa că a rupt un alt gât de cioară pentru a vedea dacă va fi la fel de ușor ca prima dată. Apoi a descris că i-a plăcut senzația, așa că a continuat acest lucru cu încă trei ciori. Dennis nu are niciun alt diagnostic cunoscut de sănătate mintală. În afară de faptul că s-a întâlnit o singură dată cu terapeutul surorilor sale, nu a beneficiat niciodată de îngrijire psihiatrică. Clientul nu are antecedente cunoscute de leziuni la cap sau lovituri de bici. Clientul nu a fost niciodată spitalizat. El nu a avut niciodată un comportament de auto-vătămare și spune că nu a avut niciodată gânduri, intenții sau tentative de suicid.

Consumul de substanțe

Clientul a avut un anumit istoric de abuz de substanțe. Cu aproximativ zece ani în urmă a fost dependent de crack timp de câteva luni. El și sora sa au devenit dependenți împreună de această substanță. Cu toate acestea, el a reușit să renunțe singur la consumul de crack și raportează că de atunci nu a mai avut probleme cu drogurile. În urmă cu doi ani a crezut că are gripă și, prin urmare, nu a băut alcool. În realitate, simptomele asemănătoare gripei erau de la sevrajul de alcool și s-au agravat atunci când a continuat să nu bea. A sfârșit prin a bea din nou alcool și simptomele de sevraj au dispărut. El deține un bar și bea cel puțin cinci băuturi pe zi. Cu toate acestea, nici el, nici familia și nici prietenii săi nu raportează consumul de alcool ca fiind problematic. Clientul raportează că nu are nicio problemă medicală.

Historia familiei

Când clientul avea opt ani, părinții săi au divorțat. Sora lui spune că aceasta a fost o perioadă foarte dificilă pentru ea și pentru fratele ei. Cu toate acestea, clientul neagă faptul că a fost afectat de divorț. Mama sa a murit când el avea 35 de ani. Clientul spune că oricum „era oribilă” și că era preocupată doar de banii ei atunci când a murit. Clientul a fost căsătorit pentru scurt timp, în urmă cu trei ani, timp de doar aproximativ o lună, iar până de curând îi plătea fostei soții o pensie alimentară. Aceasta a murit accidental, căzând de pe o clădire în urmă cu aproximativ o lună. El descrie că se simte ușurat că nu mai trebuie să îi dea bani.

Historia personală

Clientul a terminat liceul și a urmat câteva facultăți. El a avut rezultate adecvate la școală, dar spune că a fost dezinteresat de aceasta pentru că nu l-a provocat. Tatăl și sora sa consumă aproximativ aceeași cantitate de alcool ca și el. Niciunul dintre membrii familiei sale nu are vreo tulburare mentală documentată sau suspectată. A crescut în clasa superioară și deseori încă se bazează pe tatăl său pentru sprijin financiar.

Acum duce o viață de clasă mijlocie. Împarte un apartament cu cel mai bun prieten al său, Mac, care și-a exprimat sentimente sexuale față de client. Clientul este ferm convins că nu este homosexual. În plus, clientul are un copil în vârstă de doi ani cu o femeie din Iowa cu care a avut o aventură de o noapte. El nu vrea să aibă nicio legătură cu femeia sau cu copilul. Prietenii și familia lui nu știau nimic despre acest copil până acum câteva săptămâni.

Clientul nu a avut niciodată o relație semnificativă. Căsătoria lui a fost impulsivă și scurtă și el descrie că nu a avut niciodată sentimente reale pentru ea. El nu a fost niciodată într-o relație mai mult de câteva întâlniri. Clientul este un ateu declarat și nu a fost crescut cu o anumită cultură sau religie.

Singurul loc de muncă al clientului a fost să lucreze la barul pe care el și prietenii săi îl dețin în prezent. Aceasta a fost o sursă constantă de locuri de muncă. Cu toate acestea, nu este întotdeauna o sursă constantă de venit. Clientul câștigă adesea foarte puțini bani din cauza proastei administrări a barului. Tatăl său plătește pentru orice cheltuieli mari pe care nu și le poate permite.

Aparență, orientare și perspicacitate

Higiena clientului este este bună. A purtat o cămașă cu nasturi și pantaloni la prima noastră întâlnire. Părul și unghiile sale erau bine îngrijite. Clientul este orientat de patru ori. El are o intuiție slabă și nu este conștient că vreunul dintre comportamentele sale este problematic.

Comportament

Nivelul său de activitate este normal. Comportamentul său este în mare parte normal. Cu toate acestea, el va menține contactul vizual pentru perioade lungi de timp într-un mod care pare intimidant. De asemenea, el va mormăi lucruri sub respirație și va zâmbi pentru sine ocazional. În plus, s-a înfuriat o dată și a țipat la mine că nu „înțeleg”.

Modalitate și afectivitate

Modalitatea generală a clientului este eutimică și ocazional furioasă. Afectul său este adecvat. El pare să aibă unele gânduri grandioase. El spune că este „prea deștept” pentru ca majoritatea oamenilor să îl înțeleagă. Nu a spus nimic care să indice suicidalitate sau homicidalitate. A făcut câteva comentarii despre controlul sau manipularea femeilor care mă lasă îngrijorat că ar putea constrânge sau forța mai multe femei să intre în contact sexual cu el.

Procesul și conținutul gândirii

Procesul său de gândire a fost coerent. Vorbirea lui era normală, dar ocazional devenea zgomotoasă și apăsată când se enerva sau era iritabil. Are o intuiție slabă demonstrată prin faptul că el crede că nu are probleme, dar toți ceilalți din viața lui au.

Diagnostic

F60.2 Tulburare de personalitate antisocială. Clientul demonstrează nepăsare și încălcare a drepturilor celorlalți în mai multe moduri. A mințit-o pe femeia cu care a avut un copil în legătură cu numele și profesia sa, a manipulat un copil pentru a pretinde că este fiica sa, astfel încât să poată impresiona o femeie, și își minte frecvent familia.

Este iritabil și agresiv cu prietenii și familia sa, și-a demonstrat furia și în timpul ședinței noastre. Nu reușește să se conformeze normelor sociale, încălcând legile, cum ar fi servirea minorilor cu alcool în barul său și plata unui om al străzii pentru o favoare în droguri. El demonstrează o lipsă de remușcări pentru comportamentul său spunând că acești oameni de multe ori o merită pentru că sunt proști.

Îndeplinește criteriul B pentru diagnostic deoarece are peste 18 ani. Pe baza rapoartelor familiei sale, el îndeplinește probabil criteriul C, că au existat dovezi ale unei tulburări de comportament înainte de vârsta de 15 ani. În cele din urmă, aceste simptome nu apar în timpul schizofreniei sau al unei tulburări bipolare pentru că nu am găsit dovezi pentru niciuna dintre acestea.

Obiective

1. Clientul va fi deschis la consiliere

• • Obiectiv pe termen scurt: clientul va participa la o ședință de consiliere pe săptămână.
    • Intervenții: contractarea cu clientul pentru participarea la consiliere. Voi cere clientului să participe la o ședință pe săptămână în următoarele zece săptămâni. Creșterea complianței terapeutice prin încadrarea terapiei ca o modalitate de a ajuta clientul să evite problemele și consecințele negative ale acestora.
  • Obiectiv pe termen lung: clientul va avea o dorință crescută de a recunoaște că există probleme în viața sa și că el este responsabil pentru probleme.
    • Intervenții: – Să măresc complianța terapeutică prin intermediul unui program de terapie: Terapie cognitivă pentru a-l ajuta pe client să recunoască zonele din viața sa care sunt problematice. Reîncadrarea cognitivă pentru a-l ajuta pe client să vadă că aceste probleme nu sunt cauzate de toți ceilalți, ci mai degrabă că el are o anumită responsabilitate pentru ele.

1. Se va reduce riscul clientului de a face rău altora

• • Obiectiv pe termen scurt: clientul va raporta mai puține abateri sexuale.
    • Intervenții: Terapie cognitiv-comportamentală pentru a-l ajuta pe client să conștientizeze consecințele reale sau posibile ale abaterilor sale sexuale. Încadrarea unei conduite mai puțin sexuale ca fiind în interesul său ca o modalitate de a evita aceste posibile consecințe negative.
  • Obiectiv pe termen scurt: Familia sa va raporta, de asemenea, mai puține cazuri în care exploatează sau manipulează femeile.
    • Intervenții: Puneți clientul să semneze un ROI pentru ca eu să pot vorbi cu familia sa și să le cer să raporteze cu privire la periculozitatea sa pentru ceilalți. Psihoeducație despre tulburarea de personalitate antisocială pentru persoanele cărora le permite să se implice în terapie.
  • Obiectiv pe termen lung: Clientul va demonstra mai puțin comportament de manipulare și exploatare a prietenilor, familiei și altora.
    • Intervenții: Terapie cognitiv-comportamentală pentru a ajuta clientul să-și schimbe modul în care gândește despre manipulare și exploatare, precum și pentru a-l ajuta să schimbe efectiv aceste comportamente. Lucrul cu clientul pentru a-l învăța un comportament prosocial și încurajarea cu validare atunci când acesta demonstrează un astfel de comportament.

1. Clientul va aborda problemele legate de abuzul de substanțe

• • Obiectiv pe termen scurt: clientul va raporta o reducere a numărului de băuturi pe care le consumă pe săptămână.
    • Intervenții: interviu motivațional pentru a reduce comportamentul de abuz de substanțe. Utilizarea unei abordări de reducere a riscurilor pentru a încerca să ajute clientul să reducă numărul de băuturi pe săptămână.
  • Obiectiv pe termen lung: clientul va recunoaște și va procesa unele dintre sentimentele subiacente care au dus la dependența de alcool.
    • Intervenții: abordări psihanalitice pentru a aborda sentimentele subiacente nerezolvate. EMDR în cazul în care există traume nerezolvate.

1. Clientul va fi mai capabil să reglementeze mai bine sentimentele de furie

• • Obiectiv pe termen scurt: clientul va demonstra o capacitate de a se autoacomodela în sesiune atunci când apare furia.
    • Intervenții: predarea tehnicilor de respirație profundă pentru a ajuta clientul să angajeze sistemul nervos parasimpatic în momentele de dereglare.
  • Obiectiv pe termen lung: clientul va raporta o abilitate de a se autocalma atunci când apare furia în viața de zi cu zi. Prietenii și familia clientului vor raporta izbucniri mai puțin frecvente de furie sau iritabilitate.
    • Intervenții: Predarea atenției, astfel încât clientul va avea conștientizarea momentului în care începe să se simtă furios sau iritabil. Predarea tehnicilor de respirație profundă și membrilor familiei pentru ca aceștia să poată modela un comportament reglementat.

Accentuare

Accentuarea acestei terapii va fi schimbarea comportamentului clientului astfel încât acesta să acționeze într-un mod mai prosocial. Se va concentra pe încercarea de a-l face pe client să vadă că acționând într-un mod mai prosocial îl va ajuta să evite consecințele negative.

Terapie individuală și de familie

Majoritatea terapiei va fi individuală. Cu toate acestea, va fi foarte util să avem câteva ședințe de familie și să putem contacta familia pentru a obține un raport informat cu privire la comportamentul clientului.

Localizare și frecvență

Tratamentul va avea loc într-un cabinet ambulatoriu cu o persoană specializată în tulburări de personalitate. Datorită nivelului de funcționare al clientului, acesta nu are nevoie de îngrijire în regim de internare în acest moment. Cu toate acestea, el ar putea avea nevoie de un nivel mai ridicat de îngrijire pentru dependența de alcool în viitor.

Referințe

Am lua în considerare trimiterea clientului pentru o evaluare psihiatrică. Deși nu există niciun medicament care să fie aprobat pentru tratamentul tulburării de personalitate antisocială, există unele dovezi că alte medicamente psihiatrice, cum ar fi litiul, ar putea ajuta în cazul agresivității.

Prognostic

Prognosticul clientului este corect dacă el urmează planul de tratament de mai sus. Cel mai mare blocaj în calea tratamentului clientului va fi dorința acestuia de a continua consilierea și de a urma planul de tratament.

Rețineți noutățile de pe blogul meu!