Hogyan írjunk biopszichoszociális értékelést

Ha új klinikus vagy, vagy még mindig az iskolában vagy, talán azon tűnődsz, hogyan írj egy alapos biopszichoszociális értékelést egy ügyfél számára. Amikor egy ilyet ír, fontos, hogy kövesse a mentális egészségi állapotfelmérés formátumát. Ez a bejegyzés egy klinikai értékelés példáját és mentálhigiénés kezelési terv példákat kínál ehhez az értékeléshez.

Egy vicces esethez választottam ezt az értékelést: Dennis Reynolds az It’s Always Sunny in Philadelphia című sorozatból. Kifejezetten azért választottam ezt a karaktert, mert a sorozat alkotói interjúkban azt mondták, hogy a karakter “szociopata”, és hogy az új évadokban ez egyre világosabbá válik. Ebben az évadban elég sok olyan információ derült ki róla, ami azt mutatja, hogy a karakter antiszociális személyiségzavarban szenvedhet.

Csak egy figyelmeztetés, ha nagy rajongója vagy a sorozatnak, és nem láttad a tizenkettedik évadot, akkor lehet néhány spoiler!

Azonosító információk és a fő panasz

A kliens egy 40 éves fehér férfi, akit a nővére terapeutája, Dr. Joy irányított hozzám. A kliens fő panasza a körülötte lévő emberekre és nem önmagára vonatkozik. Azt mondja, hogy a barátai, a nővére és az apja mind “idióták”, akiknek pszichológiai problémáik vannak.

A beutaló terapeuta aggódott, mert volt vele olyan ülés, ahol a férfi inkább a nővérét, a barátait és az apját próbálta pszichoanalizálni, minthogy önmagáról vagy a saját problémáiról beszéljen. Azt mondja, hogy körülbelül tízéves kora óta vannak problémái ezekkel az emberekkel. Miután beszélt a családjával és a barátaival, azt mondják, hogy körülbelül ennyi idős kora óta aggódnak érte.

A családja aggódik a manipulatív viselkedése, az állandó hazudozás és a nőkkel való gyakran rendkívül etikátlan viselkedése miatt. A kliens azzal magyarázza a többiek aggodalmát, hogy ők nem olyan intelligensek, mint ő, ezért lehetetlen, hogy megértsék őt. Ez az értékelés mások vele kapcsolatos aggodalmaira összpontosít.”

Pillanatnyi kockázat

A kliens jelenleg nem jelent kockázatot önmagára nézve. Van némi aggodalom a másokra való veszélyességgel kapcsolatban. Jelenleg a kockázati szintet magasra értékelném, tekintettel a múltbeli viselkedésére. Voltak olyan esetek, amikor nőket kényszerített szexuális kapcsolatra vele. Voltak olyan esetek is, amikor gyerekeket manipulált, hogy segítsenek neki hazudni és lopni a saját személyes haszna érdekében. Emellett nemrégiben volt egy olyan helyzet, amikor két idős nő házában videokamerákat szerelt fel a beleegyezésük nélkül.

Pszichiátriai előzmények

Amikor a kliens tízéves volt, kitörte egy varjú nyakát. Azt mondja, hogy “meglepődött, milyen könnyen eltört”, ezért eltört egy másik varjú nyakát is, hogy lássa, vajon ugyanolyan könnyen megy-e, mint az első alkalommal. Ezután leírta, hogy élvezte az érzést, így ezt még három varjúval folytatta. Dennisnek nincs más ismert mentális diagnózisa. Azon kívül, hogy egyszer felkereste a nővére terapeutáját, soha nem volt pszichiátriai kezelésben. Az ügyfélnek nincs ismert fejsérülése vagy ostorcsapása. Az ügyfél soha nem volt kórházban. Soha nem volt önkárosító viselkedése, és azt állítja, hogy soha nem volt öngyilkossági gondolata, szándéka vagy kísérlete.

Szeszélyszerhasználat

A kliensnek volt némi kábítószerrel való visszaélése. Nagyjából tíz évvel ezelőtt néhány hónapig crackfüggő volt. Ő és a nővére együtt váltak a szer rabjává. Képes volt azonban egyedül leszokni a crackről, és beszámolója szerint azóta nem volt problémája a drogokkal. Két évvel ezelőtt azt hitte, hogy influenzás, ezért nem ivott alkoholt. Valójában az influenzaszerű tüneteket az alkoholmegvonás okozta, és azok rosszabbodtak, amikor továbbra sem ivott. Végül újra alkoholt ivott, és az elvonási tünetek enyhültek. Van egy bárja, és naponta legalább öt italt iszik. Azonban sem ő, sem a családja és a barátai nem számolnak be arról, hogy az alkoholfogyasztás problémás lenne. A kliens arról számol be, hogy nincsenek egészségügyi problémái.

Családi előzmények

Amikor a kliens nyolcéves volt, szülei elváltak. Nővére szerint ez nagyon nehéz időszak volt számára és testvére számára. A kliens azonban tagadja, hogy a válás hatással lett volna rá. Édesanyja 35 éves korában halt meg. Az ügyfél azt mondja, hogy “amúgy is szörnyű volt”, és csak a pénzével foglalkozott, amikor meghalt. Az ügyfél három évvel ezelőtt rövid ideig, mindössze egy hónapig volt házas, és egészen a közelmúltig tartásdíjat fizetett volt feleségének. A nő nagyjából egy hónappal ezelőtt véletlenül meghalt, amikor leesett egy épületről. Leírja, hogy megkönnyebbült, hogy nem kell többé pénzt adnia neki.

Személyes előzmények

A kliens elvégezte a középiskolát és járt néhány főiskolára. Megfelelően teljesített az iskolában, de azt mondja, hogy nem érdekelte, mert nem jelentett számára kihívást. Apja és nővére nagyjából ugyanannyi alkoholt fogyaszt, mint ő. Családtagjai közül egyiknek sincs dokumentált vagy feltételezett mentális rendellenessége. Felsőbb osztályban nőtt fel, és gyakran még mindig az apjára támaszkodik anyagi támogatásban.

Most középosztálybeli életet él. Egy lakást oszt meg legjobb barátjával, Mac-kel, aki szexuális érzéseket táplál az ügyfél iránt. Az ügyfél kitart amellett, hogy ő nem meleg. Emellett az ügyfélnek van egy kétéves gyermeke egy iowai nőtől, akivel egyéjszakás kalandja volt. Semmit sem akar tenni sem a nővel, sem a gyermekkel. A barátai és a családja néhány héttel ezelőttig semmit sem tudott erről a gyermekről.

A kliensnek soha nem volt jelentős kapcsolata. A házassága impulzív és rövid volt, és leírja, hogy valójában soha nem érzett semmit a nő iránt. Soha nem volt pár randinál hosszabb ideig tartó kapcsolata. A kliens nyíltan ateista, és nem nevelkedett semmilyen különleges kultúrában vagy vallásban.

A kliens egyetlen munkája az volt, hogy abban a bárban dolgozott, amelyet jelenleg ő és a barátai birtokolnak. Ez egy állandó foglalkoztatási forrást jelentett. Ez azonban nem mindig jelent állandó bevételi forrást. Az ügyfél gyakran nagyon kevés pénzt keres a bár rossz vezetése miatt. Az apja fizeti az olyan nagyobb kiadásokat, amelyeket nem engedhet meg magának.

megjelenés, tájékozódás és éleslátás

A kliens higiéniája jó. Az első találkozásunkkor gombos inget és nadrágot viselt. A haja és a körmei ápoltak voltak. Az ügyfél négyesével tájékozódik. Gyenge a belátása, és nincs tudatában annak, hogy bármelyik viselkedése problémás lenne.

Viselkedés

Az aktivitási szintje normális. Viselkedése többnyire normális. Azonban a szemkontaktust hosszú időn keresztül olyan módon tartja, hogy megfélemlítőnek érzi. Emellett motyog dolgokat az orra alatt, és időnként elmosolyodik magában. Ezenkívül egyszer dühös lett, és rám kiabált, hogy nem “értem”.

Hangulat és affektus

A kliens általános hangulata euthimikus és időnként dühös. Az affektusa megfelelő. Úgy tűnik, hogy van némi grandiózus gondolkodása. Azt mondja, hogy “túl okos” ahhoz, hogy a legtöbb ember megértse. Nem mondott semmi olyat, ami öngyilkosságra vagy homicidalitásra utalna. Néhány megjegyzést tett a nők irányításáról vagy manipulálásáról, ami miatt aggódom, hogy több nőt kényszeríthet vagy kényszeríthet arra, hogy szexuális kapcsolatba lépjen vele.

Gondolatmenete és tartalma

A gondolatmenete koherens volt. Beszéde normális volt, de időnként hangos és nyomott lett, amikor dühös vagy ingerült volt. Gyenge a belátása, amit az a gondolkodása mutatott, hogy neki nincsenek problémái, de mindenki másnak az életében vannak.

Diagnózis

F60.2 Antiszociális személyiségzavar. A kliens számos módon tanúsítja mások jogainak semmibe vételét és megsértését. Hazudott a nőnek, akitől gyermeke született, a nevéről és a foglalkozásáról, manipulált egy gyermeket, hogy a lányának adja ki magát, hogy imponálni tudjon egy nőnek, és gyakran hazudik a családjának.

Ingerlékeny és agresszív a barátaival és a családjával, dühét a foglalkozásunk során is kimutatta. Nem felel meg a társadalmi normáknak, megszegi a törvényeket, például kiskorúaknak alkoholt szolgál fel a bárjában, és egy hajléktalannak szívességért kábítószerrel fizet. A bűntudat hiányát mutatja viselkedése miatt, mondván, hogy ezek az emberek gyakran megérdemlik, mert hülyék.

A diagnózis B kritériumának megfelel, mivel elmúlt 18 éves. A családja beszámolói alapján valószínűleg megfelel a C kritériumnak, vagyis annak, hogy 15 éves kora előtt magatartászavarra utaló jelek voltak. Végül, ezek a tünetek nem fordulnak elő skizofrénia vagy bipoláris zavar során, mert egyikre sem találtam bizonyítékot.

Célok

1. A kliens nyitott lesz a tanácsadásra

• • Rövid távú cél: A kliens heti egy tanácsadáson vesz részt.
    • Intervenciók: Szerződéskötés a klienssel a tanácsadáson való részvételre. Megkérem a klienst, hogy a következő tíz héten keresztül heti egy ülésen vegyen részt. A terápiás megfelelés növelése azáltal, hogy a terápiát úgy alakítom ki, mint ami segít a kliensnek elkerülni a problémákat és azok negatív következményeit.
  • Hosszú távú cél: A kliens hajlandó lesz felismerni, hogy vannak problémák az életében, és ő a felelős a problémákért.
    • Beavatkozások: Kognitív terápia, amely segít a kliensnek felismerni az életének problémás területeit. Kognitív reframing, hogy segítsen a kliensnek belátni, hogy ezeket a problémákat nem mindenki más okozza, hanem ő maga is felelős értük.

1. A kliens által másoknak okozott kár kockázata csökken

• • Rövid távú cél:a kliens kevesebb szexuális vétségről számol be.
    • Intervenciók: Kognitív viselkedésterápia, amely segít a kliensnek felismerni szexuális vétségének valós vagy lehetséges következményeit. A kevesebb szexuális viselkedés keretezése úgy, mint ami az ő érdekét szolgálja, hogy elkerülje ezeket a lehetséges negatív következményeket.
  • Rövidtávú cél: A családja is kevesebb esetről fog beszámolni, amikor kihasználja vagy manipulálja a nőket.
    • Intervenciók: Az ügyfél írjon alá egy ROI-t, hogy beszélhessek a családjával, és hogy beszámolhassanak a másokra való veszélyességéről. Pszichoedukáció az antiszociális személyiségzavarról azoknak az embereknek, akiket beenged a terápiába.
  • Hosszú távú cél: A kliens kevesebb manipulatív és kizsákmányoló viselkedést tanúsít a barátaival, családjával és másokkal szemben.
    • Intervenciók: Kognitív viselkedésterápia, amely segít a kliensnek megváltoztatni a manipulációról és kizsákmányolásról való gondolkodásmódját, valamint segít neki abban, hogy ténylegesen megváltoztassa ezeket a viselkedésformákat. Együttműködés a klienssel a proszociális viselkedés megtanítása érdekében, és bátorítás validálással, amikor ilyen viselkedést tanúsít.

1. A kliens a kábítószerrel való visszaéléssel kapcsolatos problémákkal foglalkozik

• • Rövid távú cél: A kliens a heti ivások számának csökkenéséről számol be.
    • Intervenciók: Motivációs interjú a kábítószerrel való visszaéléssel kapcsolatos viselkedés csökkentésére. Ártalomcsökkentő megközelítéssel próbál segíteni a kliensnek abban, hogy csökkentse a heti italok számát.
  • Hosszú távú cél: a kliens felismeri és feldolgozza az alkoholfüggőséghez vezető néhány mögöttes érzést.
    • Intervenciók: pszichoanalitikus megközelítések a megoldatlan mögöttes érzések kezelésére. EMDR, ha van megoldatlan trauma.

1. A kliens jobban fogja tudni szabályozni a düh érzéseit

• • Rövid távú cél: a kliens megmutatja, hogy képes lesz az ülésen önmegnyugvásra, ha düh támad.
    • Intervenciók: Mélylégzési technikák tanítása, amelyek segítenek a kliensnek a paraszimpatikus idegrendszer bekapcsolásában a szabályozatlanság idején.
  • Hosszú távú cél: A kliens beszámol az önnyugalom képességéről, amikor a mindennapi életben düh jelentkezik. A kliens barátai és családtagjai ritkább dühkitörésekről vagy ingerlékenységről fognak beszámolni.
    • Beavatkozások: A tudatosság tanítása, hogy az ügyfél tudatában legyen annak, mikor kezd dühösnek vagy ingerlékenynek érezni magát. Mélylégzési technikák tanítása a családtagoknak is, hogy szabályozott viselkedést tudjanak modellezni.

Kiemelés

A terápia hangsúlya a kliens viselkedésének megváltoztatásán lesz, hogy proszociálisabban viselkedjen. Arra fog összpontosítani, hogy a kliens megpróbálja belátni, hogy a proszociálisabb módon való viselkedés segít neki elkerülni a negatív következményeket.

Egyéni és családi terápia

A terápia nagy része egyéni lesz. Azonban nagyon hasznos lesz néhány családi ülés, és a családdal való kapcsolatfelvétel, hogy tájékozott jelentést kapjunk a kliens viselkedéséről.

Helyszín és gyakoriság

A kezelés egy ambuláns rendelőben fog történni, egy személyiségzavarokra szakosodott szakemberrel. A kliens működési szintje miatt jelenleg nincs szüksége fekvőbeteg-ellátásra. Az alkoholfüggőség miatt azonban a jövőben magasabb szintű ellátásra lehet szüksége.

Elutalások

Megfontolnám, hogy az ügyfelet pszichiátriai vizsgálatra utaljam. Bár nincs az antiszociális személyiségzavar kezelésére engedélyezett gyógyszeres kezelés, van némi bizonyíték arra, hogy más pszichiátriai gyógyszerek, például a lítium segíthet az agresszió kezelésében.

Prognózis

A kliens prognózisa megfelelő, ha követi a fenti kezelési tervet. A kliens kezelésének legnagyobb akadálya az lesz, hogy hajlandó-e folytatni a tanácsadást és követni a kezelési tervet.

Folyamatos frissítéseket kaphat a blogomról!