Ve zdravotnických zařízeních zahrnuje prostředí pro pacienty vybavení pro péči o pacienty a povrchy prostředí a je dobře známo, že je kontaminováno patogeny, které mohou způsobit infekci. Pacienti s aktivními infekcemi s organismy rezistentními vůči antibiotikům, kašlem, hnisavými ranami, průjmy nebo zvracením jsou považováni za zdroj patogenů a používání preventivních opatření založených na přenosu (podle doporučení CDC) má zásadní význam pro prevenci šíření patogenů, které mohou v konečném důsledku vést k infekci dalších pacientů.
Kolonizovaní pacienti také představují riziko šíření patogenů, ale protože se obecně předpokládá, že míra šíření je u kolonizovaných pacientů nižší než u infikovaných, většina pozornosti při prevenci šíření patogenů se týká infikovaných pacientů. Protože však počet kolonizovaných pacientů a rychlost, s jakou šíří patogeny do prostředí, jsou obecně méně známé, může být celková zátěž mnohem významnější, než se v současnosti předpokládá.
Obecně se spoléhá na důsledné a správné používání standardních a na přenos založených preventivních opatření, která chrání zdravotnické pracovníky a pomáhají kontrolovat zkřížený přenos patogenů u kolonizovaných (tj. asymptomatických) pacientů. Není však zdaleka jasné, zda typická úroveň dodržování hygieny rukou, čištění povrchů prostředí a používání bariér je pro zvládnutí tohoto rizika dostatečná. V důsledku toho vzrostl zájem o lepší pochopení úlohy kolonizovaných pacientů.
Kde se u kolonizovaných hostitelů berou potenciální patogeny?“
Kolonizací se rozumí přítomnost mikroorganismů v hostiteli nebo na něm, s růstem a množením, ale bez invaze do tkání nebo buněčného poškození (PHAC 2013). Kolonizovaná osoba nevykazuje žádné zjevné příznaky onemocnění, přesto může šířit mikroorganismy do okolí běžnými každodenními činnostmi. Zatímco většina vylučovaných mikroorganismů není pro kolonizovaného hostitele patogenní, mohou se vyskytovat bakterie, které jsou patogenní pro jiné osoby, v závislosti na portálu vstupu nebo síle imunitního systému vnímavého hostitele. Potenciál šíření patogenů z asymptomatického člověka je vysoký, protože průměrné lidské tělo obsahuje ~0,3 % bakterií podle hmotnosti (nebo asi půl kilogramu u průměrného člověka) (Sender, 2016).
Mezi tři běžné zdroje bakterií vylučovaných lidmi patří výkaly, sliny a kožní buňky.
– Výkaly: Kelly (1994) uvádí, že tlusté střevo obsahuje více než 500 druhů bakterií a že zdravé výkaly mohou obsahovat více než 1×1012 kolonie tvořících jednotek (CFU)/gram výkalů. Sender nověji odhadl, že střeva mohou obsahovat 1×108 až 1×1011 bakterií na mililitr. Jedna studie (Stephen, 1980) prokázala, že bakterie tvoří 54,7 % celkové hmotnosti tuhých výkalů u zdravého jedince, ačkoli jiné odhady uvádějí až 30 %. Oba odhady ukazují, že se z těla uvolňují miliardy bakterií. Ray (2002) zjistil průměrné množství 7,5 log10 VRE na gram stolice. Boyce (2007) zjistil, že někteří pacienti s průjmem vylučovali MRSA v množství mezi 107 a 109 CFU/gram stolice.
Při používání toalety se velké množství bakterií dostává do záchodové mísy, kde se mohou při splachování aerosolovat. Dokonce i při splachování prázdné záchodové mísy může dojít k aerosolu bakterií z vnitřku mísy (Knowlton, 2018). Zaměření na toalety jako hlavní vektor šíření bakterií se tedy zdá být oprávněné.
– Sliny: Sliny jsou kolonizovány mnoha bakteriemi. Lamont (2010) odhaduje, že v jednom mililitru slin je 1×108 bakterií, Sender odhaduje 1×109 bakterií na mililitr. Kapičky slin se šíří do okolí mluvením, dýcháním, kašláním, kýcháním, zpěvem a dalšími činnostmi. K těmto činnostem dochází ve zdravotnických zařízeních i mimo ně, takže toto riziko se netýká pouze zdravotnictví. Jakékoli sání z úst představuje další riziko kontaminace prostředí.
– Kůže: Kůže je největším tělesným orgánem o rozloze ~1,8 m2 a poskytuje bakteriím rozmanité prostředí, včetně teplých vlhkých míst, chladnějších suchých míst, vlasů, bez vlasů a otvorů do těla (uši, nos, ústa, konečník atd.). Odhaduje se, že z 19 milionů kožních buněk na našem těle se denně vyloučí 30 000 až 40 000 kožních buněk (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) uvádí, že člověk vyloučí 1×106 částic o velikosti >0,5 mikrometru za hodinu, z nichž mnohé obsahují bakterie, i když přesné procento je obtížné určit. Na kůži se však nachází až 1×1011 bakterií na m2, takže vylučování kožních buněk zahrnuje šíření značného množství bakterií. U pacientů s popáleninami, autoimunitními chorobami, morbidní obezitou nebo ekzémy by pravděpodobně došlo k vyšší míře vylučování.
Vylučování patogenů
Následující studie se zabývají dopadem patogenů vylučovaných kolonizovanými pacienty.
Kontaminace rukou pro MDRO: Ruce pacientů jsou zdrojem mikroorganismů a mohou být kontaminovány MDRO. Ve studii Cao (2016) odebrali vzorky z rukou pacientů při propuštění ze zařízení akutní péče a při vstupu do zařízení následné péče (PAC) a zjistili, že 24,1 % z nich mělo na rukou alespoň jednu MDRO (VRE = 13,7 %, MRSA = 10,9 %, rezistentní gramnegativní bakterie = 2,8 %). Patel (2017) podobně testoval ruce pacientů vstupujících do zařízení PAC a zjistil, že ruce byly často kontaminovány (MRSA=10,8 %, VRE=13,6 %, rezistentní gramnegativní bakterie=5,7 %). Ruce pacientů a prostředí byly pozitivní na stejný organismus v 21,9 % návštěv. Obě studie prokazují riziko primárního přenosu patogenů MDRO prostřednictvím rukou pacientů.
MRSA: McKinnell (2013) provedl přehled literatury s cílem zjistit, zda je nosní testování na MRSA dostatečné k odhalení MRSA. Bylo zjištěno, že kolonizace MRSA na jiných místech těla (včetně axily a perinea) je běžná a že určitá část pacientů s extranazální kolonizací MRSA má negativní nosní výtěry. Ve většině studií byla kolonizace MRSA zaznamenána u 2-6 % testovaných osob. Nejpravděpodobnějším extranazálním místem s pozitivním nálezem MRSA je orofarynx (hrdlo pod ústy), takže se patogeny, jako je MRSA, mohou šířit i ze slin. Péče o dutinu ústní může tuto mikrobiální zátěž snížit (Munro 2011), zejména u ventilovaných pacientů. Jak bylo uvedeno výše, pacienti mohou být také ve svých výkalech kolonizováni MRSA ve vysokém množství (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) zjistil, že kontinence pacientů nemá vliv na míru, s jakou jsou pokoje pacientů pozitivně testovány na VRE. Také počet kolonií u vzorků, které byly pozitivní na VRE, se nelišil u pacientů, kteří byli kontinentní a inkontinentní. Autoři také poznamenali, že několik pacientů, kteří byli kontinentní, mělo kultivaci na VRE >1×108 CFU na gram stolice, což je vysoká úroveň fekální kontaminace a může pomoci vysvětlit kontaminaci prostředí i u kontinentních pacientů. Lee (2018) zkoumal šíření VRE u pacientů a kontaminaci prostředí VRE v prostředí jednotky intenzivní péče. Asi 5 % pacientů bylo při přijetí pozitivních na VRE a 3,6 % pacientů na JIP získalo VRE během pobytu na JIP. Šestnáct procent náhodně vybraných vzorků z prostředí bylo pozitivních na VRE. Zdravotnické vybavení sdílené mezi jednotkami intenzivní péče bylo mnohem častěji kontaminováno VRE než vybavení určené pro jednu jednotku intenzivní péče, což posiluje potřebu dezinfekce přenosného zdravotnického vybavení mezi pacienty.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) zjistil, že 9,8 % povrchů v prostředí bylo pozitivních na Acinetobacter baumannii (AB) v pokojích s pacienty s anamnézou infekce nebo kolonizace AB nebo v současnosti kolonizovanými AB. Čtyřicet osm procent pokojů s pacienty bylo pozitivních alespoň v jednom testovaném místě odběru vzorků, což naznačuje, že u pacientů kolonizovaných nebo infikovaných AB je pravděpodobná rozsáhlá kontaminace povrchů.
Clostridium difficile: Crew (2018) se zabývala vztahem mezi užíváním antibiotik a infekcemi způsobenými C diff ve zdravotnictví. Asymptomatičtí nosiči C. diff podle vzorku stolice měli častěji pozitivní kožní vzorky a vzorky z prostředí. Opakované nebo přetrvávající vylučování C. diff a kontaminace prostředí pacienta může přetrvávat až šest týdnů po ukončení léčby CDI, což naznačuje, že toto riziko přetrvává i po odeznění průjmu.
Freedberg (2016) zkoumal, zda předchozí pacient na lůžku, který dostával antibiotika, ovlivňuje riziko infekce Clostridium difficile (CDI) u dalšího pacienta. Zjistili, že kumulativní výskyt CDI byl 0,72 %, pokud předchozí uživatel lůžka dostával antibiotika, a 0,43 %, pokud je nedostával. Autoři vyslovili teorii, že pacienti užívající antibiotika produkují více C. diff, která se šíří do okolí. To sice neovlivňuje riziko C. diff pro pacienta, ale pokud se další pacienti dostanou do prostředí, kde je více C. diff, zvyšuje to riziko expozice C. diff a následné infekce.
Existují také určité důkazy o kontaminaci vzduchu jako cestě šíření C. diff. Best (2010) studoval šíření C. diff vzduchem od symptomatických pacientů. Uvádí, že pacienti s CDI mohou vylučovat 1×104 až 1×107 CFU spor C. diff na gram stolice. Po testování vzduchu u pacientů s CDI a aktivním průjmem mělo 10 % vzorků vzduchu pozitivní na CDI, zatímco u 2 % symptomatických pacientů bez průjmu byly vzorky vzduchu pozitivní. Deset procent povrchových vzorků z prostředí bylo pozitivních na C. diff. To naznačuje, že prostředí a vzduch v okolí pacienta jsou kontaminovány i bez průjmu. Yui (2017) zjistil, že stropní ventilační otvory jsou rezervoárem C. diff, přičemž šest z 19 míst (31,6 %) bylo pozitivních i po konečném vyčištění.
Sethi (2010) se zabýval problematikou vylučování C. diff z prostředí. Je známo, že někteří pacienti po odeznění průjmu nadále vylučují C. diff ve stolici, ale současné pokyny CDC uvádějí, že po odeznění průjmu lze kontaktní opatření zrušit. V této studii byla průměrná doba do odeznění průjmu 4,2 dne a pouze 7 % (2/28) pacientů mělo na konci léčby stále C. diff ve stolici, zatímco přibližně 30 % pacientů mělo stále pozitivní kožní vzorky C. diff a zhruba 15 % mělo pozitivní vzorky z prostředí. V době ukončení léčby mělo 60 procent pacientů kontaminaci kůže C. diff. Při testování v pozdější době a v době, kdy byli bez příznaků, však mělo 56 procent (15/27) pacientů C. diff ve stolici 1-4 týdny po léčbě, což naznačuje, že antibiotika potlačují hladinu C. diff ve stolici, ale po odstranění ochranného účinku se hladina C. diff vrací bez příznaků. Odhaduje se, že zdravotničtí pracovníci kontaminovali své ruce C. diff v 50 % případů při kontaktu s kůží pacienta po odeznění průjmu.
Riggs (2007) studoval vylučování asymptomatických nosičů C. diff. Uvádí, že přibližně dva ze tří pacientů kolonizovaných C. diff se stanou asymptomatickými nosiči. V jejich studii bylo 51 % (35/68) rezidentních lékařů asymptomatickými nosiči toxigenních kmenů C. diff. Dvanáct pacientů kolonizovaných C. diff bylo testováno o 1-3 měsíce později a 83 procent (10/12) mělo pozitivní vzorky stolice.
Revolinski (2018) provedl přehled vybrané literatury o kolonizaci C. diff a zjistil, že v jedné studii byla 4 procenta pacientů kolonizována C. diff při přijetí do nemocnice a 3 procenta se kolonizovala během hospitalizace. V jiné studii bylo 15 % pacientů kolonizováno toxigenní C. diff, zatímco dalších 5 % bylo kolonizováno netoxigenní C. diff. Studie v Austrálii zjistila, že 8 % pacientů bylo kolonizováno C. diff. Nizozemská studie zjistila, že 6 % pacientů bylo při přijetí kolonizováno C. diff. U 9 % těchto pacientů se vyvinula CDI, zatímco u 2 % pacientů, kteří nebyli při přijetí kolonizováni, se vyvinula pouze CDI. Metaanalýza z roku 2015 zjistila, že 8,1 % pacientů bylo kolonizováno a že u 22 % pacientů kolonizovaných při přijetí se vyvinula C. diff, zatímco u nekolonizovaných pacientů se vyvinula pouze 3 % CDI. Tyto studie naznačují, že nízké, ale stálé množství pacientů je při vstupu do zdravotnického zařízení kolonizováno C. diff.
Bakterie produkující ESBL: Cochard (2014) studoval výskyt ESBL produkujících enterobakterií ve francouzských pečovatelských domech. Při sledování obyvatel bylo zjištěno, že míra kolonizace činí 9,9 %. Patnáct procent rezidentů bylo v nedávné době hospitalizováno a 35,4 procenta v nedávné době dostávalo antibiotika. Dodržování protokolů prevence infekcí personálem bylo nízké. Hygienu rukou dodržovalo 25,7 procenta, rukavice používalo 45,9 procenta, osobní ochranné pomůcky 13,3 procenta a odpadové hospodářství 46,7 procenta. Domovy s nejvyšší mírou dodržování předpisů měly nejnižší míru kolonizace ESBL a domovy s nejnižší mírou dodržování předpisů měly nejvyšší míru nosičství ESBL.
Možná řešení
K minimalizaci rizika kontaminace prostředí kolonizovanými pacienty mohou být vhodné další postupy.
– Hygiena rukou pacientů: Bylo by vhodné, aby pacienti měli k dispozici dezinfekční prostředek na ruce, který by mohli použít před jídlem, při vstupu do pokoje nebo při odchodu z něj, po toaletě atd. Používání jednorázových utěrek na ruce na bázi alkoholu může snížit počet organismů na rukou pacienta.
– Dezinfekce povrchů v místě péče: Snížení biologické zátěže v prostředí péče o pacienta lze zlepšit poučením personálu, aby se aktivně podílel na udržování čistoty vysoce dotykových povrchů v prostředí pacienta. Všechny obory je třeba poučit o dezinfekci prostředí před a po určitých činnostech a/nebo postupech, které mohou kontaminovat prostředí v blízkosti pacienta. Toho lze dosáhnout poskytnutím bezpečného dezinfekčního prostředku v místě péče. To může také pomoci zajistit dezinfekci mobilního vybavení pro péči o pacienty mezi jednotlivými pacienty.
– Dekolonizace: Některá zařízení zavedla každodenní koupel s chlorhexidin glukonátem (CHG) u všech pacientů s „linkou“ (centrální linka nebo Foleyova linka). Pacienti podstupující určité chirurgické zákroky nebo přijímaní na jednotku intenzivní péče by také mohli být vyšetřeni na přítomnost MRSA a v případě pozitivního výsledku léčeni mupirocinem. Předoperační čištění kůže večer před operací a ráno v den operace pomocí CHG může rovněž snížit vylučování potenciálně patogenních organismů. Některá zařízení provádějí rozsáhlejší dekolonizaci nosních dírek pacientů u všech chirurgických zákroků zahrnujících implantáty nebo pokud je pacient považován za vysoce rizikového.
– Validace čištění: Zajištění kontaktu všech povrchů s čisticími/dezinfekčními prostředky udrží bioburden na nízké úrovni. Pravidelné audity doporučuje CDC (Guh 2010).
Člověk neustále vylučuje bakterie do svého prostředí. Všichni lidé kolonizovaní určitými výše diskutovanými patogeny mohou vylučovat bakterie, které mohou potenciálně způsobit infekce u ostatních. Kolonizace je podceňovaným zdrojem šíření patogenů, který přispívá k rozsáhlé kontaminaci prostředí, jak ukázaly mnohé studie. Šíření patogenů, které vede ke kontaminaci rukou nebo povrchů, je důležitým krokem v konečném důsledku způsobujícím infekci získanou při poskytování zdravotní péče a je třeba jej dále studovat. Zdravotnická zařízení by měla posoudit stávající zásady a postupy, aby zjistila, jaké důsledky má kolonizace pacientů v jejich zařízení.
Peter Teska je odborník na aplikace prevence infekcí společnosti Diversey; Jim Gauthier je senior klinický poradce společnosti Diversey a Carol Calabrese je senior klinická poradkyně společnosti Diversey.
Kanadská agentura pro veřejné zdraví (PHAC). Běžné postupy a další bezpečnostní opatření pro prevenci přenosu infekcí ve zdravotnictví. Ottawa, ON: Her Majesty the Queen in Right of Canada; 2012. Dostupné z: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Kolitida způsobená Clostridium difficile. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. The microbial contribution to human fecal mass [Podíl mikrobů na lidské fekální hmotě]. J Med Microbiol, 1980; 13 (1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosokomiální přenos vankomycin-rezistentních enterokoků z povrchů. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Expozice Clostridium difficile, kolonizace a mikrobiom: důsledky pro prevenci. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaerosol concentrations generated from toilet flushing in a hospital-based patient care setting. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Orální mikrobiologie v kostce. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, „How skin grows“, 2018. Převzato z: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. „Humans differ in their personal microbial cloud“ (Lidé se liší svým osobním mikrobiálním mrakem). Souza V, ed. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Multirezistentní organismy na rukou pacientů: A missed opportunity: A missed opportunity. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. „Patient hand colonization with MRDOs is associated with environmental contamination in post-acute care“ (Kolonizace rukou pacientů MRDO souvisí s kontaminací prostředí v postakutní péči). Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Quantifying the impact of extranasal testing of body sites for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus colonization at the time of hospital or intensive care unit admission. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilator-associated pneumonia bundle. AACN Adv Crit Care, 2014; 25 (2): 163-175
Mayer RA, et. al. Role fekální inkontinence při kontaminaci prostředí enterokoky rezistentními vůči vankomycinu. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Defining the role of the environment in the emergence and persistence of vanA Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE) in an intensive care unit: A molecular epidemiological study. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. „Kontaminace prostředí kvůli multirezistentnímu Acinetobacter baumannii v okolí kolonizovaných nebo infikovaných pacientů“. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. „Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection“, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. „Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed“. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. „The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients“. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. „Identification of Clostridium difficile reservoirs in patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination“. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. „Persistence kontaminace kůže a vylučování Clostridium difficile z prostředí během a po léčbě infekce C. difficile“, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. „Asymptomatičtí nosiči jsou potenciálním zdrojem přenosu epidemických a neepidemických kmenů Clostridium difficile mezi obyvateli zařízení dlouhodobé péče“, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. „Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor compliance with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission“, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. Options for evaluating environmental cleaning“. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Dostupné na: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf
.