În unitățile sanitare, mediul pacientului include echipamentele de îngrijire a pacienților și suprafețele de mediu și este bine stabilit ca fiind contaminat cu agenți patogeni care pot provoca infecții. Pacienții cu infecții active cu organisme rezistente la antibiotice, tuse, răni purulente, diaree sau vărsături sunt recunoscuți ca fiind o sursă de agenți patogeni, iar utilizarea măsurilor de precauție bazate pe transmitere (conform recomandărilor CDC) este esențială pentru a preveni diseminarea agenților patogeni care pot avea ca rezultat final o infecție pentru alți pacienți.
Pacienții colonizați reprezintă, de asemenea, un risc de diseminare a agenților patogeni, dar din moment ce rata de este în general considerată a fi mai mică pentru pacienții colonizați decât pentru pacienții infectați, cea mai mare parte a atenției în prevenirea diseminării agenților patogeni este legată de pacienții infectați. Cu toate acestea, deoarece numărul de pacienți colonizați și rata cu care aceștia diseminează agenții patogeni în mediul înconjurător sunt în general mai puțin bine cunoscute, povara globală poate fi mult mai semnificativă decât se recunoaște în prezent.
În general, se contează pe utilizarea consecventă și corectă a precauțiilor standard și a celor bazate pe transmitere pentru a proteja lucrătorii din domeniul sănătății și pentru a ajuta la controlul transmiterii încrucișate a agenților patogeni pentru pacienții colonizați (adică asimptomatici). Cu toate acestea, este departe de a fi clar că nivelurile tipice de conformitate cu igiena mâinilor, curățarea suprafețelor ambientale și utilizarea barierelor sunt adecvate pentru a gestiona acest risc. Prin urmare, a crescut interesul pentru o mai bună înțelegere a rolului pacienților colonizați.
De unde provin potențialii agenți patogeni în gazdele colonizate?
Colonizarea se referă la prezența microorganismelor în sau pe o gazdă, cu creștere și multiplicare, dar fără invazie tisulară sau leziuni celulare (ASPC 2013). O persoană colonizată nu prezintă semne evidente de boală, dar poate răspândi microorganisme în mediul înconjurător prin activitățile normale de zi cu zi. Deși majoritatea microorganismelor eliminate nu sunt patogene pentru gazda colonizată, pot exista bacterii care sunt patogene pentru alte persoane, în funcție de poarta de intrare sau de puterea sistemului imunitar al gazdei susceptibile. Potențialul de diseminare a agenților patogeni de la o persoană asimptomatică este ridicat, deoarece corpul uman mediu conține ~0,3 % bacterii în greutate (sau aproximativ o jumătate de kilogram pentru o persoană obișnuită) (Sender, 2016).
Trei surse comune de bacterii împrăștiate de oameni includ, fecale, salivă și celule cutanate.
– Fecale: Kelly (1994) notează că colonul conține mai mult de 500 de specii de bacterii și că fecalele sănătoase pot conține mai mult de 1×1012 unități formatoare de colonii (CFU)/gram de fecale. Sender a estimat mai recent că intestinele pot conține între 1×108 și 1×1011 bacterii pe mililitru. Un studiu (Stephen, 1980) a demonstrat că bacteriile reprezentau 54,7 la sută din masa totală a materiilor fecale solide la un individ sănătos, deși alte estimări au plasat acest număr la doar 30 la sută. Ambele estimări demonstrează că miliarde de bacterii sunt eliberate din organism. Ray (2002) a constatat o medie de 7,5 log10 VRE pe gram de scaun. Boyce (2007) a găsit unii pacienți cu diaree care excretau MRSA în cantități cuprinse între 107 â 109 UFC/gram de scaun.
Utilizarea toaletei introduce un număr mare de bacterii în vasul de toaletă, unde acestea pot deveni aerosoli în timpul tragerii apei. Chiar și trasul apei într-un vas de toaletă gol poate aerosoliza bacteriile din interiorul vasului (Knowlton, 2018). Astfel, pare justificată concentrarea asupra toaletelor ca principal vector de diseminare a bacteriilor.
– Saliva: Saliva este colonizată cu multe bacterii. Lamont (2010) a estimat că există 1×108 bacterii pe mililitru de salivă, iar Sender a estimat 1×109 bacterii pe mililitru. Picăturile de salivă sunt răspândite în mediul înconjurător prin vorbire, respirație, tuse, strănut, cântat și alte activități. Aceste activități au loc atât în interiorul, cât și în afara unităților de asistență medicală, astfel încât acest risc nu este unic pentru asistența medicală. Orice aspirație orală reprezintă un risc suplimentar de contaminare a mediului.
– Pielea: Pielea este cel mai mare organ al corpului, cu o suprafață de ~1,8m2 și oferă un mediu divers pentru bacterii, incluzând zone calde și umede, zone mai reci și mai uscate, păr, lipsa părului și deschideri în corp (urechi, nas, gură, anus, etc.). Estimările privind eliminarea pielii calculează că, din cele 19 milioane de celule de piele de pe corpul nostru, 30.000 până la 40.000 de celule de piele sunt eliminate zilnic (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) raportează că oamenii elimină 1×106 particule de >0,5 micrometri pe oră, dintre care multe conțin bacterii, deși procentul exact este dificil de determinat. Cu toate acestea, există până la 1×1011 bacterii pe m2 pe piele, astfel încât eliminarea celulelor pielii implică diseminarea unui număr semnificativ de bacterii. Pacienții cu arsuri, boli autoimune, obezitate morbidă sau eczeme ar avea probabil rate mai mari de împrăștiere.
Shedding of Pathogens
Următoarele studii trec în revistă impactul agenților patogeni împrăștiați de pacienții colonizați.
Hand Contamination for MDROs: Mâinile pacienților sunt o sursă de microorganisme și pot fi contaminate cu MDRO. Într-un studiu realizat de Cao (2016), aceștia au prelevat probe de pe mâinile pacienților la externarea dintr-o unitate de îngrijire acută și la intrarea într-o unitate de îngrijire post-acută (PAC) și au constatat că 24,1 la sută aveau cel puțin un MDRO pe mâini (VRE=13,7 la sută, MRSA=10,9 la sută, bacterii Gram-negative rezistente=2,8 la sută). Patel (2017) a testat în mod similar mâinile pacienților care intrau într-o unitate PAC și a constatat că mâinile erau frecvent contaminate (MRSA=10,8 la sută, VRE=13,6 la sută, bacterii Gram-negative rezistente=5,7 la sută). Mâinile pacienților și mediul înconjurător au fost pozitive pentru același organism în 21,9 la sută din vizite. Ambele studii demonstrează un risc de transmitere a agenților patogeni MDRO de interes primar prin intermediul mâinilor pacienților.
MRSA: McKinnell (2013) a efectuat o analiză a literaturii pentru a studia dacă testarea nazală pentru MRSA a fost adecvată pentru a detecta MRSA. S-a constatat că colonizarea cu MRSA a altor zone ale corpului (inclusiv axila și perineul) este frecventă și că o anumită proporție de pacienți cu colonizare extranazală cu MRSA au tampoane nazale negative. În majoritatea studiilor, colonizarea cu MRSA a fost raportată la 2-6% din persoanele testate. Cel mai probabil ca zona extranazală să fie pozitivă pentru MRSA este orofaringele (gâtul de sub gură), astfel încât și saliva poate disemina agenți patogeni precum MRSA. Îngrijirea orală poate reduce această încărcătură microbiană (Munro 2011), în special în cazul pacienților ventilați. După cum s-a menționat mai sus, pacienții pot fi, de asemenea, colonizați în fecale cu MRSA la niveluri ridicate (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) a constatat că continența pacienților nu a avut un impact asupra ratei la care camerele pacienților au fost testate pozitiv pentru VRE. De asemenea, numărul de colonii pentru probele care au fost pozitive la VRE nu a fost diferit pentru pacienții care erau continentali față de cei incontinenți. Autorii au remarcat, de asemenea, că mai mulți dintre pacienții care erau continentali au avut culturi pentru VRE la >1×108 UFC pe gram de fecale, ceea ce reprezintă un nivel ridicat de contaminare fecală și poate ajuta la explicarea contaminării mediului chiar și în cazul pacienților continentali. Lee (2018) a examinat diseminarea cu VRE la pacienți și contaminarea mediului cu VRE într-un mediu de terapie intensivă. Aproximativ 5% dintre pacienți au fost VRE pozitivi la admitere și 3,6% dintre pacienții ICU au dobândit VRE în timp ce se aflau în ICU. Șaisprezece la sută din probele de mediu selectate aleatoriu au fost pozitive pentru VRE. Echipamentul medical partajat între secțiile de terapie intensivă a avut o probabilitate mult mai mare de a fi contaminat cu VRE decât echipamentul dedicat unei singure secții de terapie intensivă, ceea ce întărește nevoia de a dezinfecta echipamentul medical portabil între pacienți.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) a constatat că 9,8 la sută din suprafețele ambientale au fost pozitive pentru Acinetobacter baumannii (AB) în camerele cu pacienți cu antecedente de infecție sau colonizare cu AB sau colonizate în prezent de AB. Patruzeci și opt la sută dintre camerele pacienților au fost pozitive în cel puțin un punct de prelevare testat, ceea ce indică faptul că este probabilă o contaminare extinsă a suprafețelor pentru pacienții colonizați sau infectați cu AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) a analizat relația dintre utilizarea antibioticelor și infecțiile cu C diff apărute în asistența medicală. Purtătorii asimptomatici de C. diff prin probă de scaun au fost mai susceptibili de a avea probe de piele și probe de mediu pozitive. Exfolierea recurentă sau persistentă a C. diff și contaminarea mediului pacientului pot persista timp de până la șase săptămâni după terminarea tratamentului CDI, indicând că acest risc continuă chiar și după ce diareea se rezolvă.
Freedberg (2016) a studiat dacă pacientul din patul anterior care a primit antibiotice a afectat riscul de infecție cu Clostridium difficile (CDI) pentru următorul pacient. Ei au constatat că incidența cumulativă a CDI a fost de 0,72% atunci când ocupantul patului anterior a primit antibiotice și de 0,43% atunci când nu a primit. Autorii au emis teoria conform căreia pacienții care iau antibiotice produc mai mult C. diff, care se diseminează în mediul înconjurător. Deși acest lucru nu afectează riscul de C. diff pentru pacient, dacă alți pacienți intră într-un mediu în care există mai mult C. diff, crește riscul de expunere la C. diff și de infectare ulterioară.
Există, de asemenea, unele dovezi privind contaminarea aerului ca o cale de diseminare a C. diff. Best (2010) a studiat dispersia prin aer a C. diff de la pacienții simptomatici. Aceștia au raportat că pacienții cu CDI pot excreta 1×104 până la 1×107 UFC de spori de C. diff pe gram de fecale. După testarea în aer a pacienților cu CDI și diaree activă, 10 la sută au avut probe de aer pozitive pentru CDI, în timp ce 2 la sută dintre pacienții simptomatici fără diaree au avut probe de aer pozitive. Zece la sută din probele de suprafață din mediul înconjurător au fost pozitive pentru C. diff. Acest lucru sugerează că mediul și aerul din jurul pacientului devin contaminate chiar și fără diaree. Yui (2017) a descoperit că gurile de ventilație din tavan sunt rezervoare de C. diff, șase din 19 situri (31,6 la sută) fiind pozitive după curățarea terminală.
Sethi (2010) a analizat problema răspândirii în mediu a C. diff. Se știe că unii pacienți continuă să împrăștie C. diff în scaunul lor după ce diareea se rezolvă, dar orientările actuale ale CDC afirmă că precauțiile de contact pot fi eliminate după ce diareea se rezolvă. În acest studiu, timpul mediu de dispariție a diareei a fost de 4,2 zile și doar 7 % (2/28) dintre pacienți mai aveau C. diff în scaun la sfârșitul tratamentului, în timp ce aproximativ 30 % dintre pacienți aveau încă probe de piele pozitive la C. diff și aproximativ 15 % aveau probe de mediu pozitive. La momentul tratamentului, 60 la sută dintre pacienți prezentau o contaminare a pielii cu C. diff. Cu toate acestea, atunci când au fost testați la momente ulterioare și în timp ce erau asimptomatici, 56 la sută (15/27) aveau C. diff în scaun la 1-4 săptămâni după tratament, ceea ce sugerează că antibioticele suprimă nivelurile de C. diff în scaun, dar, după ce efectul de protecție este eliminat, nivelurile de C. diff revin fără simptome. S-a estimat că lucrătorii din domeniul sănătății își contaminează mâinile cu C. diff în 50 la sută din cazuri în timpul contactului cu pielea pacienților după rezolvarea diareei.
Riggs (2007) a studiat răspândirea purtătorilor asimptomatici de C. diff. Ei raportează că aproximativ doi din trei pacienți colonizați cu C. diff devin purtători asimptomatici. În studiul lor, 51% (35/68) dintre medicii rezidenți au fost purtători asimptomatici de tulpini toxigene de C. diff. Doisprezece pacienți colonizați cu C. diff au fost testați 1-3 luni mai târziu și 83 la sută (10/12) au avut probe de scaun pozitive.
Revolinski (2018) a analizat literatura selectată privind colonizarea cu C. diff și a constatat că, într-un studiu, 4 la sută dintre pacienți au fost colonizați cu C. diff la admiterea în spital și 3 la sută au devenit colonizați în timpul spitalizării. Într-un alt studiu, 15 la sută dintre pacienți au fost colonizați cu C. diff toxigenă, în timp ce alți 5 la sută au fost colonizați cu C. diff netoxigenă. Un studiu din Australia a constatat că 8 la sută dintre pacienți au fost colonizați cu C. diff. Un studiu olandez a constatat că 6 la sută dintre pacienți erau colonizați cu C. diff la internare. Nouă la sută dintre acești pacienți au dezvoltat CDI, în timp ce doar 2 la sută dintre cei care nu au fost colonizați la admitere au dezvoltat CDI. O meta-analiză din 2015 a constatat că 8,1 la sută dintre pacienți au fost colonizați și că 22 la sută dintre pacienții colonizați la admitere au dezvoltat C. diff, în timp ce doar 3 la sută dintre pacienții necolonizați au dezvoltat CDI. Aceste studii sugerează că niveluri scăzute, dar consistente de pacienți sunt colonizați cu C. diff la intrarea în unitățile de îngrijire medicală.
Bacterii producătoare de ESBL: Cochard (2014) a studiat ratele Enterobacteriaceae producătoare de ESBL în căminele de bătrâni din Franța. Supravegherea rezidenților a constatat că rata de colonizare a fost de 9,9 %. Cincisprezece la sută dintre rezidenți fuseseră spitalizați recent și 35,4 la sută primiseră recent antibiotice. Respectarea de către personal a protocoalelor de prevenire a infecțiilor a fost scăzută. Respectarea igienei mâinilor a fost de 25,7 la sută, utilizarea mănușilor a fost de 45,9 la sută, utilizarea PPE a fost de 13,3 la sută, iar respectarea gestionării deșeurilor a fost de 46,7 la sută. Casele cu cele mai mari rate de conformare au avut cele mai mici rate de colonizare cu ESBL, iar cele cu cele mai mici rate de conformare au avut cele mai mari rate de purtare a ESBL.
Soluții posibile
Pentru a minimiza riscul de contaminare a mediului de către pacienții colonizați, ar putea fi adecvate practici suplimentare.
– Igiena mâinilor pacienților: Ar fi benefică o dezinfecție a mâinilor ușor disponibilă pentru ca pacienții să o folosească înainte de mese, la intrarea sau ieșirea din cameră, după toaletă etc. Utilizarea șervețelelor de unică folosință pe bază de alcool pentru mâini poate reduce numărul de organisme de pe mâinile pacientului.
– Dezinfectarea suprafețelor la punctul de îngrijire: Reducerea încărcăturii biologice în mediul de îngrijire a pacientului poate fi îmbunătățită prin antrenarea personalului pentru a se implica activ în menținerea curățeniei suprafețelor cu contact ridicat din mediul pacientului. Toate disciplinele trebuie să fie educate să dezinfecteze mediul înainte și după anumite activități și/sau proceduri care pot contamina mediul apropiat pacientului. Acest lucru poate fi realizat prin furnizarea unui dezinfectant sigur la punctul de îngrijire. Acest lucru poate contribui, de asemenea, la asigurarea faptului că echipamentul mobil de îngrijire a pacienților este dezinfectat între pacienți.
– Decolonizarea: Unele unități au implementat îmbăierea zilnică cu gluconat de clorhexidină (CHG) pentru orice pacient cu o „linie” (linie centrală sau Foley). Pacienții care sunt supuși anumitor proceduri chirurgicale sau care sunt admiși într-o unitate de terapie intensivă ar putea fi, de asemenea, depistați pentru MRSA și, dacă sunt pozitivi, tratați cu mupirocină. Curățarea pielii înainte de operație în noaptea dinaintea operației și în dimineața operației cu CHG poate, de asemenea, să reducă eliminarea organismelor potențial patogene. Unele unități decolonează mai larg nacele pacienților pentru toate procedurile chirurgicale care implică implanturi sau dacă pacientul este considerat cu risc ridicat.
– Validarea curățării: Asigurarea faptului că toate suprafețele au avut contact cu produse de curățare/dezinfectare va menține bioburdenul la un nivel scăzut. Auditurile regulate sunt recomandate de CDC (Guh 2010).
Oamenii elimină în permanență bacterii în mediul lor. Toate persoanele colonizate cu anumiți agenți patogeni discutați mai sus pot elimina bacterii care pot provoca potențial infecții la alte persoane. Colonizarea este o sursă subapreciată de diseminare a agenților patogeni care contribuie la contaminarea pe scară largă a mediului, după cum au arătat numeroase studii. Diseminarea agenților patogeni care au ca rezultat contaminarea mâinilor sau a suprafețelor este o etapă importantă pentru a provoca, în cele din urmă, o infecție dobândită prin asistență medicală și trebuie să fie studiată în continuare. Unitățile sanitare ar trebui să evalueze politicile și procedurile actuale pentru a determina implicațiile colonizării pacienților în cadrul unității lor.
Peter Teska este expert Diversey în aplicații de prevenire a infecțiilor; Jim Gauthier este consilier clinic principal Diversey, iar Carol Calabrese este consilier clinic principal Diversey.
Agenția de Sănătate Publică din Canada (PHAC). Practici de rutină și precauții suplimentare pentru prevenirea transmiterii infecțiilor în îngrijirea sănătății. Ottawa, ON: Majestatea Sa Regina în drept a Canadei; 2012. Disponibil la: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Colita cu Clostridium difficile. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. Contribuția microbiană la masa fecală umană. J Med Microbiol, 1980; 13 (1): 45-56.
Ray AJ, et al. Transmiterea nosocomială a enterocociilor rezistenți la vancomicină de pe suprafețe. JAMA 2002; 287: 1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Expunerea la Clostridium difficile, colonizarea și microbiomul: implicații pentru prevenire. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Contaminarea pe scară largă a mediului asociată cu pacienții cu diaree și colonizarea Staphylococcus aureus rezistent la meticilină a tractului gastrointestinal. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Concentrații de bioaerosoli generate de spălarea toaletelor într-un mediu de îngrijire a pacienților dintr-un spital. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7: 16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Microbiologia orală la o privire. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, „How skin grows”, 2018. Retrieved from: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. „Humans differ in their personal microbial cloud”. Souza V, Ed. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Organisme rezistente la mai multe medicamente pe mâinile pacienților: O oportunitate ratată. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. „Colonizarea mâinilor pacienților cu MRDOs este asociată cu contaminarea mediului în îngrijirea post-acută. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Cuantificarea impactului testării extranazale a site-urilor corporale pentru colonizarea Staphylococcus aureus rezistent la meticilină în momentul admiterii în spital sau în unitatea de terapie intensivă. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilator-associated pneumonia bundle. AACN Adv Crit Care, 2014; 25 (2): 163-175
Mayer RA, et. al. Rolul incontinenței fecale în contaminarea mediului înconjurător cu Enterococci rezistenți la vancomicină. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Definirea rolului mediului în apariția și persistența Enterococului rezistent la vanA vancomicină (VRE) într-o unitate de terapie intensivă: Un studiu epidemiologic molecular. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. „Contaminarea mediului din cauza Acinetobacter baumannii multirezistente la medicamente în jurul pacienților colonizați sau infectați”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. „Corelația dintre consumul de antibiotice la nivel de spital și infecția cu Clostridium difficile incidentă la nivelul unității de îngrijire a sănătății”, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. „Primirea de antibiotice la pacienții spitalizați și riscul de infecție cu Clostridium difficile la pacienții ulteriori care ocupă același pat”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. „The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. „Identificarea rezervoarelor de Clostridium difficile în mediul pacientului și eficacitatea decontaminării aeriene cu peroxid de hidrogen”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12): 1487-1492.
Sethi AK, et. al. „Persistența contaminării cutanate și a vărsării în mediu a Clostridium difficile în timpul și după tratamentul infecției cu C. difficile”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. „Purtătorii asimptomatici sunt o sursă potențială de transmitere a tulpinilor epidemice și neepidemice de Clostridium difficile în rândul rezidenților instalațiilor de îngrijire pe termen lung”, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. „Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. Options for evaluating environmental cleaning”. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor 2010. Disponibil la: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf
.