Em instalações de saúde, o ambiente do paciente inclui equipamentos de cuidados de saúde e superfícies ambientais e está bem estabelecido como contaminado com patógenos que podem causar infecção. Os pacientes com infecções activas com organismos resistentes a antibióticos, tosse, feridas purulentas, diarreia ou vómitos são reconhecidos como fonte de patogénios e o uso de precauções baseadas na transmissão (como recomendado pelo CDC) é central para prevenir a disseminação de patogénios que podem, em última análise, resultar numa infecção para outros pacientes.
Os pacientes colonizados também representam um risco de disseminação de patógenos, mas como geralmente acredita-se que a taxa de disseminação de patógenos seja menor para pacientes colonizados do que para pacientes infectados, a maior parte da atenção na prevenção da disseminação de patógenos está relacionada aos pacientes infectados. Entretanto, como o número de pacientes colonizados e a taxa de disseminação de patógenos no ambiente é geralmente menos bem compreendida, a carga geral pode ser muito mais significativa do que é reconhecido atualmente.
O uso consistente e correto de precauções padrão e baseadas na transmissão é geralmente confiável para proteger os profissionais de saúde e ajudar a controlar a transmissão cruzada de patógenos para pacientes colonizados (ou seja, assintomáticos). No entanto, está longe de ser claro que os níveis típicos de conformidade com a higiene das mãos, limpeza ambiental das superfícies e utilização de barreiras são adequados para gerir este risco. Como resultado, tem aumentado o interesse em compreender melhor o papel dos pacientes colonizados.
De onde vêm os potenciais patógenos em hospedeiros colonizados?
Colonização é referida como a presença de microorganismos no ou sobre um hospedeiro, com crescimento e multiplicação mas sem invasão de tecidos ou lesão celular (PHAC 2013). Uma pessoa colonizada ainda não mostra sinais óbvios de doença e pode espalhar microorganismos no ambiente através de atividades normais do dia-a-dia. Enquanto a maioria dos microrganismos derramados são não patogénicos para o hospedeiro colonizado, pode haver bactérias patogénicas para outras pessoas, dependendo do portal de entrada ou da força do sistema imunitário do hospedeiro susceptível. O potencial de disseminação de patógenos por uma pessoa assintomática é alto, pois o corpo humano médio contém ~0,3% de bactérias por peso (ou cerca de meio quilo para a pessoa média) (Sender, 2016).
Três fontes comuns de bactérias derramadas pelas pessoas incluem, fezes, saliva e células da pele.
– Fezes: Kelly (1994) observa que o cólon contém mais de 500 espécies de bactérias e que fezes saudáveis podem conter mais de 1×1012 unidades formadoras de colônias (UFC)/grama de fezes. O remetente estimou mais recentemente que os intestinos podem conter de 1×108 a 1×1011 bactérias por mililitro. Um estudo (Stephen, 1980) demonstrou que as bactérias representavam 54,7% da massa total de fezes sólidas num indivíduo saudável, embora outras estimativas tenham colocado o número tão baixo quanto 30%. Ambas as estimativas demonstram que bilhões de bactérias são liberadas do organismo. Ray (2002) encontrou uma média de 7,5 log10 VRE por grama de fezes. Boyce (2007) encontrou alguns pacientes com diarréia que estavam excretando MRSA em quantidades entre 107 â 109 UFC/grama de fezes.
Usar um vaso sanitário coloca um alto número de bactérias no vaso sanitário, onde elas podem se tornar aerossolizadas durante a descarga. Mesmo a descarga de um vaso sanitário vazio pode pulverizar as bactérias do interior do vaso (Knowlton, 2018). Assim, o foco nos vasos sanitários como um vetor principal de disseminação bacteriana parece justificado.
– Saliva: A saliva é colonizada por muitas bactérias. Lamont (2010) estimou que existem 1×108 bactérias por mililitro de saliva e Sender estimou 1×109 bactérias por mililitro. Gotas de saliva são espalhadas pelo ambiente através de conversas, respiração, tosse, espirros, canto e outras atividades. Estas actividades ocorrem dentro e fora das instalações de saúde, pelo que este risco não é exclusivo dos cuidados de saúde. Qualquer sucção oral é um risco adicional de contaminação do ambiente.
– Pele: A pele é o maior órgão do corpo em ~1.8m2 e proporciona um ambiente diverso para bactérias, incluindo áreas quentes e húmidas, áreas mais frias e secas, cabelo, sem pêlos e aberturas no corpo (orelhas, nariz, boca, ânus, etc.). Estimativas de descargas de pele calculam que dos 19 milhões de células cutâneas do nosso corpo, 30.000 a 40.000 células cutâneas são derramadas diariamente (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) relata que os humanos derramam 1×106 partículas de >0.5 micrômetros por hora, muitas das quais contêm bactérias, embora a porcentagem exata seja difícil de determinar. No entanto, existem até 1×1011 bactérias por m2 na pele, pelo que a disseminação de células cutâneas envolve a disseminação de um número significativo de bactérias. Os pacientes com queimaduras, doenças auto-imunes, obesidade mórbida ou eczema provavelmente teriam maiores taxas de descamação.
Descamação de patógenos
Os seguintes estudos revisam o impacto dos patógenos descamados por pacientes colonizados.
Contaminação das mãos para MDROs: As mãos dos pacientes são uma fonte de microorganismos e podem estar contaminadas com MDRO. Em um estudo realizado por Cao (2016), eles recolheram amostras de mãos de pacientes com alta de um centro de tratamento agudo e entrando em um centro de tratamento pós-acute (PAC) e descobriram que 24,1% tinham pelo menos um MDRO em suas mãos (VRE=13,7%, MRSA=10,9%, bactérias Gram-negativas resistentes=2,8%). Patel (2017) testou de forma semelhante as mãos dos pacientes que entraram numa unidade de tratamento com PAC e descobriu que as mãos estavam frequentemente contaminadas (MRSA=10,8%, VRE=13,6%, bactérias Gram-negativas resistentes=5,7%). As mãos dos pacientes e o ambiente foram positivos para o mesmo organismo em 21,9% das visitas. Ambos os estudos demonstram um risco de patógenos MDRO de primeira preocupação transmitidos através das mãos dos pacientes.
MRSA: McKinnell (2013) realizou uma revisão da literatura para estudar se os testes nasais para MRSA eram adequados para detectar MRSA. Verificou-se que a colonização por MRSA de outros locais do corpo (incluindo a axila e o períneo) é comum e que alguma proporção dos pacientes com colonização extranasal de MRSA tem swabs nasais negativos. Na maioria dos estudos, a colonização por MRSA foi relatada em 2-6 por cento das pessoas testadas. O local extranasal mais provável de ser positivo para MRSA é a orofaringe (garganta abaixo da boca), portanto, a saliva também pode estar disseminando patógenos como o MRSA. Os cuidados orais podem reduzir essa carga microbiana (Munro 2011), especialmente para pacientes ventilados. Como observado acima, os pacientes também podem ser colonizados nas fezes com MRSA em níveis elevados (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) constatou que a continência dos pacientes não teve impacto na taxa de testes positivos para VRE em quartos de pacientes. Além disso, o número de colônias para amostras que eram VRE positivas não foi diferente para pacientes que eram continentes versus incontinentes. Os autores também observaram que vários dos pacientes que eram continentes tinham culturas para VRE em >1×108 UFC por grama de fezes, o que é um alto nível de contaminação fecal e pode ajudar a explicar a contaminação ambiental mesmo com pacientes continentes. Lee (2018) examinou a disseminação de pacientes com VRE e a contaminação ambiental com VRE em um ambiente de UTI. Cerca de 5 por cento dos pacientes tiveram VRE positivo na admissão e 3,6 por cento dos pacientes em UTI adquiriram VRE enquanto estavam na UTI. Dezesseis por cento das amostras ambientais selecionadas aleatoriamente foram positivas para o VRE. Equipamentos médicos compartilhados entre UTIs tinham muito mais probabilidade de estarem contaminados com VRE do que equipamentos dedicados a uma UTI, reforçando a necessidade de desinfectar equipamentos médicos portáteis entre pacientes.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) descobriu que 9,8% das superfícies ambientais eram positivas para Acinetobacter baumannii (AB) em quartos com pacientes com histórico de infecção ou colonização por AB ou atualmente colonizados por AB. Quarenta e oito por cento das salas com doentes foram positivas em pelo menos um ponto de amostra testado, indicando que é provável a contaminação generalizada da superfície para doentes colonizados ou infectados com AB.
Clostridium difficile: A tripulação (2018) examinou a relação entre o uso de antibióticos e as infecções por difusão C no início dos cuidados de saúde. Os portadores assintomáticos de C. diff por amostra de fezes tinham mais probabilidade de ter amostras de pele e amostras ambientais positivas. A descamação recorrente ou persistente de C. dif e a contaminação do ambiente do paciente podem persistir por até seis semanas após a conclusão do tratamento com CDI, indicando que este risco continua mesmo após a resolução da diarréia.
Freedberg (2016) estudou se o paciente de cama anterior recebendo antibióticos afetou o risco de infecção por Clostridium difficile (CDI) para o próximo paciente. Verificaram que a incidência acumulada de CDI foi de 0,72% quando o ocupante do leito anterior tinha recebido antibióticos e de 0,43% quando não recebeu. Os autores teorizaram que os pacientes com antibióticos produzem mais C. diff, que é disseminado no ambiente. Embora isso não afete o risco de C. diff para o paciente, se outros pacientes entram em um ambiente onde há mais C. diff, isso aumenta o risco de exposição a C. diff e subsequente infecção.
Existem também algumas evidências de contaminação do ar como via de disseminação de C. diff. Best (2010) study airborne dispersal of C. diff from symptomatic patients. Eles relataram que pacientes com CDI podem excretar 1×104 a 1×107 UFC de C. dif. esporos por grama de fezes. Após testes de ar em pacientes com CDI e diarréia ativa, 10% tiveram amostras de ar positivas para CDI, enquanto 2% dos pacientes sintomáticos sem diarréia tiveram amostras de ar positivas. Dez por cento das amostras de superfície ambiental foram positivas para o C. diff. Isto sugere que o ambiente e o ar ao redor do paciente ficam contaminados mesmo sem diarréia. Yui (2017) encontrou aberturas de teto como reservatórios de C. diff, com seis de 19 locais (31,6%) positivos após a limpeza do terminal.
Sethi (2010) examinou a questão do derramamento ambiental de C. diff. Alguns pacientes são conhecidos por continuarem a derramar C. diff em suas fezes após a resolução da diarréia, mas as diretrizes atuais do CDC afirmam que as precauções de contato podem ser eliminadas após a resolução da diarréia. Neste estudo, o tempo médio para resolver a diarréia foi de 4,2 dias e apenas 7% (2/28) dos pacientes ainda tinham C. diff nas fezes ao final do tratamento, enquanto cerca de 30% dos pacientes ainda tinham amostras de pele C. diff positivas e cerca de 15% tinham amostras ambientais positivas. No momento do tratamento, 60 por cento dos pacientes tinham contaminação da pele com C. diff. Entretanto, quando testados em momentos posteriores e enquanto assintomáticos, 56% (15/27) tinham C. dif nas fezes 1-4 semanas após o tratamento, sugerindo que os antibióticos suprimem os níveis de C. dif nas fezes, mas após o efeito protetor ser removido, os níveis de C. dif retornam sem sintomas. Estima-se que os profissionais de saúde contaminem suas mãos com C. dif 50% do tempo durante o contato com a pele do paciente após a resolução da diarréia.
Riggs (2007) estudou o desprendimento de portadores assintomáticos de C. dif. Eles relatam que cerca de dois dos três pacientes colonizados com C. diff tornam-se portadores assintomáticos. Em seu estudo, 51% (35/68) dos médicos residentes eram portadores assintomáticos de cepas de C. dif. toxigênicas. Doze pacientes colonizados com C. diff foram testados 1-3 meses depois e 83% (10/12) tinham amostras positivas de fezes.
Revolinski (2018) revisaram literatura seleta sobre colonização por C. diff e descobriram que em um estudo, 4% dos pacientes foram colonizados com C. diff na admissão hospitalar e 3% se tornaram colonizados durante a internação. Em outro estudo, 15% dos pacientes foram colonizados com C. dif toxigênico enquanto outros 5% foram colonizados com C. dif não toxigênico. Um estudo na Austrália descobriu que 8% dos pacientes foram colonizados com C. dif. Um estudo holandês descobriu que 6 por cento dos pacientes foram colonizados com C. dif. na admissão. Nove por cento desses pacientes desenvolveram CDI enquanto apenas 2 por cento dos não colonizados na admissão desenvolveram CDI. Uma meta-análise de 2015 encontrou 8,1% dos pacientes foram colonizados e 22% dos pacientes colonizados na admissão desenvolveram C. dif enquanto apenas 3% dos pacientes não colonizados desenvolveram CDI. Estes estudos sugerem níveis baixos mas consistentes de pacientes são colonizados com C. diff quando entram nas unidades de saúde.
ESBL – bactérias produtoras de CDI: Cochard (2014) estudou as taxas de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL em lares de idosos franceses. A vigilância dos residentes constatou que a taxa de colonização foi de 9,9 por cento. Quinze por cento dos residentes tinham sido hospitalizados recentemente e 35,4 por cento tinham recebido antibióticos recentemente. O cumprimento dos protocolos de prevenção de infecções por parte do pessoal foi baixo. A conformidade com a higiene das mãos foi de 25,7%, o uso de luvas foi de 45,9%, o uso de EPI foi de 13,3% e a conformidade com a gestão de resíduos foi de 46,7%. As casas com as maiores taxas de adesão tiveram as menores taxas de colonização ESBL e aquelas com as menores taxas de adesão tiveram as maiores taxas de transporte de ESBL.
Soluções Possíveis
Para minimizar o risco de contaminação ambiental por pacientes colonizados, práticas adicionais podem ser apropriadas.
– Higiene das mãos do paciente: Um higienizador de mãos prontamente disponível para os pacientes usarem antes das refeições, entrarem ou saírem do quarto, depois do banheiro, etc., seria benéfico. O uso de toalhetes descartáveis à base de álcool pode reduzir o número de organismos nas mãos do paciente.
– Desinfecção das superfícies no ponto de tratamento: A redução da sobrecarga biológica no ambiente de cuidados do paciente pode ser melhorada através da formação de pessoal para manter limpas as superfícies de alto toque do ambiente do paciente. Todas as disciplinas precisam de ser educadas para desinfectar o ambiente antes e depois de certas actividades e/ou procedimentos que podem contaminar o ambiente próximo do paciente. Isto pode ser feito fornecendo um desinfetante seguro no ponto de tratamento. Isto também pode ajudar a assegurar que o equipamento móvel de cuidados ao paciente seja desinfectado entre os pacientes.
– Descolonização: Algumas instalações têm implementado banhos diários com gluconato de clorexidina (CHG) para qualquer paciente com uma “linha” (linha central ou Foley). Os pacientes submetidos a determinados procedimentos cirúrgicos, ou sendo internados em uma UTI, também poderiam ser rastreados para MRSA e, se positivo, tratados com mupirocina. A limpeza da pele pré-operatória na noite anterior e na manhã da cirurgia com CHG também pode reduzir o desprendimento de organismos potencialmente patogênicos. Algumas instalações descontaminam mais amplamente os nares dos pacientes para todos os procedimentos cirúrgicos que envolvem implantes ou se o paciente for considerado de alto risco.
– Validação da limpeza: Assegurar que todas as superfícies tenham tido contacto com produtos de limpeza/desinfecção irá manter a carga biológica baixa. Auditorias regulares são recomendadas pelo CDC (Guh 2010).
Humans continuamente derramam bactérias no seu ambiente. Todas as pessoas colonizadas com certos patógenos discutidos acima podem derramar bactérias que podem potencialmente causar infecções em outros. A colonização é uma fonte subapreciada de disseminação de patógenos que contribui para a contaminação ambiental generalizada, como muitos estudos mostraram. A disseminação de patógenos que resultam na contaminação das mãos ou da superfície é um passo importante para causar uma infecção adquirida nos cuidados de saúde e precisa ser estudada mais a fundo. As unidades de saúde devem avaliar as políticas e procedimentos atuais para determinar as implicações da colonização do paciente dentro de suas instalações.
Peter Teska é um especialista em aplicação de prevenção de infecções Diversey; Jim Gauthier é um consultor clínico sênior da Diversey e Carol Calabrese é um consultor clínico sênior da Diversey.
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