En los centros sanitarios, el entorno del paciente incluye el equipo de atención al paciente y las superficies ambientales y está bien establecido que está contaminado con patógenos que pueden causar infecciones. Los pacientes con infecciones activas con organismos resistentes a los antibióticos, tos, heridas purulentas, diarrea o vómitos se reconocen como una fuente de patógenos y el uso de precauciones basadas en la transmisión (como recomiendan los CDC) es fundamental para prevenir la diseminación de patógenos que, en última instancia, pueden dar lugar a una infección para otros pacientes.
Los pacientes colonizados también representan un riesgo de diseminación de patógenos, pero dado que la tasa de se cree generalmente que es menor para los pacientes colonizados que para los infectados, la mayor parte de la atención en la prevención de la diseminación de patógenos está relacionada con los pacientes infectados. Sin embargo, dado que el número de pacientes colonizados y la tasa de diseminación de patógenos en el medio ambiente son generalmente menos conocidos, la carga global puede ser mucho más significativa de lo que se reconoce actualmente.
En general, se confía en el uso coherente y correcto de las precauciones estándar y basadas en la transmisión para proteger al personal sanitario y ayudar a controlar la transmisión cruzada de patógenos para los pacientes colonizados (es decir, asintomáticos). Sin embargo, no está nada claro que los niveles típicos de cumplimiento de la higiene de las manos, la limpieza de las superficies del entorno y el uso de barreras sean adecuados para gestionar este riesgo. En consecuencia, ha crecido el interés por comprender mejor el papel de los pacientes colonizados.
¿De dónde provienen los patógenos potenciales en los huéspedes colonizados?
La colonización se refiere a la presencia de microorganismos en o sobre un huésped, con crecimiento y multiplicación pero sin invasión tisular o lesión celular (PHAC 2013). Una persona colonizada no muestra signos evidentes de enfermedad, pero puede diseminar los microorganismos en el entorno a través de sus actividades cotidianas. Aunque la mayoría de los microorganismos diseminados no son patógenos para el huésped colonizado, puede haber bacterias que sean patógenas para otras personas, dependiendo del portal de entrada o de la fortaleza del sistema inmunitario del huésped susceptible. El potencial de diseminación de patógenos de una persona asintomática es alto, ya que el cuerpo humano promedio contiene ~0,3 por ciento de bacterias en peso (o alrededor de media libra para la persona promedio) (Sender, 2016).
Tres fuentes comunes de bacterias desprendidas por las personas incluyen, heces, saliva y células de la piel.
– Heces: Kelly (1994) señala que el colon contiene más de 500 especies de bacterias y que las heces sanas pueden contener más de 1×1012 unidades formadoras de colonias (UFC)/gramo de heces. Sender estimó más recientemente que los intestinos pueden contener de 1×108 a 1×1011 bacterias por mililitro. Un estudio (Stephen, 1980) demostró que las bacterias constituían el 54,7 por ciento de la masa total de las heces sólidas en un individuo sano, aunque otras estimaciones han situado la cifra en un 30 por ciento. Ambas estimaciones demuestran que el cuerpo libera miles de millones de bacterias. Ray (2002) encontró una media de 7,5 log10 VRE por gramo de heces. Boyce (2007) encontró algunos pacientes con diarrea que excretaban SARM en cantidades de entre 107 y 109 UFC/gramo de heces.
El uso de un inodoro pone un alto número de bacterias en la taza del inodoro, donde pueden convertirse en aerosol durante la descarga. Incluso tirar de la cadena de un inodoro vacío puede aerosolizar las bacterias del interior de la taza (Knowlton, 2018). Por lo tanto, parece justificado centrarse en los inodoros como un vector principal de diseminación bacteriana.
– Saliva: La saliva está colonizada por muchas bacterias. Lamont (2010) estimó que hay 1×108 bacterias por mililitro de saliva y Sender estimó 1×109 bacterias por mililitro. Las gotas de saliva se esparcen en el ambiente al hablar, respirar, toser, estornudar, cantar y otras actividades. Estas actividades se producen dentro y fuera de los centros sanitarios, por lo que este riesgo no es exclusivo de la asistencia sanitaria. Cualquier aspiración oral es un riesgo adicional de contaminación del entorno.
– Piel: La piel es el órgano más grande del cuerpo, con una superficie de aproximadamente 1,8 m2, y ofrece un entorno diverso para las bacterias, que incluye zonas cálidas y húmedas, zonas más frías y secas, pelo, ausencia de pelo y aberturas en el cuerpo (orejas, nariz, boca, ano, etc.). Las estimaciones sobre la muda de piel calculan que de los 19 millones de células cutáneas de nuestro cuerpo, se desprenden entre 30.000 y 40.000 células cutáneas al día (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) informa de que los seres humanos desprenden 1×106 partículas de >0,5 micrómetros por hora, muchas de las cuales contienen bacterias, aunque el porcentaje exacto es difícil de determinar. Sin embargo, hay hasta 1×1011 bacterias por m2 en la piel, por lo que el desprendimiento de células cutáneas implica la diseminación de un número significativo de bacterias. Los pacientes con quemaduras, enfermedades autoinmunes, obesidad mórbida o eczema tendrían probablemente mayores tasas de excreción.
Excreción de patógenos
Los siguientes estudios revisan el impacto de los patógenos excretados por los pacientes colonizados.
Contaminación de las manos por MDROs: Las manos de los pacientes son una fuente de microorganismos y pueden estar contaminadas con MDRO. En un estudio realizado por Cao (2016), tomaron muestras de las manos de los pacientes al ser dados de alta de un centro de cuidados agudos y al entrar en un centro de cuidados post-agudos (PAC) y encontraron que el 24,1 por ciento tenía al menos una MDRO en sus manos (VRE=13,7 por ciento, MRSA=10,9 por ciento, bacterias Gram-negativas resistentes=2,8 por ciento). Patel (2017) analizó de forma similar las manos de los pacientes que entraban en un centro de APA y descubrió que las manos estaban frecuentemente contaminadas (SARM=10,8 por ciento, ERV=13,6 por ciento, bacterias Gram negativas resistentes=5,7 por ciento). Las manos de los pacientes y el entorno fueron positivos para el mismo organismo en el 21,9% de las visitas. Ambos estudios demuestran un riesgo de patógenos MDRO de interés primario transmitidos a través de las manos de los pacientes.
MRSA: McKinnell (2013) realizó una revisión de la literatura para estudiar si las pruebas nasales para MRSA eran adecuadas para detectar MRSA. Se encontró que la colonización por SARM de otros sitios del cuerpo (incluyendo la axila y el perineo) es común y que cierta proporción de pacientes con colonización extranasal de SARM tienen hisopos nasales negativos. En la mayoría de los estudios, la colonización por SARM se registró en el 2-6% de las personas analizadas. El lugar extranasal con mayor probabilidad de ser positivo para el SARM es la orofaringe (garganta por debajo de la boca), por lo que la saliva también puede estar diseminando patógenos como el SARM. El cuidado bucal puede reducir esta carga microbiana (Munro 2011), especialmente para los pacientes ventilados. Como se señaló anteriormente, los pacientes también pueden estar colonizados en sus heces con SARM en niveles altos (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) descubrió que la continencia de los pacientes no afectaba a la tasa en la que las habitaciones de los pacientes daban positivo en el VRE. Además, el número de colonias de las muestras que eran positivas para el ERV no era diferente para los pacientes que eran continentes o incontinentes. Los autores también observaron que varios de los pacientes que eran continentes tenían cultivos para VRE en >1×108 UFC por gramo de heces, que es un alto nivel de contaminación fecal y puede ayudar a explicar la contaminación ambiental incluso con pacientes continentes. Lee (2018) examinó la diseminación del paciente con VRE y la contaminación ambiental con VRE en un entorno de UCI. Alrededor del 5 por ciento de los pacientes fueron positivos al VRE al ingreso y el 3,6 por ciento de los pacientes de la UCI adquirieron VRE mientras estaban en la UCI. El 16% de las muestras ambientales seleccionadas al azar fueron positivas para ERV. Los equipos médicos compartidos entre las UCI tenían muchas más probabilidades de estar contaminados con ERV que los equipos dedicados a una UCI, lo que refuerza la necesidad de desinfectar los equipos médicos portátiles entre los pacientes.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) encontró que el 9,8 por ciento de las superficies ambientales eran positivas para Acinetobacter baumannii (AB) en habitaciones con pacientes con antecedentes de infección o colonización por AB o actualmente colonizados por AB. El 48 por ciento de las habitaciones de los pacientes fueron positivas en al menos un punto de muestra analizado, lo que indica que es probable una contaminación generalizada de las superficies de los pacientes colonizados o infectados por AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) analizó la relación entre el uso de antibióticos y las infecciones por C diff de origen sanitario. Los portadores asintomáticos de C. diff por muestra de heces eran más propensos a tener muestras de piel y ambientales positivas. La excreción recurrente o persistente de C. diff y la contaminación del entorno del paciente pueden persistir hasta seis semanas después de completar el tratamiento de la CDI, lo que indica que este riesgo continúa incluso después de que la diarrea se resuelva.
Freedberg (2016) estudió si el paciente de la cama anterior que recibía antibióticos afectaba el riesgo de infección por Clostridium difficile (CDI) para el siguiente paciente. Encontraron que la incidencia acumulada de CDI era del 0,72 por ciento cuando el ocupante de la cama anterior había recibido antibióticos y del 0,43 por ciento cuando no. Los autores teorizaron que los pacientes que toman antibióticos producen más C. diff, que se disemina en el ambiente. Aunque esto no afecta al riesgo de C. diff para el paciente, si otros pacientes entran en un entorno en el que hay más C. diff, esto aumenta el riesgo de exposición a C. diff y la posterior infección.
También hay algunas pruebas de que la contaminación del aire es una vía de diseminación de C. diff. Best (2010) estudió la dispersión aérea de C. diff de pacientes sintomáticos. Informaron que los pacientes con CDI pueden excretar de 1×104 a 1×107 UFC de esporas de C. diff por gramo de heces. Después de analizar el aire de los pacientes con CDI y diarrea activa, el 10 por ciento tenía muestras de aire positivas para CDI, mientras que el 2 por ciento de los pacientes sintomáticos sin diarrea tenían muestras de aire positivas. El diez por ciento de las muestras ambientales de superficie fueron positivas para C. diff. Esto sugiere que el ambiente y el aire alrededor del paciente se contaminan incluso sin diarrea. Yui (2017) descubrió que las rejillas de ventilación del techo son reservorios de C. diff, con seis de 19 sitios (31,6%) positivos después de la limpieza final.
Sethi (2010) examinó la cuestión de la diseminación ambiental de C. diff. Se sabe que algunos pacientes siguen eliminando C. diff en sus heces después de que la diarrea se resuelva, pero las directrices actuales de los CDC establecen que las precauciones de contacto pueden eliminarse después de que la diarrea se resuelva. En este estudio, el tiempo medio de resolución de la diarrea fue de 4,2 días y sólo el 7% (2/28) de los pacientes seguían teniendo C. diff en las heces al final del tratamiento, mientras que alrededor del 30% de los pacientes seguían teniendo muestras de piel positivas para C. diff y aproximadamente el 15% tenían muestras ambientales positivas. En el momento del tratamiento, el 60% de los pacientes tenían contaminación cutánea por C. diff. Sin embargo, cuando se analizaron en momentos posteriores y mientras estaban asintomáticos, el 56 por ciento (15/27) tenían C. diff en las heces entre 1 y 4 semanas después del tratamiento, lo que sugiere que los antibióticos suprimen los niveles de C. diff en las heces, pero una vez eliminado el efecto protector, los niveles de C. diff vuelven a aparecer sin síntomas. Se estima que los trabajadores sanitarios contaminan sus manos con C. diff el 50% de las veces durante el contacto con la piel de los pacientes tras la resolución de la diarrea.
Riggs (2007) estudió la diseminación de portadores asintomáticos de C. diff. Informan de que aproximadamente dos de cada tres pacientes colonizados por C. diff se convierten en portadores asintomáticos. En su estudio, el 51% (35/68) de los médicos residentes eran portadores asintomáticos de cepas toxigénicas de C. diff. Doce pacientes colonizados con C. diff fueron examinados de 1 a 3 meses más tarde y el 83 por ciento (10/12) tenían muestras de heces positivas.
Revolinski (2018) revisó la literatura seleccionada sobre la colonización de C. diff y encontró que en un estudio, el 4 por ciento de los pacientes fueron colonizados con C. diff en la admisión hospitalaria y el 3 por ciento se colonizó durante la hospitalización. En otro estudio, el 15 por ciento de los pacientes fueron colonizados con C. diff toxigénico mientras que otro 5 por ciento fueron colonizados con C. diff no toxigénico. Un estudio realizado en Australia reveló que el 8% de los pacientes estaban colonizados por C. diff. Un estudio holandés descubrió que el 6% de los pacientes estaban colonizados por C. diff en el momento del ingreso. El 9% de estos pacientes desarrollaron CDI mientras que solo el 2% de los que no estaban colonizados al ingreso desarrollaron CDI. Un meta-análisis de 2015 encontró que el 8,1% de los pacientes estaban colonizados y que el 22% de los pacientes colonizados al ingreso desarrollaron C. diff mientras que sólo el 3% de los pacientes no colonizados desarrollaron CDI. Estos estudios sugieren que niveles bajos pero consistentes de pacientes son colonizados con C. diff cuando ingresan a los centros de salud.
Bacterias productoras de ESBL: Cochard (2014) estudió las tasas de Enterobacteriaceae productoras de ESBL en residencias de ancianos francesas. La vigilancia de los residentes descubrió que la tasa de colonización era del 9,9%. El 15% de los residentes había sido hospitalizado recientemente y el 35,4% había recibido antibióticos recientemente. El cumplimiento de los protocolos de prevención de infecciones por parte del personal era bajo. El cumplimiento de la higiene de manos era del 25,7%, el uso de guantes era del 45,9%, el uso de EPP era del 13,3% y el cumplimiento de la gestión de residuos era del 46,7%. Los hogares con las tasas de cumplimiento más altas tenían las tasas de colonización por BLEE más bajas y los que tenían las tasas de cumplimiento más bajas tenían las tasas de portación de BLEE más altas.
Soluciones posibles
Para minimizar el riesgo de contaminación ambiental por parte de los pacientes colonizados, pueden ser adecuadas otras prácticas adicionales.
– Higiene de las manos de los pacientes: sería beneficioso disponer de un desinfectante de manos a disposición de los pacientes antes de las comidas, al entrar o salir de su habitación, después de ir al baño, etc. El uso de toallitas desechables con alcohol para las manos puede reducir el número de organismos en las manos del paciente.
– Desinfección de superficies en el punto de atención: La reducción de la carga biológica en el entorno de la atención al paciente puede mejorarse entrenando al personal para que se comprometa activamente a mantener limpias las superficies de alto contacto del entorno del paciente. Es necesario educar a todas las disciplinas para que desinfecten el entorno antes y después de ciertas actividades y/o procedimientos que puedan contaminar el entorno cercano al paciente. Esto puede lograrse proporcionando un desinfectante seguro en el punto de atención. Esto también puede ayudar a garantizar que el equipo móvil de atención al paciente se desinfecte entre pacientes.
– Descolonización: Algunas instalaciones han implementado el baño diario con gluconato de clorhexidina (CHG) para cualquier paciente con una «línea» (línea central o Foley). Los pacientes que se someten a ciertos procedimientos quirúrgicos, o que ingresan en una UCI, también podrían ser examinados para detectar SARM y, si son positivos, ser tratados con mupirocina. La limpieza de la piel antes de la operación la noche anterior y la mañana de la misma con CHG también puede reducir la eliminación de organismos potencialmente patógenos. Algunos centros descolonizan más ampliamente las fosas nasales de los pacientes para todos los procedimientos quirúrgicos que implican implantes o si el paciente se considera de alto riesgo.
– Validación de la limpieza: Asegurarse de que todas las superficies han tenido contacto con limpiadores/desinfectantes mantendrá baja la carga biológica. Los CDC recomiendan la realización de auditorías periódicas (Guh 2010).
Los seres humanos eliminan continuamente bacterias en su entorno. Todas las personas colonizadas por ciertos patógenos comentados anteriormente pueden excretar bacterias que potencialmente pueden causar infecciones en otras personas. La colonización es una fuente infravalorada de diseminación de patógenos que contribuye a la contaminación ambiental generalizada, como han demostrado muchos estudios. La diseminación de los patógenos que dan lugar a la contaminación de las manos o de las superficies es un paso importante para causar, en última instancia, una infección adquirida en la atención sanitaria y debe estudiarse más a fondo. Los centros sanitarios deberían evaluar las políticas y procedimientos actuales para determinar las implicaciones de la colonización de los pacientes dentro de sus instalaciones.
Peter Teska es un experto en aplicaciones de prevención de infecciones de Diversey; Jim Gauthier es un asesor clínico senior de Diversey, y Carol Calabrese es una asesora clínica senior de Diversey.
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