A.
Zjistěte si důkladnou anamnézu pacienta a rodičů, včetně mechanismu poranění, stáří rány a možnosti cizího tělesa. Zhodnoťte prostředí rány z hlediska infekce a tetování. Dotazujte se na celkový zdravotní stav pacienta, včetně diabetu a imunokompetence, alergií na léky a latex a stavu očkování proti tetanu. Pokud je rána způsobena kousnutím, viz kapitola Kousnutí (viz str. 460); pokud je rána popáleninou, viz kapitola Popáleniny (viz str. 462).
B.
Zhodnoťte adekvátnost dýchacích cest, dýchání a oběhu (ABC), včetně kontroly krvácení. Proveďte primární a sekundární prohlídku s důrazem na přidružená poranění. Před podáním lokálních anestetik zhodnoťte umístění a hloubku rány. Zhodnoťte poškození cév; zpočátku kontrolujte žilní a tepenné krvácení přímým tlakem. Vyhněte se slepému sevření krvácející tepny, pokud je v blízkosti nervů. Zhodnoťte poškození nervů, včetně motorického a senzorického hodnocení pomocí dvoubodové diskriminace. Zhodnoťte poškození šlach včetně rozsahu pohybu, ale nezkoušejte rozsah pohybu proti odporu, protože částečné poranění šlachy se může změnit na úplné poranění šlachy s odporem proti pohybu; rovněž se ujistěte, že jste posoudili poškození šlach v anatomické poloze, ve které došlo k poranění. Další kontrolu rány na přítomnost cizího materiálu lze provést v lokální anestezii po dokončení neurovaskulárního vyšetření.
C.
Pokud anamnéza nebo fyzikální vyšetření naznačují přítomnost cizího tělesa, pořiďte rentgenový snímek. Mezi rentgenkontrastní cizí tělesa mohou patřit kovy, kosti, štěrk, kamenné úlomky, většina skla a některé plasty. Rentgenový snímek může být zvláště důležitý při posuzování poranění způsobeného sklem, protože hluboko uložené sklo může být bez rentgenového snímku přehlédnuto. Někteří autoři doporučují pořídit rentgenové snímky ve všech případech, kdy se jedná o sklo, s výjimkou nejpovrchnějších ran, u kterých je jasně viditelné dno rány. Ultrasonografie může být rovněž užitečná při lokalizaci některých typů cizích předmětů. Rentgenové snímky pořiďte také v případě, že existuje možnost zlomeniny (tj. drtivé poranění distální části prstu s doprovodnou tržnou ránou).
D.
Před čištěním rány podejte lokální anestezii. Jako primární metodu čištění rány použijte irigaci rány. U průměrné dvoucentimetrové rány proveďte irigaci přibližně 250 ml fyziologického roztoku pomocí velké injekční stříkačky (20-60 ml) a jehly o průměru 18 až 19 mm nebo intravenózního katétru. Injekční stříkačka o objemu 35 ml a jehla nebo intravenózní katétr o průměru 19 cm nad ránou dodají přibližně 8 liber na čtvereční palec (psi), což je účinné při odstraňování bakterií a částeček nečistot. Větší nebo znečištěné rány mohou vyžadovat větší objem fyziologického roztoku pro irigaci. Drhnutí ran by se mělo provádět pouze u obzvláště znečištěných ran, u kterých samotná irigace není účinná. Povidon-jód (Betadine) „peeling“ by se neměl používat, protože je toxický pro tkáně. Při čištění ran se nedoporučuje používat alkohol nebo peroxid vodíku. K odstranění usazených nečistot a k zabránění „traumatickému tetování“ může být nutné debridovat ránu kleštěmi nebo seškrábnutím čepelí skalpelu. Holení chloupků kolem rány se nedoporučuje, protože může zvýšit riziko infekce. Obočí by se nikdy nemělo holit. Pokud je nutné chloupky odstranit, zastřihněte je nůžkami nebo použijte vazelínu, aby chloupky nepřekážely při šití.
E.
Při drobných, čistých poraněních se nechte očkovat proti tetanu, pokud pacient prodělal tři předchozí očkování proti tetanu a poslední očkování proběhlo před více než 10 lety (tabulka 1). Očkujte, pokud se nejedná o drobnou, čistou ránu a pokud poslední očkování proti tetanu proběhlo před více než 5 lety. Pokud rána není čistá nebo drobná a není znám stav pacientova očkování proti tetanu nebo pacient podstoupil méně než 3 očkování proti tetanu, podejte tetanový toxoid a tetanový imunoglobulin.
F.
Pacienta s poraněním cév, nervů nebo šlach předejte k dalšímu vyšetření chirurgickému specialistovi. Poranění zasahující chrupavku ucha nebo nosu předejte otolaryngologovi nebo plastickému chirurgovi a poranění očních víček předejte oftalmologovi. Hluboká nebo rozsáhlá poranění obličeje nebo cizí těleso, které není možné vytáhnout, může vyžadovat odeslání k chirurgickému specialistovi k případné exploraci a opravě na operačním sále.
G.
Zhodnoťte ránu z hlediska primárního uzávěru. Riziko infekce se zvyšuje s prodlevou při primárním uzávěru. Délka doby, než je riziko infekce významné, je různá. Většina autorů doporučuje uzavřít ránu do 6 až 12 hodin. Mnoho „čistých“ ran (rány v obličeji nebo na hlavě) lze uzavřít až 24 hodin po vzniku poranění. Bodné rány a většina kousnutí by neměly být primárně uzavřeny (více informací o kousnutích viz str. 460). Mezi možnosti uzavření rány patří šití vstřebatelným nebo nevstřebatelným materiálem, sponky a tkáňové lepidlo, například Dermabond. Dermabond by se měl používat pouze k uzavření povrchových ran. Tkáňové lepidlo nepoužívejte k uzavření hlubokých ran, ran nepravidelného tvaru, ran vystavených tahu (např. nad klouby nebo rukou) nebo ran s vysokým rizikem infekce, jako jsou rány po kousnutí. Na rány (kromě těch, které byly uzavřeny přípravkem Dermabond) naneste antibiotickou mast a převažte je suchou sterilní gázou. Kontrolní návštěvy by měly probíhat v rozmezí 3 až 14 dnů v závislosti na anatomické lokalizaci a typu uzávěru rány (tabulka 2).
H.
Profylaktická antibiotika se u většiny šitých tržných ran rutinně nedoporučují a jejich použití zůstává kontroverzní. Dekontaminace s vhodnou irigací je v prevenci infekce rány účinnější než použití antibiotik. Antibiotika zvažte, pokud se jedná o sešitou ránu po kousnutí psem nebo kočkou (více informací viz kapitola Kousnutí, str. 460), silně kontaminovanou ránu nebo drtivou ránu. Kromě toho je větší riziko infekce u ran na rukou, nohou a perineu. Imunokompromitovaní pacienti mohou mít rovněž prospěch z profylaktického podávání antibiotik. K profylaxi u většiny ran používejte cefalosporin první generace nebo penicilinázo-rezistentní penicilin. Doporučeným antibiotikem při kousnutí člověka a zvířete je kyselina amoxicilin-klavulanová
.