Moderní léčba myomů v posledních 20 letech:

Abstrakt

Myomy, známé také jako myomy, jsou specifickou vlastností lidského druhu. U žádných jiných primátů se fibroidy nevyvíjejí. Na buněčné úrovni jsou myomy benigní hyperplastické léze buněk hladké svaloviny dělohy. Existují zajímavé teoretické koncepce, které spojují vznik myomů u člověka s vysoce specifickým procesem porodu ze vzpřímené polohy a z toho vyplývající potřebou výrazně zvýšených „vypuzovacích“ sil během porodu. Myomy by mohly být cenou, kterou náš druh platí za naši dvounohou a vysoce inteligentní existenci. Myomy postihují s určitou variabilitou všechny etnické skupiny a přibližně 50 % všech žen během jejich života. Zatímco některé zůstávají asymptomatické, myomy mohou způsobit významné a někdy i život ohrožující krvácení z dělohy, bolesti, neplodnost a v extrémních případech i obstrukci močovodu a smrt. Tradičně se více než 50 % všech hysterektomií provádělo kvůli myomům, což vedlo ke značné zdravotní zátěži. V tomto článku podáváme přehled vývoje za posledních 20 let s ohledem na řadu nových léčebných strategií, které se během této doby vyvinuly.

1. Úvod

Myomy neboli fibroidy jsou nejčastějším benigním nádorem ženského reprodukčního systému, a přestože mnohé z nich zůstávají asymptomatické, jejich dopad na individuální pohodu může být významný . Myomy jsou tradičně nejčastější příčinou hysterektomie, což z této operace činí třetí nejčastější chirurgický zákrok na světě . Odstranění dělohy sice nabízí definitivní řešení problému myomů, ale je nepřijatelné pro ženy toužící po (dalším) plození dětí nebo pro některé ženy jednoduše z psychologických důvodů. V důsledku toho je chirurgická myomektomie již více než 100 let alternativní možností léčby, původně laparotomií a v poslední době prostřednictvím minimálně invazivních technik, jako je laparoskopie nebo hysteroskopie .

Každý chirurgický zákrok s sebou nese malé, ale reálné riziko komplikací: krvácení, případná nutnost transfuze, přidružená HIV a/nebo HCV infekce, poranění močového měchýře, střev nebo močovodů, následná tvorba adhezí, komplikace anestezie a hospitalizace obecně. Operace také vyžaduje značnou infrastrukturu, včetně anestezie, a zůstává finančně náročná.

Z tohoto důvodu byly v průběhu let zavedeny, testovány, přezkoumány, částečně zavrženy a částečně přijaty konzervativní přístupy, které se vyhýbají operaci, což vedlo k v současnosti dostupným možnostem léčby, jak je shrnuje tabulka 1.

V tomto přehledu uvádíme aktualizované informace o nejnovější literatuře, abychom poskytli nejmodernější poradenství pacientkám, které si přejí důkladně probrat všechny dostupné možnosti léčby.

S rostoucím věkem v reprodukčním věku, klesajícím počtem těhotenství a zvyšujícím se věkem prvního těhotenství dochází k absolutnímu nárůstu výskytu myomů a zároveň se zvyšuje počet žen, pro které hysterektomie nepřipadá v úvahu; diskuse o dělohu zachovávajících zákrocích nabývají v posledních 20 letech na intenzitě .

To následně vedlo k nárůstu dostupných možností dělohu zachovávající léčby.

2. Materiál a metody

Byla provedena literární rešerše s využitím Medline jako hlavního zdroje. Nejprve byla použita klíčová slova související s diagnózou, jako jsou „myom“, „fibroidy“, „leiomyom“ a „benigní nádory dělohy“, která nejprve přinesla 5000 až 22000 výsledků (tabulky 2 a 3). Pro srovnání, „karcinom prsu“ vedl k 337149 výsledkům.

První zdokumentovaný a dosud dostupný článek publikoval v roce 1887 Dr. Thomas Keith v časopise British Medical Journal: „Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids“ (Výsledky supravaginální hysterektomie s poznámkami o starém a novém způsobu léčby děložních myomů) . Je to fascinující článek a lze jej jen doporučit jako pokořující zkušenost s ohledem na to, jak pomalý může být skutečně pokrok v medicíně. Také ve druhé větě článku je bez většího komentáře uvedena úmrtnost 7,1 %. Na druhou stranu tedy došlo k velkému zlepšení.

Zajímavý je druhý článek na toto téma, rovněž z British Medical Journal-Německá literatura zatím nebyla naskenována. Je z roku 1888 od Dr. W. J. Tivyho o „Poznámkách ke třem případům děložních myomů při léčbě Apostoliho elektrickou metodou“ . Již druhý dostupný článek v anglické literatuře se zabývá alternativními možnostmi léčby.

Nadšení, s jakým je tato nová – a dnes již z velké části zapomenutá – technika navrhována, staví zavádění nových léčebných přístupů do historické perspektivy a zdůrazňuje potřebu určité formy nebo vědeckého hodnocení. Je důležité si uvědomit, že prospektivní randomizovaná studie se stala standardem lékařského výzkumu až po druhé světové válce.

V druhém kroku byla spojena diagnostika a terapeutická klíčová slova: „léčba myomů“, „léčba myomů“. Tyto pojmy byly dále specifikovány pomocí termínů jako „randomizovaná studie“, „konzervativní“, „hormonální“ a „chirurgický“. Velká část dostupných článků se vlastně netýkala našeho tématu nebo se jednalo o kazuistiky. Náš konečný výběr zahrnoval nejen randomizované studie, ale také přehledové články, observační studie a retrospektivní studie.

Dostupná – a jako vždy omezená – literatura, která konkrétně nabízí prospektivní randomizované údaje, byla již dříve přezkoumána Cochrane Collaboration. Naším cílem bylo předložit vyvážený, ale klinicky orientovaný přehled, který se zaměřuje na údaje z reálného života a vztahuje se ke každodenním zkušenostem a rozhodovacímu procesu, s nimiž se chirurgičtí gynekologové setkávají ve své rutinní praxi.

3. Výsledky

3.1. Zhodnocení výsledků a jejich analýza Léčba

Při léčbě příznaků souvisejících s myomy, jako je krvácení a dysmenorea, se sice používají perorální antikoncepční pilulky, jejich účinek je však obvykle založen na potlačení/regulaci menstruačního cyklu. Účinek pilulek obsahujících ethinyl-estrogen/progesteron na růst myomu je méně jasný. Jen málo autorů uvádí vliv na velikost myomu. Stále častěji se zkoumají nové poznatky o molekulárně biologických účincích hormonů na buňky leiomyomu; dosud se však neobjevily žádné přímé terapeutické důsledky. .

To samé platí i pro široce používaná levonorgestrelová nitroděložní tělíska, přičemž nejčastěji se používá Mirena®. Opět se léčí především symptomy související s krvácením a dysmenoreou, zatímco skutečná velikost myomu zůstává většinou nezměněna .

Takže donedávna se konzervativní medikamentózní léčba zaměřovala na kontrolu symptomů, což je vhodné u onemocnění, které se jen zřídka stává život ohrožujícím a po menopauze má tendenci se zmenšovat. Tento přístup samozřejmě neřeší problém sledování potenciálně velké myomové dělohy po dobu dalších 40 let života po padesátce, kdy se stále častěji stává nediagnostikovaným komplexním solidním pánevním nádorem, což má samozřejmě u 70leté ženy jiné důsledky než u 45leté ženy – zvláště když nový lékař přebírá péči a odpovědnost za sledování patologického růstu, který nikdy nebyl histologicky zhodnocen.

V poslední době byly jako léčebné prostředky pro děložní myomy hodnoceny selektivní modulátory progesteronových receptorů (SPRM), jako je asoprisnil, ulipristal a telapriston. . Studie PEARL I a PEARL II prokázaly schopnost ulipristal acetátu nejen kontrolovat krvácení spojené s myomy, ale také významně zmenšit velikost myomů, i když se oprávněně diskutuje o tom, jak klinicky významné toto zmenšení velikosti skutečně je .

Ačkoli ulipristal acetát zatím není dostupný ve Spojených státech, zaznamenal značný komerční úspěch v Evropě, kde se prodává pod obchodním názvem Esmya®. Úspěch tohoto vysoce inovativního léku není dán ani tak jeho schopností zmenšit velikost myomu, ale jeho schopností kontrolovat příznaky krvácení, aniž by měl mnoho vedlejších účinků. Po zavedení ulipristal acetátu téměř zcela vymizelo používání Gn-RH-analogů k léčbě symptomatických myomů, zejména ke kontrole významného krvácení způsobeného myomy. Je zřejmé, že známé nevýhody Gn-RH-analogů, tj. závažné vedlejší účinky podobné postmenopauzálním, jakož i známý negativní vliv na následnou operaci, vedly k rychlé změně v reálné lékařské praxi .

3.2. Ukázalo se, že Gn-RH-analogy se v praxi používají pouze v případech, kdy je to možné. Chirurgická léčba

Hysterektomie a myomektomie jsou léčbou volby již více než 100 let; od doby, kdy se operace stala bezpečnou a proveditelnou. Historické články uvedené v části Materiál a metoda tuto skutečnost podtrhují. V posledních 20 letech minimálně invazivní techniky do značné míry vytlačily otevřené, laparotomické postupy. Tento technický proces provází velké množství publikované literatury, která poskytuje vědecké důkazy o bezpečnosti a superioritě minimálně invazivního přístupu. Laparotomie se dnes praktikuje ve speciálních klinických případech a v lokalitách, kde není snadno dostupná potřebná laparoskopická technologie.

V této souvislosti je důležité zmínit diskusi o sarkomové morcelaci ve Spojených státech, která má potenciál vrátit roky minimálně invazivního pokroku zpět a vést k opětovnému zvýšení mortality a morbidity v důsledku návratu laparotomie. Přestože se objevují protichůdné důkazy, základní otázka zůstává nezodpovězená a kontroverzní: Má mechanická morcelace vliv na biologický vývoj základního onkologického onemocnění ? Ve Spojených státech jsou z právních důvodů zaváděny techniky in-bag morcelace bez řádného vědeckého zhodnocení míry jejich komplikací a rozlití. Celkově je celá diskuse o morcelaci zjevně vedena z právního hlediska a má mnoho podobností s navrhovanou souvislostí mezi silikonovými implantáty a autoimunitním onemocněním v 90. letech 20. století. Pro chirurgy a pacienty vznikla obtížná situace a závěr současné diskuse je v nedohlednu. Je zajímavé, že možnost okultního sarkomu se zřídka objevuje v souvislosti s konzervativními možnostmi léčby, které z definice ponechávají děložní nádor bez jakékoli diagnózy .

Klíčové otázky je třeba zodpovědět při operaci myomu a při hysterektomii. Jsou shrnuty v tabulce 4 a zodpovězeny v diskusní části.

Pro specifickou diagnózu submukózních, tedy intrakavitárních myomů zůstává hysteroskopická myomektomie jedinou možností léčby. Konzervativní léčba často dlouhodobě nefunguje, zatímco úspěšné odstranění obvykle solitárního submukózního myomu obvykle vede k úplnému vymizení všech příznaků. Zatímco intramurální a subserózní myomy lze zvládnout „pozorným vyčkáváním“, symptomaticky orientovanou léčbou nebo lékařským zákrokem (chirurgickým nebo nechirurgickým), diagnóza submukózního myomu jako příčiny menoragie a dysmenorey by měla vést k okamžitému naplánování operační hysteroskopie.

3.3. Příčiny menoragie a dysmenorey. Konzervativní, nemedicínské možnosti léčby

Radiologicky řízená embolizace arteriálního myomu byla prvním nechirurgickým, nemedicínským přístupem k léčbě myomů. Byla zavedena koncem 90. let, kdy neexistovala žádná dobrá alternativa léčby a minimálně invazivní techniky se ještě nedostaly do popředí zájmu. V té době odstranění myomů obvykle znamenalo otevřenou operaci, laparotomii, a primárním doporučením většiny gynekologů pro všechny ženy s výjimkou těch, které si zjevně přály být v budoucnu schopné plodit děti, byla hysterektomie.

Podle nevýhod arteriální katetrizace v třísle ve srovnání s laparotomií se tento přístup jevil jako životaschopná alternativa. . Rozšířené zavedení minimálně invazivních chirurgických technik vede k přehodnocení klinické reality embolizace myomů: bolestivá indukovaná nekróza, často vedoucí k neplánovaným hospitalizacím, jen velmi omezené zmenšení myomů, nejasný vliv na plození dětí a následná potřeba další chirurgické léčby (hysterektomie nebo myomektomie) . Kromě toho se u mnoha pacientek stala problémem radiační expozice, což může vysvětlovat, proč po počátečním nadšení ztratil tento terapeutický přístup v posledních letech na atraktivitě.

Novou technikou, která našla široké uznání teprve nedávno, je léčba myomů vysokofrekvenčním ultrazvukem, známá také jako HIFU. Jako zcela neintervenční léčba využívá fokusované ultrazvukové vlny k vytvoření termických koagulačních zón uvnitř myomů, což opět vede k následné nekróze a zmenšení. Existují dvě dostupné technologie: rozšířenější přístup řízený magnetickou rezonancí a pokročilejší přístup řízený ultrazvukem.

Otázka, která stojí v pozadí vědecké diskuse o tom, zda je HIFU vhodnou léčbou myomů, je obecnější: Má fokusovaný vysokoenergetický ultrazvuk skutečný medicínský potenciál? Bude to „nůž“ budoucího chirurga? Již nyní existují publikace o léčbě karcinomu prostaty, karcinomu prsu a řady dalších benigních či maligních nádorů pomocí HIFU .

Není pochyb o tom, že u vybraných skupin pacientů, obecně se předpokládá, že se jedná asi o 10 % všech pacientů s myomy, může HIFU fungovat. Povede k nekróze a (částečnému) zmenšení myomů. Stejně jako embolizace arteriálních myomů se nejedná o zcela benigní postup: hlavní komplikací je termické poranění střeva, močového měchýře nebo nejčastěji překrývající kůže. Obecně je však míra komplikací velmi nízká. Jednou z nevýhod je dlouhá doba léčby, která vyžaduje, aby pacient zůstal nehybný ve specifické poloze, někdy i několik hodin, přičemž techniky pod ultrazvukovou kontrolou vyžadují mnohem méně času .

4. Diskuse

Moderní léčba myomů se vyvíjela více než sto let. Zahrnuje tradiční chirurgické metody, které byly zdokonaleny díky novým technologickým pokrokům: minimálně invazivní, tedy laparoskopická myomektomie, nové medikamentózní postupy, které odrážejí naše rostoucí znalosti molekulárně biologických základů myomů, a také zcela nové přístupy, jako je ultrazvuková léčba.

Důležité otázky je třeba diskutovat na velmi individuální úrovni: symptomy, plodnost, celkový postoj, očekávání a věk, což vytváří multifaktoriální rozhodovací matici. Dostupné důkazy, jak jsou uvedeny v tomto článku, odpovídají na mnoho vědeckých otázek týkajících se účinnosti, vedlejších účinků, dlouhodobých výsledků a možných komplikací.

Málo možností léčby bylo hodnoceno důkladněji než léčba myomu, a přesto žádná randomizovaná prospektivní studie nemůže odpovědět na tuto otázku: Jaká léčba je nejlepší? Tuto otázku lze zodpovědět pouze v rámci společného rozhodování pacienta a lékaře. Jedním z důležitých aspektů tohoto procesu je odpovídající poradenství. Tabulka 5 shrnuje poradenskou kaskádu, která by měla být předložena, prodiskutována a zdokumentována, aby bylo jisté, že pacientovi byly skutečně představeny všechny možnosti.

Dostupná literatura jasně odpovídá na mnoho otázek. Jsou minimálně invazivní postupy bezpečné? V rukou zkušeného chirurga zní odpověď „ano“. Lze doporučit nechirurgické zákroky? Ano, jsou bezpečné a vhodné pro vybrané pacienty. Měla by být hysterektomie totální nebo supracervikální? Lze zvolit kterýkoli přístup, většinou záleží na preferencích pacientky. Nebyl prokázán žádný rozdíl s ohledem na sexuální funkce nebo podporu pánevního dna . Jaká je horní hranice velikosti pro laparoskopickou hysterektomii? Záleží na ochotě chirurga se trápit a na operačním týmu. Ne vše, co je laparoskopicky možné, má laparoskopický smysl. Měla by se při hysterektomii vždy provádět salpingektomie? Prospektivní údaje chybí, ale většina gynekologických chirurgů by radila ve prospěch profylaktické salpingektomie . Je operace bezpečnější s morcelací v sáčku nebo bez ní? Ve Spojených státech již není v mnoha nemocničních zařízeních morcelace bez ochrany povolena. Zda je bezpečnější, musí ukázat následující roky. Existuje horní hranice počtu odstraněných myomů při laparoskopické myomektomii? Většina chirurgů by zvážila laparotomii, pokud se jedná o více než pět myomů; konečné rozhodnutí však závisí na preferencích chirurga, místě myomů a přání pacientky vyhnout se laparotomii . Která technika šití je lepší: extrakorporální nebo intrakorporální. Záleží na volbě chirurga. Je nutná intrauterinní injekce vazokonstrikčních léků? Pro její přínos existují důkazy nízké kvality, ale většina zkušených chirurgů ji použije. Měly by se děložní tepny při laparoskopické myomektomii rutinně klipovat? Klipování děložních tepen vyžaduje poměrně pokročilé technické dovednosti. Pokud se očekává závažné krvácení, může být rozsáhlá laparoskopická myomektomie laparoskopicky proveditelná . Měla by být pacientka před hysteroskopickou myomektomií předléčena Gn-RH-analogy? V ideálním případě by měla být vizualizace při intrakavitárních výkonech optimální, to znamená, že žádná endometriální výstelka by neměla bránit chirurgovi ve výhledu. Gn-RH-analogy mohou pomoci . Závěrem lze říci, že co se týče léčby myomů, vede mnoho cest do Říma a chirurgický zákrok zůstává nejúčinnější a definitivní dálnicí.

5. Co se týče léčby myomů? Závěr

V současné době existují následující možnosti účinné léčby myomu, počínaje nejkonzervativnějším přístupem až po ten nejinvazivnější: symptomatická léčba pomocí perorálních antikoncepčních tablet nebo nitroděložního tělíska uvolňujícího levonorgestrel, léčba ulipristalacetátem, HIFU, embolizace myomu, chirurgická myomektomie (hysteroskopická, laparoskopická, otevřená) a hysterektomie. Volbu pacientky ovlivní různé faktory: osobní preference, věk, touha po plodnosti a budoucí plodnosti, individuální příznaky a místní lékařská dostupnost různých léčebných přístupů. Vzhledem k velmi různorodým klinickým situacím prospektivní randomizované studie jen zřídka odrážejí individuální rozhodnutí pacientky a lékaře. V tuto chvíli nelze definovat žádnou lepší léčbu. Všechny možnosti léčby zahrnuté v tomto přehledu však prokázaly svou bezpečnost a účinnost a měly by být s pacientem prodiskutovány v závislosti na jejich dostupnosti.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

.