Orální psoriáza: přehlížená záhada – FullText – Dermatology 2016, Vol. 232, No. 3 Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Ačkoli je kožní psoriáza běžná, existence jejích projevů v dutině ústní byla zpochybňována. Definitivní diagnóza psoriázy dutiny ústní může být náročná vzhledem k variabilitě projevů a překrývání klinických a histologických rysů s řadou jiných onemocnění a také vzhledem k nedostatku konsenzu. Podáváme přehled ústní psoriázy, všímáme si jejího variabilního klinického vzhledu, vymezujeme diferenciální diagnózu a diskutujeme strategie léčby.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Úvod

Postižení ústní dutiny psoriázou je neobvyklé. Kaposi v roce 1895 napsal: U některých psoriatických pacientů jsem však pozoroval šedé skvrny, které však byly způsobeny syfilidou nebo odpovídaly leukoplakii buccalis non-syphilitica (Schwimmer)“ . Ačkoli existence psoriázy dutiny ústní je předmětem sporů , postižení dutiny ústní a jiných sliznic se vyskytuje, i když zřídka , a zejména ve spojení se specifickými podtypy psoriázy, jako je generalizovaná pustulózní nebo erytrodermická varianta . V současné době se uznává, že u některých pacientů s psoriázou se projevují léze v dutině ústní synchronně s kožním onemocněním a že autentické projevy v dutině ústní mají podobné histopatologické rysy jako jejich kožní protějšek a navíc mají paralelní klinický průběh s kožním onemocněním . Relevantní rodinná anamnéza a pozitivní HLA typizace pro geny B13, B17, B37, Cw4 nebo Cw6, které jsou často spojovány s psoriázou, jsou rovněž považovány za silně podporující tuto diagnózu . Ojedinělé zprávy o lézích v dutině ústní s charakteristickými histologickými změnami při absenci kožní psoriázy mohou představovat projevy psoriázy u pacientů v remisi předchozího kožního onemocnění nebo u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou . Při absenci výše uvedených diagnostických kritérií lze podezřelé nálezy v dutině ústní považovat spíše za psoriasiformní mukozitidu než za psoriázu dutiny ústní .

Skutečný výskyt postižení dutiny ústní u psoriázy není znám. Tato nejistota podle našeho názoru pramení ze skutečnosti, že jen málo psoriatických pacientů si nechává pečlivě vyšetřit ústní dutinu . Ještě méně časté jsou slizniční biopsie u známých případů psoriázy . Ačkoli podle našich znalostí první histologicky potvrzený případ psoriázy dutiny ústní popsal Oppenheim v roce 1903 , většina raných případů byla diagnostikována klinicky a nebyla provedena biopsie pro histologické potvrzení . Špatná kvalita údajů tak zpochybňuje přesnost míry výskytu uváděné v literatuře . Nízká četnost hlášených případů v dutině ústní může být také odrazem zrychlené rychlosti výměny epitelu v kožních lézích, která se blíží rychlosti výměny normálního epitelu v dutině ústní, takže změny v dutině ústní jsou klinicky nenápadné a obtížně rozpoznatelné . Tato nedostatečná rozpoznatelnost je pravděpodobně umocněna absencí přidružených příznaků nebo modifikací klinických a histologických rysů v orálním prostředí . Sliznice dutiny ústní se morfologicky a imunohistologicky liší od kožního epitelu . Málo častý výskyt orální psoriázy může odrážet rozdíly v expresi povrchových sacharidů mezi těmito tkáněmi . Například glykoprotein korneodesmosin, o kterém se předpokládá, že hraje roli při vzniku psoriázy, se vyskytuje v kožním, ale ne ve slizničním epitelu .

Periorální a orální projevy psoriázy

Poriatické postižení okraje vermilionu a periorální oblasti je vzácné a může se vyskytovat s postižením ústní dutiny nebo bez něj . Výskyt psoriázy rtů nezávislý na výskytu typických kožních lézí , synchronní s nimi nebo jim předcházející byl již dříve dokumentován . Vermilion rtů je částečně keratinizovaný . Psoriáza postihující rty se tedy chová podobně jako kožní léze . Může se projevovat difuzním erytémem, štěpením, stříbřitými šupinkami a deskvamací, které začínají na komisurách a šíří se na oba rty . Občas se může objevit krvácení, serózní exsudát, svědění a nepříjemné pocity zhoršující se při žvýkání a pohybech rtů . U pacientů s genetickou predispozicí může psoriáza rtů následovat po cheilitidě nebo minimálním traumatu. Brenner a kol. referovali o indukci psoriázy rtů koebnerizací u pacienta, jehož psoriatický stav byl vyvolán chronickým traumatem z vyčnívajícího čelistního chrupu. Navzdory chronicitě mohou překrývající se příznaky a symptomy, stejně jako atypické místo postižení, způsobit záměnu psoriázy rtů za solární cheilózu, chronický ekzém, aktinickou dermatitidu, chronickou kandidózu nebo leukoplakii a vést k opožděné diagnóze .

Neexistuje shoda ohledně autentických orálních projevů psoriázy; byla však popsána řada morfologických vzorů . Patří mezi ně difuzní, intenzivní slizniční erytém spojený s akutním psoriatickým vzplanutím, dobře ohraničené, prstencové, bílé nebo šedožluté léze, stejně jako smíšené, ulcerativní, vezikulární, pustulózní a indurované útvary . Projevy psoriázy mohou postihnout ústní dutinu v různých lokalizacích, přičemž nejčastěji je postižena bukální sliznice . Neobvyklými místy jsou patro a gingiva . Nálezy v dutině ústní jsou často přechodné, migrující a denně kolísající ve výskytu souběžně s exacerbací nebo remisí kožních lézí . V postižené sliznici může být také patrné bodové krvácení připomínající kožní Auspitzovo znamení .

V mnoha studiích se také uvádí vyšší výskyt benigní migrující glositidy (BMG) a prasklého jazyka (FT) u psoriatických pacientů ve srovnání s běžnou populací , což některé kliniky vede k tomu, aby tyto orální nálezy považovali za „orální psoriázu“ . Geografický jazyk, BMG nebo putující vyrážka jazyka je časté zánětlivé onemocnění neznámé etiologie postihující dorzum a laterální okraje jazyka . Vyvíjí se z lokalizované deskvamace filiformních papil, což vede k multifokálním erytematózním skvrnám obklopeným bílými vyvýšenými hadovitými okraji, které se odstředivě rozšiřují a v průběhu času zřejmě mění tvar, velikost, umístění a barvu . Postižení pacienti o tom často nevědí, protože léze jsou obvykle asymptomatické . Jsou možné periodické exacerbace charakterizované pálením, zejména při kontaktu s kořeněnými potravinami. Extraglosální protějšek BMG postihující nekeratinizované povrchy ústní sliznice se označuje jako ektopický geografický jazyk, migrující stomatitida a erythema circinata migrans .

Shodné histopatologické rysy mezi BMG, erythema circinata migrans a kožní pustulózní psoriázou poskytují podporu pro názor, že tyto orální změny představují orální psoriázu . Imunohistochemické studie rovněž ukazují, že složení subepiteliálního infiltrátu u BMG se podobá složení psoriatických kožních lézí (tj. převaha CD4 pozitivních buněk v infiltrátu makrofágů a T-buněk) . Navíc se zdá, že řešení BMG i kožních lézí antipsoriatiky naznačuje společnou etiologii . Navzdory těmto pozorováním bylo uznání geografického jazyka jako skutečného orálního projevu psoriázy zpochybněno, zejména když existence geografického jazyka předchází kožní psoriáze o mnoho let.

FT, známá také jako lingua plicata nebo skrotální jazyk, je stav charakterizovaný přítomností anteroposteriorně orientované rýhy (rýh) s laterálním rozšířením na dorzální straně jazyka. Ulmansky a kol. postulovali, že BMG představuje přechodný a FT opožděný, stabilnější projev orální psoriázy. Zvýšený výskyt FT s věkem dává za pravdu navrhovanému vývoji FT z BMG . Nicméně společný a nezávislý výskyt psoriázy, FT a BMG v populaci vede některé k tomu, že jejich současný výskyt považují za náhodný . FT a BMG mohou také představovat nepatetické orální změny, které se s větší pravděpodobností vyvinou v souvislosti s kožní psoriázou . Oponenti tvrdí, že FT, nejčastěji uváděný nález v dutině ústní u psoriatických pacientů , nemá charakteristickou histopatologii, a pozorovanou souvislost mezi BMG, FT a generalizovanou pustulózní psoriázou přisuzují sdílení společných genů a polygenetickému způsobu dědičnosti . Zajímavé je, že jak psoriáza, tak BMG se zdají být spojeny s HLA-Cw6 .

Diferenciální diagnostika

Klinická diferenciální diagnostika ústní psoriázy je rozsáhlá a zahrnuje řadu zánětlivých, ulcerativních, puchýřnatých a infekčních stavů . Zejména klinické rozlišení mezi kandidózou, Reiterovým syndromem, zánětlivými stavy, jako je BMG, erythema circinata a orální psoriázou – souhrnně označovanými jako psoriasiformní poruchy – může být náročné . Kromě toho mohou slizniční abnormality způsobené špatně padnoucími protézami, kousáním do tváří nebo chronickým kouřením připomínat orální psoriázu . Tyto zdroje podráždění ústní dutiny by totiž mohly podporovat iniciaci nových lézí Köbnerovým fenoménem .

Klinický obraz orální kandidózy se může překrývat s obrazem orální psoriázy. Například fokální nebo generalizované psoriatické erytematózní skvrny na ústní sliznici klinicky připomínají atrofickou kandidózu nebo stomatitidu spojenou se zubní protézou . Kromě toho jsou hyperplastické hřebeny rete a intraepiteliální neutrofily společnými histopatologickými znaky pro psoriázu i kandidózu. Byla zaznamenána manifestace orální psoriázy jako difuzní erytém s granulární strukturou omezený na sliznici nesoucí zubní náhradu . V indikovaných případech může negativní PAS barvení povrchového nátěru nebo tkáňového řezu z postižené sliznice nebo selhání odpovědi na lokální a systémová antimykotika pomoci vyloučit plísňovou etiologii .

Reiterův syndrom, nejčastější typ zánětlivé polyartritidy, je genetické onemocnění projevující se jako odpověď na gastrointestinální nebo genitourinární infekce . Tato reaktivní forma artritidy je charakterizována uretritidou, konjunktivitidou a artritidou u geneticky predisponovaných jedinců (pozitivita HLA-B27) . Překrývání kožních, revmatologických, histologických a radiografických znaků znesnadňuje rozlišení mezi psoriázou a reaktivní artritidou . Ve skutečnosti se mnoho odborníků domnívá, že Reiterův syndrom je nejlépe klasifikovat jako typ psoriázy . Klasické kožní léze Reiterova syndromu, známé jako keratoderma blenorrhagicum, se klinicky podobají pustulózní psoriáze , a pokud postihují dlaně a chodidla, jsou v podstatě stejné jako palmoplantární pustulózní psoriáza . Slizniční léze psoriázy a reaktivní artritidy je rovněž obtížné odlišit. Patří mezi ně circinátní balanitida a ulcerózní vulvitida, které postihují sliznici genitálu, a také erytematózní plaky, patrové eroze, ulcerace, glositida a geografický jazyk, které postihují sliznice v dutině ústní. Ty jsou často nebolestivé a často přehlížené . Mezi další podobnosti obou stavů patří artritické projevy, negativní sérologie na revmatoidní faktor a antinukleární protilátky a také možnost vzplanutí v souvislosti s předcházející infekcí .

Histopatologické rysy ústní psoriázy

Přestože je v rámci vyšetřovacího procesu nezbytná biopsie tkáně, neexistuje shoda ohledně mikroskopických rysů ústní psoriázy . Kromě toho je mikroskopické vyšetření nedostatečné pro odlišení jednotlivých psoriasiformních onemocnění. Je to proto, že jejich histopatologické rysy, známé jako psoriasiformní mukozitida (obr. 1), se velmi podobají rysům kožní psoriázy , i když jsou méně květnaté . Nicméně k vyloučení vezikulobulózních stavů je užitečná biopsie tkáně na histopatologické vyšetření a imunologické studie . Mezi charakteristické histopatologické znaky kožní psoriázy patří akantóza epitelu, prodloužení a paličkovitost hřebenů rete, dilatace povrchových kapilár, ztenčení suprapapilárního epitelu a intraepiteliální zánětlivý infiltrát s Munrovými abscesy nebo bez nich . Ty představují shluky neutrofilů v horních vrstvách epitelu a u starších lézí často chybí – toto pozorování zdůrazňuje, že věk a aktivita lézí mohou mít vliv na jejich mikroskopický vzhled .

Je pozoruhodné, že histopatologická kritéria používaná pro diagnózu kožní psoriázy nemusí být plně použitelná pro její orální protějšek . Například Munroovy abscesy, ačkoli nejsou pro diagnózu zásadní ani specifické , mohou být obtížně rozeznatelné v psoriatických lézích pohyblivé ústní sliznice, kde chybí rohová vrstva, což může bránit diagnóze . Mezi další pustulózní stavy ústní sliznice patří parulis související s abscesem odontogenního původu, subkorneální pustulózní mukozitida, pyostomatitis vegetans a herpetiformní stomatitida . Neutrofilní infiltrace nebo mikroabscesy u posledních dvou stavů zahrnují spodní vrstvy epitelu nebo přilehlou pojivovou tkáň . U subkorneální pustulózní mukozitidy dochází k oddělení keratinu od spinózní vrstvy, což napomáhá jejímu odlišení od psoriasiformní mukozitidy . Vzhledem k předchozí diskusi se diagnostika orální psoriázy opírá o klinicko-patologickou korelaci .

Další nálezy v dutině ústní popsané v souvislosti s psoriázou zahrnují angulární cheilitidu, zvětšenou fungiformní papilu, gingivitidu a parodontitidu . Yamada et al. zaznamenali fokální změny na gingivální sliznici a rozpad proximálních parodontálních tkání spojené se vzplanutím kožního onemocnění, což naznačuje potenciální roli gingivální psoriázy v patogenezi parodontálního onemocnění. V nedávné studii měla většina z 60 psoriatických pacientů gingivitidu ve srovnání s pouhými 10 ze 45 zdravých osob vyšetřených vyškoleným orálním patologem . Také 23 pacientů s psoriázou mělo parodontální onemocnění ve srovnání s 9 ze 45 zdravých subjektů . Kromě toho byla exprese prozánětlivých cytokinů, jako jsou TNF-α, TGF-β1, MCP-1 a IL-1β, ve slinách výrazně vyšší u psoriatických pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou a závažnost onemocnění dutiny ústní dobře korelovala s expresí TGF-β1, IL-1β a MCP-1 ve slinách . Tato pozorování naznačují, že psoriázu i parodontální onemocnění může způsobovat společný zánětlivý proces. Vyšetření dutiny ústní u psoriatických pacientů by proto mohlo lékařům pomoci nejen lépe zhodnotit skutečný výskyt postižení dutiny ústní, ale také identifikovat a léčit případná přidružená onemocnění dutiny ústní . Hodnocení specifických zánětlivých markerů může mít význam i pro hodnocení rozsahu onemocnění dutiny ústní u postižených pacientů . Sekrece i koncentrace slinných IgA a lysozymu, biomarkerů rozhodujících pro slizniční imunitu, jsou u psoriatických pacientů nižší než u kontrol . Toto zjištění může nejen predisponovat pacienty s psoriázou k mikrobiální infekci, ale také předznamenávat zvýšené riziko precipitace samotného onemocnění . Lze také spekulovat, že kontrola biofilmů zodpovědných za vznik a udržování parodontálního onemocnění může naopak pomoci snížit pravděpodobnost spuštění psoriázy .

Léčba

Léčba psoriázy dutiny ústní není dobře popsána především proto, že na rozdíl od kožní psoriázy je většina případů psoriázy dutiny ústní asymptomatická, přechodná a nevyžaduje specifické zásahy . Také kontrola kožního onemocnění často pomáhá řešit symptomatickou ústní psoriázu, která se může objevit během vzplanutí. Typické příznaky, pokud jsou přítomny, mohou zahrnovat bolest v ústech, pálení nebo změny vnímání chuti . Pacienti mohou také vyjadřovat obavy z maligního potenciálu lézí nebo neestetického vzhledu postižené viditelné sliznice .

Ačkoli mnoho léčebných modalit pro kožní psoriázu není vhodných pro použití v ústní dutině , byla zdokumentována řada přístupů. Podávání lokálních nebo intralezionálních steroidů řízené závažností příznaků a lokalizací lézí je obecně účinné . Je důležité si uvědomit, že psoriáza v dutině ústní může nejen připomínat kandidózu v dutině ústní, ale může také představovat souběžnou superinfekci, která komplikuje diagnózu i léčbu, zejména pokud přichází v úvahu léčba kortikosteroidy . Lokální aplikace 0,1% roztoku tretinoinu se ukázala jako účinná při kontrole symptomatické BMG u řady pacientů . Bylo rovněž zdokumentováno vymizení BMG a psoriatických lézí omezených na vermilion rtů při lokální aplikaci 0,1% takrolimové masti . Abe a kol. zaznamenali terapeutickou odpověď na systémové podávání mikroemulze cyklosporinu v prekoncentrátu 3 mg/kg/den při léčbě těžce symptomatické, refrakterní BMG u 54leté ženy .

Oba steroidy a retinoidy pomáhají kontrolovat nadměrný epiteliální obrat odpovědný za patogenezi onemocnění . Vzhledem k povaze subepiteliálního infiltrátu v psoriatických lézích je účinnost takrolimu pravděpodobně odrazem lokální inhibice aktivace T-buněk a downregulace cytokinů, které narušují epiteliální hemostázu . Antipsoriatická účinnost cyklosporinu může také vysvětlovat jeho účinnost při kontrole T-lymfocyty zprostředkovaných změn epitelu ústní sliznice . Závažné orální projevy psoriázy, zejména ve spojení s jinými místy postižení, mohou vyžadovat systémovou intervenci. Gul a kol. dosáhli kontroly psoriázy postihující rty, nehty a vulvu pomocí perorálního methotrexátu.

Přes účinnost může řada léků používaných k léčbě psoriázy vést k nežádoucím účinkům v ústní dutině. Příkladem je xerostomie spojená s retinoidy, zvětšení dásní u cyklosporinu a stomatitida spojená s methotrexátem . Pacienti s psoriatickou artritidou nebo závažným kožním postižením mohou mít také potíže s držením zubního kartáčku nebo s prováděním odpovídající ústní hygieny . Proto je nutné provádět pravidelná vyšetření dutiny ústní za účelem prevence, odhalení a zvládnutí onemocnění dutiny ústní i možných nežádoucích účinků antipsoriatických léků v dutině ústní. V tabulce 1 je uveden souhrn algoritmů pro diagnostiku a léčbu psoriázy v dutině ústní.

Závěr

Přes častý výskyt psoriázy jsou naše znalosti týkající se jejích autentických projevů v dutině ústní omezené. Tato situace je částečně odrazem vzácnosti a přechodné povahy orálních změn, které jsou umocněny absencí klinického a histopatologického konsenzu pro diagnostiku orální psoriázy. K objasnění vztahu mezi jednotkami, u nichž existuje podezření, že jsou protějškem kožní psoriázy v dutině ústní, jsou zapotřebí prospektivní mezioborové studie. Do té doby by se diagnostické přístupy měly opírat o podrobnou anamnézu týkající se preexistující a/nebo současné kožní psoriázy, rodinnou anamnézu onemocnění, klinické a histologické důkazy, HLA typizaci, pokud je indikována, a vyloučení jiných potenciálních příčin nálezů v dutině ústní. To je zvláště důležité v případech, kdy by nedávný výskyt orálních příznaků mohl maskovat potenciální souvislost mezi dlouhodobou nebo vzdálenou kožní psoriázou a jejím orálním protějškem. U pacientů se známou psoriázou by rutinní vyšetření kůže mělo zahrnovat i vyšetření ústní sliznice se záměrem identifikovat jemné změny, které mohou představovat ústní psoriázu. Vyšetření kůže na psoriatické změny by také mohlo poskytnout náhled na etiologii lézí v dutině ústní, u kterých je podezření na psoriatické změny nebo které byly diagnostikovány jako psoriatické. Ačkoli je často asymptomatická, může psoriáza v dutině ústní způsobovat pacientovi nepříjemné pocity a obavy. Kliničtí lékaři by proto měli být obeznámeni se spektrem orálních příznaků a symptomů, diagnostickým vyšetřením a strategií léčby symptomatické orální psoriázy.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Kontakty na autora

Detaily článku / publikace

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.