Psoriasis oral: Un enigma pasado por alto

Abstract

Aunque la psoriasis cutánea es frecuente, se ha cuestionado la existencia de sus manifestaciones en la cavidad oral. El diagnóstico definitivo de la psoriasis oral puede ser un reto debido a la variabilidad de las presentaciones y a la superposición de características clínicas e histológicas con otras enfermedades, así como a la falta de consenso. Revisamos la psoriasis oral, señalando su aspecto clínico variable, delineamos el diagnóstico diferencial y discutimos las estrategias de tratamiento.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introducción

La afectación oral por la psoriasis es inusual. Kaposi escribió en 1895: «Al igual que Hebra, nunca he visto una enfermedad análoga a la psoriasis en la membrana mucosa de la cavidad bucal, aunque he observado en algunos pacientes psoriásicos manchas grises que, sin embargo, se debían a la sífilis o correspondían a una leucoplasia bucal no sifilítica (Schwimmer)» . Aunque la existencia de la psoriasis oral está sujeta a controversia, la afectación de la boca y otras membranas mucosas se produce, aunque con poca frecuencia, y especialmente en asociación con subtipos específicos de psoriasis como las variantes pustulosas o eritrodérmicas generalizadas. Actualmente se acepta que algunos pacientes con psoriasis manifiestan lesiones orales sincrónicas con su enfermedad cutánea, y que las auténticas manifestaciones orales comparten características histopatológicas similares con su contraparte cutánea, además de seguir un curso clínico paralelo a la enfermedad cutánea. Los antecedentes familiares pertinentes y la tipificación HLA positiva para los genes B13, B17, B37, Cw4 o Cw6, a menudo asociados con la psoriasis, también se consideran de gran apoyo para este diagnóstico. Los informes aislados de lesiones orales con cambios histológicos característicos, en ausencia de psoriasis cutánea, pueden representar manifestaciones de psoriasis en pacientes en remisión de una enfermedad cutánea previa o en aquellos con una historia familiar positiva. En ausencia de los criterios diagnósticos mencionados, los hallazgos orales sospechosos pueden considerarse mucositis psoriasiforme y no psoriasis oral.

Se desconoce la verdadera incidencia de la afectación oral en la psoriasis. Esta incertidumbre, en nuestra opinión, se debe a que pocos pacientes psoriásicos se someten a un examen minucioso de sus cavidades orales. Aún menos frecuentes son las biopsias de la mucosa en casos conocidos de psoriasis . Aunque, por lo que sabemos, el primer caso de psoriasis oral confirmado histológicamente fue notificado por Oppenheim en 1903, la mayoría de los primeros casos se diagnosticaron clínicamente y no se realizó una biopsia para su confirmación histológica. Por lo tanto, la escasa calidad de los datos pone en duda la exactitud de las tasas de incidencia publicadas en la literatura. La baja frecuencia de casos orales notificados también puede ser un reflejo de una tasa acelerada de recambio epitelial en las lesiones cutáneas, que se aproxima a la del epitelio oral normal, de modo que los cambios orales son clínicamente sutiles y difíciles de reconocer . Esta falta de reconocimiento se ve probablemente agravada por la ausencia de síntomas asociados o la modificación de las características clínicas e histológicas en el medio oral . La mucosa oral difiere morfológica e inmunohistológicamente del epitelio cutáneo. La escasez de psoriasis oral puede reflejar una variación en la expresión de los carbohidratos de superficie entre estos tejidos. Por ejemplo, la glicoproteína corneodesmosina, que se cree que desempeña un papel en el desarrollo de la psoriasis, se encuentra en el epitelio cutáneo pero no en el de la mucosa.

Manifestaciones orales y periorales de la psoriasis

La afectación psoriásica del borde del bermellón y de la región perioral es poco frecuente y puede darse con o sin afectación de la cavidad oral . Se ha documentado previamente la aparición de psoriasis labial independiente, sincrónica o anterior a la aparición de las lesiones cutáneas típicas. El bermellón de los labios está parcialmente queratinizado. Así pues, la psoriasis que afecta a los labios se comporta de forma similar a las lesiones cutáneas. Puede presentarse con eritema difuso, fisuras, escamas plateadas y descamación que parten de las comisuras y se extienden hasta afectar a ambos labios. Ocasionalmente puede haber sangrado, exudado seroso, así como picor y molestias agravadas por la masticación y los movimientos de los labios. La psoriasis labial puede aparecer tras una queilitis o un traumatismo mínimo en pacientes con predisposición genética. Brenner et al. informaron de la inducción de la psoriasis labial por koebnerización en un paciente cuya afección psoriásica fue desencadenada por un traumatismo crónico debido a la protrusión de la dentición maxilar. A pesar de la cronicidad, la superposición de signos y síntomas, así como la localización atípica de la afectación, pueden hacer que la psoriasis labial se confunda con queilosis solar, eczema crónico, dermatitis actínica, candidiasis crónica o leucoplasia, y que se retrase el diagnóstico.

No existe consenso en cuanto a las auténticas manifestaciones orales de la psoriasis; sin embargo, se han descrito una serie de patrones morfológicos. Entre ellos se encuentran el eritema difuso e intenso de la mucosa asociado a brotes psoriásicos agudos, lesiones bien definidas, anulares, blancas o amarillo-grisáceas, así como entidades mixtas, ulcerativas, vesiculares, pustulosas e induradas . Las manifestaciones de la psoriasis pueden afectar a la cavidad oral en diversas localizaciones, siendo la mucosa bucal la más comúnmente afectada. El paladar y la encía son lugares poco habituales. Los hallazgos orales suelen ser transitorios, migratorios, y fluctúan diariamente en prominencia paralela a la exacerbación o remisión de las lesiones cutáneas . En la mucosa afectada también pueden aparecer hemorragias puntiformes que recuerdan al signo de Auspitz cutáneo.

En muchos estudios también se ha citado una mayor prevalencia de glositis migratoria benigna (GMB) y lengua fisurada (LF) en pacientes psoriásicos en comparación con la población general, lo que ha llevado a algunos clínicos a considerar estos hallazgos orales como «psoriasis oral». La lengua geográfica, BMG o erupción errante de la lengua es una enfermedad inflamatoria común de etiología desconocida que afecta al dorso y los bordes laterales de la lengua. Se desarrolla a partir de la descamación localizada de las papilas filiformes, lo que da lugar a manchas eritematosas multifocales rodeadas de bordes serpentinos blancos y elevados que se expanden centrífugamente y parecen cambiar de forma, tamaño, ubicación y color con el tiempo. Los pacientes afectados no suelen ser conscientes de ello, ya que las lesiones suelen ser asintomáticas. Es posible que se produzcan exacerbaciones periódicas caracterizadas por el ardor, especialmente al exponerse a alimentos picantes. Una contrapartida extraglosa de la BMG que afecta a las superficies no queratinizadas de la mucosa oral se conoce como lengua geográfica ectópica, estomatitis migratoria y eritema circinata migrans.

Las características histopatológicas idénticas entre la BMG, el eritema circinata migrans y la psoriasis pustular cutánea respaldan la idea de que estos cambios orales representan la psoriasis oral. Los estudios inmunohistoquímicos también ilustran que la composición del infiltrado subepitelial en la BMG se asemeja a la de las lesiones cutáneas psoriásicas (es decir, predominio de células CD4 positivas en el infiltrado de macrófagos y células T) . Además, la resolución tanto de las BMG como de las lesiones cutáneas con agentes antipsoriásicos parece sugerir una etiología común . A pesar de estas observaciones, se ha cuestionado el reconocimiento de la lengua geográfica como verdadera expresión oral de la psoriasis, sobre todo cuando la existencia de la lengua geográfica es anterior a la psoriasis cutánea en muchos años.

La TF, también conocida como lingua plicata o lengua escrotal, es una afección caracterizada por la presencia de surco(s) orientado(s) anteroposteriormente con extensiones laterales en la lengua dorsal. Ulmansky et al. postularon que la BMG representa una expresión transitoria y la FT una expresión retardada y más estable de la psoriasis oral. El aumento de la incidencia del FT con la edad da crédito a la propuesta de evolución del FT a partir de la BMG. Sin embargo, la presencia común e independiente de psoriasis, FT y BMG en la población lleva a algunos a considerar su presencia concomitante como una coincidencia . El FT y la BMG también pueden representar cambios orales no patognomónicos que es más probable que se desarrollen en el contexto de la psoriasis cutánea. Los opositores sostienen que el FT, el hallazgo oral más común entre los pacientes psoriásicos, no tiene la histopatología característica, y atribuyen la asociación observada entre el BMG, el FT y la psoriasis pustulosa generalizada a que comparten genes comunes y a un modo de herencia poligenético. Curiosamente, tanto la psoriasis como la BMG parecen estar asociadas al HLA-Cw6.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial clínico de la psoriasis oral es amplio e incluye una serie de afecciones inflamatorias, ulcerosas, ampollosas e infecciosas. En particular, la distinción clínica entre la candidiasis, el síndrome de Reiter, las afecciones inflamatorias como el BMG, el eritema circinado y la psoriasis oral – denominados colectivamente como trastornos psoriasiformes – puede resultar difícil. Además, las anomalías de la mucosa causadas por prótesis mal ajustadas, mordeduras de mejilla o tabaquismo crónico pueden parecerse a la psoriasis oral. De hecho, dichas fuentes de irritación oral podrían promover el inicio de nuevas lesiones por el fenómeno de Köbner.

La presentación clínica de la candidiasis oral puede solaparse con la de la psoriasis oral. Por ejemplo, las manchas eritematosas psoriásicas focales o generalizadas de la mucosa oral se asemejan clínicamente a la candidiasis atrófica o a la estomatitis asociada a la dentadura. Además, las crestas hiperplásicas de las retenciones y los neutrófilos intraepiteliales son características histopatológicas compartidas tanto por la psoriasis como por la candidiasis. Se ha descrito la manifestación de la psoriasis oral en forma de eritema difuso con textura granular limitado a la mucosa de la dentadura postiza. Cuando está indicado, una tinción PAS negativa de un frotis superficial o de una sección de tejido de la mucosa afectada o el fracaso de la respuesta a los antifúngicos tópicos y sistémicos pueden ayudar a excluir una etiología fúngica.

El síndrome de Reiter, el tipo más común de poliartritis inflamatoria, es una condición genética que se expresa en respuesta a infecciones gastrointestinales o genitourinarias. Esta forma reactiva de artritis se caracteriza por uretritis, conjuntivitis y artritis en individuos genéticamente predispuestos (positividad HLA-B27) . La superposición de características cutáneas, reumatológicas, histológicas y radiográficas dificulta la diferenciación entre psoriasis y artritis reactiva. De hecho, muchos expertos consideran que el síndrome de Reiter se clasifica mejor como un tipo de psoriasis. Las lesiones cutáneas clásicas del síndrome de Reiter, conocidas como queratoderma blenorrágico, se asemejan clínicamente a la psoriasis pustulosa, y cuando afectan a las palmas de las manos y las plantas de los pies, son esencialmente iguales a la psoriasis pustulosa palmoplantar. Las lesiones mucosas de la psoriasis y la artritis reactiva también son difíciles de diferenciar. Entre ellas se encuentran la balanitis circinada y la vulvitis ulcerosa, que afectan a la mucosa genital, así como las placas eritematosas, erosiones palatinas, ulceraciones, glositis y lengua geográfica, que afectan a las membranas mucosas de la cavidad oral. Suelen ser indoloras y a menudo se pasan por alto. Otras similitudes entre las dos enfermedades son las manifestaciones artríticas, la serología negativa para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares, así como la posibilidad de que se produzca un brote relacionado con una infección previa.

Características histopatológicas de la psoriasis oral

Aunque es necesario realizar una biopsia de tejido como parte del proceso de estudio, no existe consenso sobre las características microscópicas de la psoriasis oral. Además, el examen microscópico es insuficiente para diferenciar los trastornos psoriasiformes. Esto se debe a que sus características histopatológicas, conocidas como mucositis psoriasiforme (fig. 1), se asemejan mucho a las de la psoriasis cutánea, aunque sean menos floridas. No obstante, la biopsia de tejido para la histopatología y los estudios inmunológicos son útiles para excluir las afecciones vesiculobulmonares. Los rasgos histopatológicos característicos de la psoriasis dérmica son la acantosis epitelial, el alargamiento y el apaleamiento de las crestas de las retenciones, la dilatación de los capilares superficiales, el adelgazamiento del epitelio suprapapilar y el infiltrado inflamatorio intraepitelial con o sin abscesos de Munro. Estos últimos son grupos de neutrófilos en las capas superiores del epitelio y suelen estar ausentes en las lesiones más antiguas, una observación que pone de relieve que la edad y la actividad de las lesiones pueden influir en su aspecto microscópico.

Es de destacar que los criterios histopatológicos utilizados para el diagnóstico de la psoriasis cutánea pueden no ser totalmente aplicables a su homóloga oral . Por ejemplo, los abscesos de Munro, aunque no son esenciales ni específicos para el diagnóstico, pueden ser difíciles de discernir en las lesiones psoriásicas de la mucosa oral móvil, donde el estrato córneo está ausente, lo que posiblemente dificulta el diagnóstico. Otras afecciones pustulosas de la mucosa oral son la parulis relacionada con un absceso de origen odontogénico, la mucositis pustulosa subcorneal, la pioestomatitis vegetariana y la estomatitis herpetiforme . La infiltración neutrofílica o los microabscesos en estas dos últimas afecciones afectan a las capas inferiores del epitelio o al tejido conectivo subyacente. En la mucositis pustulosa subcorneal hay una separación de la queratina de la capa espinosa, lo que ayuda a diferenciarla de la mucositis psoriasiforme. Teniendo en cuenta lo anterior, el diagnóstico de la psoriasis oral se basa en la correlación clinicopatológica.

Otros hallazgos orales descritos en asociación con la psoriasis incluyen la queilitis angular, el agrandamiento de la papila fungiforme, la gingivitis y la periodontitis . Yamada et al. informaron de cambios focales en la mucosa gingival y de la ruptura de los tejidos periodontales proximales asociados a los brotes de la enfermedad cutánea, sugiriendo un posible papel de la psoriasis gingival en la patogénesis de la enfermedad periodontal. En un estudio reciente, la mayoría de los 60 pacientes psoriásicos tenían gingivitis, en comparación con sólo 10 de los 45 sujetos sanos examinados por un patólogo oral capacitado. Asimismo, 23 de los pacientes con psoriasis tenían enfermedad periodontal, en comparación con 9 de los 45 sujetos sanos. Además, la expresión salival de citoquinas proinflamatorias como el TNF-α, el TGF-β1, la MCP-1 y la IL-1β era significativamente mayor en los pacientes psoriásicos que en el grupo de control, y la gravedad de la enfermedad oral se correlacionaba bien con la expresión de TGF-β1, IL-1β y MCP-1 en la saliva. Estas observaciones sugieren que un proceso inflamatorio común puede explicar tanto la psoriasis como la enfermedad periodontal. Por lo tanto, el examen de la cavidad oral de los pacientes psoriásicos no sólo podría ayudar a los médicos a apreciar mejor la verdadera incidencia de la afectación oral, sino también a identificar y tratar cualquier enfermedad oral asociada. La evaluación de marcadores inflamatorios específicos también puede ser relevante para valorar el alcance de la enfermedad oral en los pacientes afectados . Tanto la secreción como la concentración de IgA y lisozima salivales, biomarcadores fundamentales para la inmunidad de las mucosas, son menores en los pacientes psoriásicos en comparación con los controles. Este hallazgo no sólo puede predisponer a los pacientes con psoriasis a la infección microbiana, sino que también presagia un mayor riesgo de precipitación de la propia enfermedad . También se puede especular que el control de las biopelículas responsables del inicio y la perpetuación de la enfermedad periodontal puede, a su vez, ayudar a reducir la probabilidad de que se desencadene la psoriasis.

Tratamiento

El tratamiento de la psoriasis oral no está bien descrito principalmente porque, a diferencia de la psoriasis cutánea, la mayoría de los casos de psoriasis oral son asintomáticos, transitorios y no requieren intervenciones específicas. Además, el control de la enfermedad cutánea suele ayudar a resolver la psoriasis oral sintomática, que puede aparecer durante un brote. Los síntomas típicos, cuando se presentan, pueden incluir dolor oral, ardor o cambios en la percepción del gusto . Los pacientes también pueden expresar su preocupación por el potencial maligno de las lesiones o el aspecto antiestético de la mucosa visible afectada.

Aunque muchas de las modalidades terapéuticas para la psoriasis cutánea no son apropiadas para su uso en la cavidad oral, se han documentado diversos enfoques. La administración de esteroides tópicos o intralesionales según la gravedad de los síntomas y la localización de las lesiones suele ser eficaz. Es importante señalar que la psoriasis oral no sólo puede parecerse a la candidiasis oral, sino que esta última también podría representar una sobreinfección concomitante que complique tanto el diagnóstico como el tratamiento, en particular cuando se considera la terapia con corticosteroides . La aplicación tópica de una solución de tretinoína al 0,1% ha demostrado ser eficaz para controlar la BMG sintomática en numerosos pacientes. También se ha documentado la resolución de las BMG y las lesiones psoriásicas limitadas al bermellón del labio con la aplicación tópica de una pomada de tacrolimus al 0,1% . Abe et al. informaron de una respuesta terapéutica a la administración de una microemulsión sistémica de ciclosporina preconcentrada de 3 mg/kg/día para el tratamiento de la BMG severamente sintomática y refractaria en una mujer de 54 años.

Tanto los esteroides como los retinoides ayudan a controlar el excesivo recambio epitelial responsable de la patogénesis de la enfermedad . Teniendo en cuenta la naturaleza de un infiltrado subepitelial en las lesiones psoriásicas, la eficacia de tacrolimus es probablemente un reflejo de la inhibición local de la activación de las células T y la regulación a la baja de las citoquinas que alteran la hemostasia epitelial . La eficacia antipsoriásica de la ciclosporina también puede explicar su eficacia en el control de las alteraciones del epitelio de la mucosa oral mediadas por las células T. Las manifestaciones orales graves de la psoriasis, sobre todo cuando se asocian a otras zonas afectadas, pueden requerir una intervención sistémica. Gul et al. consiguieron controlar la psoriasis que afectaba a los labios, las uñas y la vulva con metotrexato oral.

A pesar de su eficacia, varios medicamentos utilizados para tratar la psoriasis pueden provocar efectos adversos en la cavidad oral. Algunos ejemplos son la xerostomía asociada a los retinoides, el agrandamiento gingival con la ciclosporina, y la estomatitis asociada al metotrexato. Los pacientes con artritis psoriásica o afectación cutánea grave también pueden tener dificultades para sujetar el cepillo de dientes o realizar una higiene bucal adecuada. Por lo tanto, es necesario realizar evaluaciones orales periódicas para prevenir, detectar y gestionar las enfermedades orales, así como los posibles efectos adversos de los medicamentos antipsoriásicos en la cavidad oral. La tabla 1 ofrece un resumen de los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la psoriasis oral.

Conclusión

A pesar de la prevalencia común de la psoriasis, nuestros conocimientos sobre sus auténticas manifestaciones orales son limitados. Esta situación es en parte un reflejo de la rareza y naturaleza transitoria de las alteraciones orales, agravada por la ausencia de consenso clínico e histopatológico para el diagnóstico de la psoriasis oral. Se necesitan estudios prospectivos interdisciplinarios para aclarar la relación entre las entidades que se sospecha que son una contraparte de la psoriasis cutánea en la cavidad oral. Hasta entonces, los enfoques diagnósticos deben basarse en una historia detallada sobre la psoriasis cutánea preexistente y/o actual, los antecedentes familiares de la enfermedad, las pruebas clínicas e histológicas, la tipificación HLA cuando esté indicada, y la exclusión de otras posibles causas de los hallazgos orales. Esto es especialmente importante cuando la reciente aparición de signos y síntomas orales podría enmascarar una posible asociación entre la psoriasis cutánea de larga duración o distante y su contraparte oral. En los pacientes con psoriasis conocida, el examen rutinario de la piel debe incluir la mucosa oral con la intención de identificar cambios sutiles que puedan representar una psoriasis oral. El examen de la piel en busca de cambios psoriásicos también podría proporcionar información sobre la etiología de las lesiones orales que se sospechan o se diagnostican como psoriásicas. Aunque a menudo es asintomática, la psoriasis oral puede causar molestias y preocupaciones al paciente. Por lo tanto, los médicos deben estar familiarizados con el espectro de los signos y síntomas orales, el diagnóstico y las estrategias de tratamiento de la psoriasis oral sintomática.

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Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

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Detalles del artículo / publicación

Recibido: 26 de noviembre de 2015
Aceptado: 19 de febrero de 2016
Publicado en línea: 02 de abril de 2016
Fecha de publicación: junio de 2016

Número de páginas impresas: 7
Número de figuras: 1
Número de tablas: 1

ISSN: 1018-8665 (Print)
eISSN: 1421-9832 (Online)

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