Oral psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Selv om kutan psoriasis er almindelig, er der blevet sat spørgsmålstegn ved eksistensen af dens manifestationer i mundhulen. Den endelige diagnose af oral psoriasis kan være en udfordring på grund af variationen i præsentationerne og overlapning af kliniske og histologiske træk med en række andre tilstande samt manglen på konsensus. Vi gennemgår oral psoriasis, idet vi bemærker dens variable kliniske udseende, afgrænser differentialdiagnosen og diskuterer behandlingsstrategier.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Oral involvering af psoriasis er usædvanlig. Kaposi skrev i 1895: Jeg har dog hos nogle psoriatiske patienter observeret grå pletter, som imidlertid skyldtes syfilis eller svarede til leukoplakia buccalis non-syphilitica (Schwimmer)” . Selv om eksistensen af oral psoriasis er omstridt, forekommer oral og anden slimhindepåvirkning, om end sjældent, og især i forbindelse med specifikke undertyper af psoriasis som f.eks. generaliseret pustuløs eller erytrodermisk variant . Det er nu almindeligt anerkendt, at nogle patienter med psoriasis udviser orale læsioner synkront med deres hudsygdom , og at autentiske orale manifestationer har samme histopatologiske træk som deres kutane modstykke, og at de følger et klinisk forløb parallelt med den kutane sygdom . En relevant familiehistorie og positiv HLA-typning for enten B13-, B17-, B37-, Cw4- eller Cw6-generne, der ofte er forbundet med psoriasis, anses også for at være stærkt understøttende for denne diagnose . Enkelte rapporter om orale læsioner med karakteristiske histologiske forandringer i mangel af hudpsoriasis kan repræsentere manifestationer af psoriasis hos patienter i remission efter tidligere kutan sygdom eller hos patienter med en positiv familiehistorie . I mangel af de ovennævnte diagnostiske kriterier kan mistænkelige mundvæsener betragtes som psoriasiform mucositis snarere end oral psoriasis .

Den reelle forekomst af oral involvering i psoriasis er ukendt. Denne usikkerhed skyldes efter vores mening, at kun få psoriatiske patienter får deres mundhule undersøgt omhyggeligt . Endnu mindre almindelige er slimhindebiopsier for kendte tilfælde af psoriasis . Selv om det første histologisk bekræftede tilfælde af oral psoriasis så vidt vides blev rapporteret af Oppenheim i 1903 , blev de fleste tidlige tilfælde diagnosticeret klinisk og ikke biopseret med henblik på histologisk bekræftelse . Den dårlige datakvalitet sætter således spørgsmålstegn ved nøjagtigheden af de incidensprocenter, der er rapporteret i litteraturen . Den lave hyppighed af rapporterede orale tilfælde kan også være en afspejling af en accelereret omsætningshastighed af epithelium i kutane læsioner, der nærmer sig den for normalt oral epithelium, således at orale ændringer er klinisk subtile og vanskelige at genkende . Denne manglende genkendelse forværres sandsynligvis af fraværet af associerede symptomer eller ændring af de kliniske og histologiske træk i det orale miljø . Mundslimhinden adskiller sig morfologisk og immunohistologisk fra det kutane epithel . Den sjældne forekomst af oral psoriasis kan afspejle variationen i ekspressionen af overfladekulhydrater mellem disse væv. For eksempel findes glykoproteinet corneodesmosin, som menes at spille en rolle i udviklingen af psoriasis, i de kutane, men ikke i slimhindeepithelierne .

Periorale og orale manifestationer af psoriasis

Psoriasisinvolvering af den cinnoberrøde rand og periorale region er sjælden og kan forekomme med eller uden oral hulrumsinvolvering . Forekomst af læbepsoriasis uafhængigt af , synkront med , eller forud for forekomsten af typiske kutane læsioner er tidligere blevet dokumenteret . Læbepletten er delvist keratiniseret. Psoriasis, der rammer læberne, opfører sig således på samme måde som kutane læsioner . Den kan vise sig med diffuse erytemer, sprækker, sølvfarvede skæl og afskalning, som starter fra kommissurerne og spreder sig til begge læber . Der kan også forekomme lejlighedsvis blødning, serøst eksudat samt kløe og ubehag, der forværres ved mastikulation og læbebebevægelser . Læbepsoriasis kan følge efter cheilitis eller minimale traumer hos patienter med genetisk disponering. Brenner et al. rapporterede om induktion af læbepsoriasis ved koebnerisering hos en patient, hvis psoriasistilstand blev udløst af kronisk traume fra fremspringende overkædetænder. På trods af kronicitet kan de overlappende tegn og symptomer samt det atypiske sted for involvering medføre, at læbepsoriasis forveksles med solar cheilosis, kronisk eksem, aktinisk dermatitis, kronisk candidiasis eller leukoplakia og føre til forsinket diagnose .

Der er ingen konsensus om de autentiske orale manifestationer af psoriasis; der er dog beskrevet en række morfologiske mønstre . Disse omfatter diffuse, intense slimhindeerytemer i forbindelse med akutte psoriasisudbrud, veldefinerede, ringformede, hvide eller grågule læsioner samt blandede, ulcerative, vesikulære, pustuløse og indurerede enheder . Manifestationer af psoriasis kan involvere mundhulen på en række forskellige steder, hvor den bukkale slimhinde er mest almindeligt påvirket . Gane og gingiva er usædvanlige steder . De orale fund er ofte forbigående, migrerende og svinger dagligt i udstrækning parallelt med eksacerbation eller remission af de kutane læsioner . Der kan også forekomme punktvise blødninger, der minder om det kutane Auspitz-tegn, i den berørte slimhinde .

En højere prævalens af benign migrerende glossitis (BMG) og fissureret tunge (FT) hos psoriatiske patienter sammenlignet med den generelle befolkning er også blevet nævnt i mange undersøgelser , hvilket har fået nogle klinikere til at betragte disse orale fund som “oral psoriasis” . Geografisk tunge, BMG eller vandrende udslæt på tungen er en almindelig inflammatorisk tilstand af ukendt ætiologi, der påvirker tungens dorsum og laterale grænser . Det udvikler sig fra lokaliseret desquamation af filiforme papiller, hvilket resulterer i multifokale erythematøse pletter omgivet af hvide, hævede slangeformede grænser, som udvider sig centrifugalt og synes at ændre form, størrelse, placering og farve over tid . De ramte patienter er ofte uvidende, da læsionerne typisk er asymptomatiske . Der kan forekomme periodiske eksacerbationer, der er karakteriseret ved svie, især ved udsættelse for krydret mad. En ekstraglossal pendant til BMG, der påvirker ikke-keratiniserede orale slimhindeoverflader, kaldes ektopisk geografisk tunge, migrerende stomatitis og erythema circinata migrans .

De identiske histopatologiske træk mellem BMG, erythema circinata migrans og kutan pustuløs psoriasis giver støtte til den opfattelse, at disse orale ændringer repræsenterer oral psoriasis . De immunhistokemiske undersøgelser viser også, at sammensætningen af det subepitheliale infiltrat i BMG ligner sammensætningen af psoriatiske hudlæsioner (dvs. overvægt af CD4-positive celler i makrofag- og T-celleinfiltratet) . Desuden synes opløsningen af både BMG og hudlæsioner med antipsoriatiske midler at tyde på en fælles ætiologi . På trods af disse observationer er der blevet sat spørgsmålstegn ved anerkendelsen af geografisk tunge som et ægte oralt udtryk for psoriasis, især når eksistensen af geografisk tunge går mange år forud for kutan psoriasis.

FT, også kendt som lingua plicata eller scrotal tunge, er en tilstand karakteriseret ved tilstedeværelsen af anteroposterior orienterede rille(r) med laterale udvidelser på den dorsale tunge. Ulmansky et al. postulerede, at BMG repræsenterer et forbigående og FT et forsinket, mere stabilt udtryk for oral psoriasis. Den øgede forekomst af FT med alderen giver troværdighed til den foreslåede udvikling af FT fra BMG . Den almindelige og uafhængige forekomst af psoriasis, FT og BMG i befolkningen får imidlertid nogle til at betragte deres samtidige forekomst som tilfældig . FT og BMG kan også repræsentere ikke-patognomoniske orale forandringer, som er mere tilbøjelige til at udvikle sig i forbindelse med kutan psoriasis . Modstandere hævder, at FT, det mest almindeligt rapporterede orale fund blandt psoriatiske patienter , ikke har den karakteristiske histopatologi og tilskriver den observerede forbindelse mellem BMG, FT og generaliseret pustuløs psoriasis til deling af fælles gener og en polygenetisk arveform . Interessant nok synes både psoriasis og BMG at være forbundet med HLA-Cw6 .

Differentialdiagnose

Den kliniske differentialdiagnose for oral psoriasis er omfattende og omfatter en række inflammatoriske, ulcerative, blæreramte og infektiøse tilstande . Især kan den kliniske skelnen mellem candidiasis, Reiters syndrom, inflammatoriske tilstande som BMG, erythema circinata og oral psoriasis – samlet benævnt psoriasiforme lidelser – være en udfordring . Desuden kan slimhindeanomalier forårsaget af dårligt siddende proteser, bid i kinden eller kronisk rygning ligne oral psoriasis . Faktisk kan sådanne kilder til oral irritation fremme en initiering af nye læsioner ved Köbner-fænomenet .

Den kliniske præsentation af oral candidiasis kan overlappe med den af oral psoriasis . For eksempel ligner fokale eller generaliserede psoriatiske erythematøse pletter på den orale slimhinde klinisk atrofisk candidiasis eller tandprotes-associeret stomatitis . Desuden er hyperplastiske rete-kamme og intraepitheliale neutrofiler fælles histopatologiske træk for både psoriasis og candidiasis. Der er rapporteret om oral psoriasis i form af diffuse erytemer med granulær tekstur begrænset til den protesebærende mucosa . Når det er indiceret, kan en negativ PAS-farvning af en overfladisk udstrygning eller et vævsafsnit fra den berørte slimhinde eller manglende respons på topiske og systemiske svampemidler være med til at udelukke en svampeætiologi .

Reiters syndrom, den mest almindelige form for inflammatorisk polyartritis, er en genetisk betingelse, der kommer til udtryk som respons på gastrointestinale eller genitourinære infektioner . Denne reaktive form for arthritis er karakteriseret ved urethritis, konjunktivitis og arthritis hos genetisk prædisponerede personer (HLA-B27 positivitet) . Overlapning af kutane, reumatologiske, histologiske og radiografiske træk gør det vanskeligt at skelne mellem psoriasis og reaktiv arthritis . Faktisk mener mange eksperter, at Reiters syndrom bedst kan klassificeres som en form for psoriasis . Klassiske kutane læsioner ved Reiters syndrom, kendt som keratoderma blenorrhagicum, ligner klinisk pustuløs psoriasis , og når de rammer håndflader og fodsåler, er de stort set de samme som palmoplantar pustuløs psoriasis . Slimhindeforandringer ved psoriasis og reaktiv arthritis er også vanskelige at skelne fra hinanden. Disse omfatter cirkinate balanitis og ulcerativ vulvitis, som påvirker de genitale slimhinder, samt erythematøse plaques, palatale erosioner, ulcerationer, glossitis og geografisk tunge, som påvirker slimhinderne i mundhulen. Disse er ofte smertefri og overses ofte . Andre ligheder mellem de to tilstande omfatter gigtmanifestationer, negativ serologi for reumatoid faktor og antinukleære antistoffer samt muligheden for en opblussen i forbindelse med en forudgående infektion .

Histopatologiske træk ved oral psoriasis

Og selv om en vævsbiopsi er nødvendig som en del af udredningsprocessen, er der ingen konsensus om de mikroskopiske træk ved oral psoriasis . Desuden er den mikroskopiske undersøgelse utilstrækkelig til at skelne mellem psoriasiforme lidelser. Dette skyldes, at deres histopatologiske træk, kendt som psoriasiform mucositis (fig. 1), minder meget om dem, der kendetegner kutan psoriasis , om end de er mindre floride . Ikke desto mindre er en vævsbiopsi med henblik på histopatologi og immunundersøgelser nyttige for at udelukke vesiculobulloustilstande . Karakteristiske histopatologiske træk ved dermal psoriasis omfatter epithelial akantose, forlængelse og klynge af rete-kamme, udvidelse af overfladiske kapillærer, udtynding af suprapapillært epithel og intraepithelial inflammatorisk infiltrat med eller uden Munros abscesser . Sidstnævnte er klynger af neutrofiler i de øverste lag af epitelet og er ofte fraværende i ældre læsioner – en observation, der understreger, at alder og aktivitet af læsioner kan påvirke deres mikroskopiske udseende .

Det er bemærkelsesværdigt, at de histopatologiske kriterier, der anvendes til diagnosticering af kutan psoriasis, måske ikke er fuldt ud anvendelige på dens orale modstykke . For eksempel kan Munros abscesser, selv om de hverken er væsentlige eller specifikke for diagnosen , være vanskelige at skelne i psoriasislæsioner på bevægelige mundslimhinder, hvor stratum corneum mangler, hvilket kan vanskeliggøre en diagnose . Andre pustuløse tilstande i mundslimhinden omfatter parulis i forbindelse med en absces af odontogen oprindelse, subkorneal pustuløs mucositis, pyostomatitis vegetans og herpetiform stomatitis . Neutrofil infiltration eller mikroabscesser i de to sidstnævnte tilstande involverer de nederste lag af epitelet eller det underliggende bindevæv . Ved subkorneal pustuløs mucositis er der adskillelse af keratin fra det spinøse lag, hvilket er med til at adskille den fra psoriasiform mucositis . I betragtning af den foregående diskussion er diagnosen af oral psoriasis afhængig af klinisk-patologisk korrelation .

Andre orale fund beskrevet i forbindelse med psoriasis omfatter angulær cheilitis, forstørret fungiform papil, gingivitis og parodontitis . Yamada et al. rapporterede om fokale ændringer i den gingivale slimhinde og nedbrydning af proximale parodontale væv i forbindelse med udbrud af kutant sygdom, hvilket tyder på en potentiel rolle for gingival psoriasis i patogenesen for parodontal sygdom. I en nyere undersøgelse havde størstedelen af de 60 psoriasis-patienter gingivitis sammenlignet med kun 10 af de 45 raske personer, der blev undersøgt af en uddannet oral patolog . Desuden havde 23 af patienterne med psoriasis parodontal sygdom sammenlignet med 9 ud af 45 raske personer . Desuden var spytudtrykket af proinflammatoriske cytokiner som TNF-α, TGF-β1, MCP-1 og IL-1β betydeligt højere hos psoriatiske patienter sammenlignet med kontrolgruppen, og sværhedsgraden af oral sygdom korrelerede godt med ekspressionen af TGF-β1, IL-1β og MCP-1 i spyt . Disse observationer tyder på, at en fælles inflammatorisk proces kan være årsag til både psoriasis og parodontose. Derfor kan en undersøgelse af mundhulen hos psoriatiske patienter ikke blot hjælpe klinikere til bedre at vurdere den reelle forekomst af oral involvering, men også til at identificere og behandle enhver associeret oral sygdom . Vurdering af specifikke inflammatoriske markører kan også være relevant for vurderingen af omfanget af oral sygdom hos de berørte patienter . Både sekretion og koncentration af IgA og lysozym i spyt, biomarkører, der er afgørende for slimhindeimmuniteten, er lavere hos psoriatiske patienter sammenlignet med kontroller . Dette resultat kan ikke kun prædisponere patienter med psoriasis for mikrobielle infektioner, men også varsle en øget risiko for at fremskynde selve sygdommen . Man kan også spekulere i, at kontrol af de biofilm, der er ansvarlige for initiering og opretholdelse af parodontose, til gengæld kan bidrage til at reducere sandsynligheden for at udløse psoriasis .

Behandling

Behandlingen af oral psoriasis er ikke velbeskrevet, primært fordi de fleste tilfælde af oral psoriasis i modsætning til kutan psoriasis er asymptomatiske, forbigående og ikke kræver specifikke indgreb . Desuden hjælper kontrol af kutan sygdom ofte til at løse symptomatisk oral psoriasis, som kan forekomme under et udbrud. Typiske symptomer, når de er til stede, kan omfatte smerter i munden, svie eller ændringer i smagsoplevelsen . Patienterne kan også udtrykke bekymring over læsionernes maligne potentiale eller det uæstetiske udseende af den berørte synlige slimhinde .

Og selv om mange af de terapeutiske modaliteter for kutan psoriasis ikke er egnede til brug i mundhulen , er der dokumenteret en række forskellige tilgange. Administration af topiske eller intralesionale steroider styret af symptomernes sværhedsgrad og lokalisering af læsioner er generelt effektive . Det er vigtigt at bemærke, at oral psoriasis ikke kun kan ligne oral candidiasis, men at sidstnævnte også kan udgøre en samtidig superinfektion, der komplicerer både diagnose og behandling, især når kortikosteroidbehandling er en overvejelse . Topisk anvendelse af 0,1 % tretinoinopløsning har vist sig at være effektiv til at kontrollere symptomatisk BMG hos mange patienter . Der er også dokumenteret opløsning af BMG og psoriasislæsioner, der er begrænset til læbernes vermilion, med topisk anvendelse af 0,1 % tacrolimus-salve . Abe et al. rapporterede et terapeutisk respons på administration af et systemisk cyclosporin-mikroemulsionsprækoncentrat på 3 mg/kg/dag til behandling af alvorligt symptomatisk, refraktær BMG hos en 54-årig kvinde .

Både steroider og retinoider hjælper med at kontrollere den overdrevne epithelomsætning, der er ansvarlig for sygdomspatogenese . I betragtning af arten af et subepithelisk infiltrat i psoriasislæsioner er effekten af tacrolimus sandsynligvis en afspejling af den lokale hæmning af T-celleaktivering og nedregulering af cytokiner, som forstyrrer den epitheliale hæmostase . Cyclosporins antipsoriatiske virkning kan også forklare dets effektivitet med hensyn til at kontrollere T-cellemedierede forandringer af orale slimhindeepitel . Alvorlige orale manifestationer af psoriasis, især i forbindelse med andre involverede områder, kan kræve systemisk intervention. Gul et al. opnåede kontrol af psoriasis, der påvirker læber, negle og vulva med oral methotrexat.

Trods effektivitet kan en række lægemidler, der anvendes til behandling af psoriasis, føre til bivirkninger i mundhulen. Eksempler omfatter xerostomi i forbindelse med retinoider, gingivalforstørrelse med cyclosporin og stomatitis i forbindelse med methotrexat . Patienter med psoriasisgigt eller svær kutan involvering kan også have svært ved at holde en tandbørste eller udføre tilstrækkelig mundhygiejne . Derfor er det nødvendigt med regelmæssige orale evalueringer for at forebygge, opdage og håndtere orale sygdomme samt potentielle bivirkninger af antipsoriasismedicin i mundhulen. Tabel 1 indeholder en oversigt over diagnostiske og håndteringsalgoritmer for oral psoriasis.

Konklusion

Trods den almindelige prævalens af psoriasis er vores viden om dens autentiske orale manifestationer begrænset. Denne situation er delvis en afspejling af de orale ændringers sjældenhed og forbigående karakter, som forstærkes af fraværet af klinisk og histopatologisk konsensus om diagnosen af oral psoriasis. Der er behov for prospektive tværfaglige undersøgelser for at klarlægge forholdet mellem enheder, der mistænkes for at være en modpart til kutan psoriasis i mundhulen. Indtil da bør de diagnostiske fremgangsmåder baseres på en detaljeret anamnese vedrørende forudgående og/eller nuværende kutan psoriasis, familiens sygdomshistorie, kliniske og histologiske beviser, HLA-typning, når det er indiceret, og udelukkelse af andre potentielle årsager til orale fund. Dette er især relevant, når nyligt opståede orale tegn og symptomer kan dække over en potentiel sammenhæng mellem langvarig eller fjerntliggende kutan psoriasis og dens orale modstykke. Hos patienter med kendt psoriasis bør rutinemæssig undersøgelse af huden omfatte den orale slimhinde med henblik på at identificere subtile ændringer, som kan repræsentere oral psoriasis. Undersøgelse af huden for psoriasisforandringer kan også give indsigt i ætiologien af orale læsioner, der mistænkes for eller diagnosticeres som psoriasis. Selv om oral psoriasis ofte er asymptomatisk, kan den forårsage oral ubehag og bekymring for patienten. Derfor bør klinikere være bekendt med spektret af orale tegn og symptomer, diagnostisk udredning og behandlingsstrategier for symptomatisk oral psoriasis.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.