Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Although cutaneous psoriasis is common, the existence of its manifestations in the oral cavity has been questioned. Ostateczne rozpoznanie łuszczycy jamy ustnej może stanowić wyzwanie ze względu na zmienność prezentacji, nakładanie się cech klinicznych i histologicznych z wieloma innymi schorzeniami, jak również brak konsensusu. Omawiamy łuszczycę jamy ustnej, zwracając uwagę na jej zmienny wygląd kliniczny, wytyczamy diagnozę różnicową i omawiamy strategie postępowania.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Zajęcie jamy ustnej przez łuszczycę jest niezwykłe. Kaposi napisał w 1895 roku: 'Podobnie jak Hebra, nigdy nie widziałem choroby analogicznej do łuszczycy na błonie śluzowej jamy policzkowej, chociaż obserwowałem u niektórych pacjentów z łuszczycą szare plamy, które jednak były spowodowane kiłą lub odpowiadały leukoplakii buccalis non-syphilitica (Schwimmer)’. Chociaż istnienie łuszczycy jamy ustnej jest przedmiotem kontrowersji, zajęcie jamy ustnej i innych błon śluzowych występuje, aczkolwiek rzadko, w szczególności w połączeniu ze szczególnymi podtypami łuszczycy, takimi jak uogólnione warianty krostkowe lub erytrodermiczne. Obecnie przyjmuje się, że u niektórych pacjentów z łuszczycą zmiany w jamie ustnej występują synchronicznie z chorobą skóry, a autentyczne zmiany w jamie ustnej mają podobne cechy histopatologiczne do ich skórnych odpowiedników i mają przebieg kliniczny równoległy do choroby skórnej. Istotny wywiad rodzinny i pozytywny wynik typowania HLA dla genów B13, B17, B37, Cw4 lub Cw6, często związanych z łuszczycą, są również uważane za silnie wspierające tę diagnozę. Izolowane doniesienia o zmianach w jamie ustnej z charakterystycznymi zmianami histologicznymi, przy braku łuszczycy skóry, mogą stanowić manifestacje łuszczycy u pacjentów w remisji po wcześniejszej chorobie skóry lub tych z pozytywnym wywiadem rodzinnym. W przypadku braku wyżej wymienionych kryteriów diagnostycznych, podejrzane wyniki badań jamy ustnej mogą być uważane raczej za łuszczycowe zapalenie błony śluzowej niż za łuszczycę jamy ustnej .

Prawdziwa częstość występowania zajęcia jamy ustnej w łuszczycy jest nieznana. Niepewność ta, naszym zdaniem, wynika z faktu, że niewielu pacjentów z łuszczycą ma dokładnie zbadane jamy ustne. Jeszcze mniej powszechne są biopsje błony śluzowej dla znanych przypadków łuszczycy. Chociaż według naszej wiedzy, pierwszy histologicznie potwierdzony przypadek łuszczycy jamy ustnej został zgłoszony przez Oppenheima w 1903 roku, większość wczesnych przypadków została zdiagnozowana klinicznie, a nie poddana biopsji w celu potwierdzenia histologicznego. W związku z tym, słaba jakość danych poddaje w wątpliwość dokładność wskaźników zachorowalności podawanych w literaturze. Niska częstotliwość opisywanych przypadków w jamie ustnej może być również odzwierciedleniem przyspieszonego tempa obrotu nabłonka w zmianach skórnych, zbliżonego do tempa obrotu normalnego nabłonka jamy ustnej, przez co zmiany w jamie ustnej są klinicznie subtelne i trudne do rozpoznania. Ten brak rozpoznania jest prawdopodobnie potęgowany przez brak towarzyszących objawów lub modyfikacji cech klinicznych i histologicznych w środowisku jamy ustnej. Błona śluzowa jamy ustnej różni się morfologicznie i immunohistologicznie od nabłonka skórnego. Rzadkość występowania łuszczycy jamy ustnej może odzwierciedlać różnice w ekspresji powierzchniowych węglowodanów pomiędzy tymi tkankami. Na przykład, glikoproteina korneodesmosyna, która, jak się uważa, odgrywa rolę w rozwoju łuszczycy, występuje w nabłonku skórnym, ale nie w nabłonku błony śluzowej .

Perioral and Oral Manifestations of Psoriasis

Psoriatyczne zajęcie granicy brodawki i okolicy okołooczodołowej jest rzadkie i może wystąpić z lub bez zajęcia jamy ustnej . Występowanie łuszczycy warg niezależnie od, synchronicznie z, lub poprzedzając pojawienie się typowych zmian skórnych zostało wcześniej udokumentowane. Korona warg jest częściowo zrogowaciała. Dlatego łuszczyca warg zachowuje się podobnie jak zmiany skórne. Może objawiać się rozlanym rumieniem, marszczeniem, srebrzystymi łuskami i łuszczeniem, które zaczynają się od brzegów warg i rozprzestrzeniają się obejmując obie wargi. Może również występować sporadyczne krwawienie, wysięk surowiczy, jak również świąd i dyskomfort nasilający się przy żuciu i ruchach warg. Łuszczyca warg może być następstwem cheilitis lub minimalnego urazu u pacjentów z predyspozycją genetyczną. Brenner i wsp. opisali indukcję łuszczycy warg przez koebneryzację u pacjenta, u którego stan łuszczycowy został wywołany przewlekłym urazem spowodowanym wystającym uzębieniem szczękowym. Pomimo przewlekłości, nakładające się oznaki i objawy, jak również nietypowe miejsce zajęcia, mogą powodować, że łuszczyca warg może być mylona ze słoneczną cheilozą, przewlekłym wypryskiem, aktynowym zapaleniem skóry, przewlekłą kandydozą lub leukoplakią i prowadzić do opóźnionej diagnozy.

Nie ma zgodności co do autentycznych manifestacji łuszczycy w jamie ustnej; opisano jednak kilka wzorów morfologicznych. Obejmują one rozproszony, intensywny rumień błony śluzowej związany z ostrym zaostrzeniem łuszczycy, dobrze odgraniczone, pierścieniowe, białe lub szaro-żółte zmiany, jak również mieszane, wrzodziejące, pęcherzykowe, krostkowe i stwardniałe jednostki. Manifestacje łuszczycy mogą obejmować jamę ustną w różnych miejscach, przy czym najczęściej dotyczy to błony śluzowej policzków. Podniebienie i dziąsła są nietypowymi miejscami. Zmiany w jamie ustnej są często przemijające, migrujące i zmieniające się w ciągu dnia, równolegle do zaostrzenia lub remisji zmian skórnych. Pinpoint bleeding reminiscent of the cutaneous Auspitz’s sign may also be evident in the affected mucosa .

A higher prevalence of benign migratory glossitis (BMG) and fissured tongue (FT) in psoriatic patients compared to the general population has also been cited in many studies , prompting some clinicians to consider these oral findings as 'oral psoriasis’ . Geograficzny język, BMG lub wędrująca wysypka na języku jest częstym stanem zapalnym o nieznanej etiologii, dotykającym grzbietu i bocznych krawędzi języka. Powstaje ona w wyniku miejscowego złuszczania brodawek nitkowatych, co prowadzi do powstania wieloogniskowych plam rumieniowych otoczonych białymi, uniesionymi, wężowatymi brzegami, które rozszerzają się odśrodkowo i wydają się zmieniać kształt, rozmiar, lokalizację i kolor w czasie. Dotknięci pacjenci są często nieświadomi, ponieważ zmiany są zazwyczaj bezobjawowe. Możliwe są okresowe zaostrzenia charakteryzujące się pieczeniem, szczególnie przy ekspozycji na pikantne potrawy. Pozagruczołowy odpowiednik BMG dotykający nierogowaciałych powierzchni błony śluzowej jamy ustnej jest określany jako ektopowy język geograficzny, wędrujące zapalenie jamy ustnej i erythema circinata migrans .

Identyczne cechy histopatologiczne pomiędzy BMG, erythema circinata migrans i skórną łuszczycą krostkową stanowią wsparcie dla koncepcji, że te zmiany w jamie ustnej reprezentują łuszczycę jamy ustnej. Badania immunohistochemiczne wykazały również, że skład nacieku podnabłonkowego w BMG przypomina ten występujący w łuszczycowych zmianach skórnych (tj. przewaga komórek CD4-dodatnich w nacieku makrofagów i limfocytów T). Co więcej, ustępowanie zarówno BMG, jak i zmian skórnych pod wpływem leków przeciwłuszczycowych wydaje się sugerować wspólną etiologię. Pomimo tych obserwacji, uznanie języka geograficznego za prawdziwą, ustną postać łuszczycy zostało zakwestionowane, szczególnie gdy istnienie języka geograficznego wyprzedza łuszczycę skórną o wiele lat.

FT, znany również jako lingua plicata lub język mosznowy, jest stanem charakteryzującym się obecnością przednio-tylnie zorientowanego rowka (rowków) z bocznymi rozszerzeniami na grzbiecie języka. Ulmansky i wsp. postulowali, że BMG stanowi przejściową, a FT opóźnioną, bardziej stabilną ekspresję łuszczycy jamy ustnej. Zwiększona częstość występowania FT wraz z wiekiem uwiarygodnia proponowaną ewolucję FT z BMG . Jednak częste i niezależne występowanie łuszczycy, FT i BMG w populacji skłania niektórych do uznania ich jednoczesnej obecności za przypadkową. FT i BMG mogą również reprezentować niepatognomoniczne zmiany w jamie ustnej, których rozwój jest bardziej prawdopodobny w kontekście łuszczycy skórnej. Przeciwnicy uważają, że FT, najczęściej zgłaszana zmiana w jamie ustnej wśród pacjentów z łuszczycą, nie ma charakterystycznej histopatologii i przypisują obserwowane powiązanie między BMG, FT i uogólnioną łuszczycą krostkową wspólnym genom i poligenetycznemu sposobowi dziedziczenia. Co ciekawe, zarówno łuszczyca, jak i BMG wydają się być związane z HLA-Cw6 .

Diagnoza różnicowa

Kliniczna diagnoza różnicowa dla łuszczycy jamy ustnej jest obszerna i obejmuje szereg stanów zapalnych, wrzodziejących, pęcherzowych i infekcyjnych . W szczególności, kliniczne rozróżnienie pomiędzy kandydozą, zespołem Reitera, stanami zapalnymi takimi jak BMG, rumieniem krążącym i łuszczycą jamy ustnej – łącznie określanymi jako zaburzenia łuszczycowe – może stanowić wyzwanie. Ponadto, nieprawidłowości błony śluzowej spowodowane źle dopasowanymi protezami, przygryzaniem policzków lub przewlekłym paleniem tytoniu mogą przypominać łuszczycę jamy ustnej. W rzeczywistości, takie źródła podrażnienia jamy ustnej mogą promować inicjację nowych zmian poprzez zjawisko Köbnera .

Kliniczna prezentacja kandydozy jamy ustnej może nakładać się na prezentację łuszczycy jamy ustnej. Na przykład, ogniskowe lub uogólnione łuszczycowe plamy rumieniowe na błonie śluzowej jamy ustnej klinicznie przypominają kandydozę zanikową lub zapalenie jamy ustnej związane z protezami zębowymi. Ponadto, hiperplastyczne grzbiety kostne i neutrofile wewnątrznabłonkowe są wspólnymi cechami histopatologicznymi zarówno dla łuszczycy, jak i kandydozy. Opisywano manifestację łuszczycy jamy ustnej jako rozproszonego rumienia o ziarnistej teksturze, ograniczonego do błony śluzowej noszącej protezę. Gdy jest to wskazane, ujemny wynik barwienia PAS powierzchownego rozmazu lub wycinka tkanki z dotkniętej błony śluzowej lub brak odpowiedzi na miejscowe i systemowe leki przeciwgrzybicze mogą pomóc w wykluczeniu etiologii grzybiczej. Zespół Reitera, najczęstszy typ zapalnego zapalenia wielostawowego, jest uwarunkowany genetycznie i występuje w odpowiedzi na zakażenia przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego. Ta reaktywna postać zapalenia stawów charakteryzuje się zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów u osób genetycznie predysponowanych (HLA-B27 pozytywność). Nakładanie się cech skórnych, reumatologicznych, histologicznych i radiograficznych utrudnia różnicowanie między łuszczycą a reaktywnym zapaleniem stawów. W rzeczywistości, wielu ekspertów uważa, że zespół Reitera jest najlepiej sklasyfikowany jako rodzaj łuszczycy. Klasyczne zmiany skórne w zespole Reitera, znane jako keratoderma blenorrhagicum, klinicznie przypominają łuszczycę krostkową, a gdy dotyczą dłoni i podeszew, są zasadniczo takie same jak łuszczyca krostkowa dłoni i stóp. Zmiany na błonach śluzowych w łuszczycy i reaktywnym zapaleniu stawów są również trudne do zróżnicowania. Obejmują one circinate balanitis i wrzodziejące zapalenie sromu, które wpływają na błonę śluzową narządów płciowych, jak również blaszki rumieniowe, nadżerki podniebienia, owrzodzenia, zapalenie szkliwa i język geograficzny, które wpływają na błony śluzowe w jamie ustnej. Są one często bezbolesne i często przeoczone. Inne podobieństwa między tymi dwoma stanami obejmują manifestacje artretyczne, negatywne wyniki serologiczne dla czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych, jak również możliwość zaostrzenia związanego z wcześniejszą infekcją.

Histopatologiczne cechy łuszczycy jamy ustnej

Ale chociaż biopsja tkanki jest konieczna jako część procesu badawczego, nie ma zgody co do mikroskopowych cech łuszczycy jamy ustnej. Co więcej, badanie mikroskopowe jest niewystarczające do różnicowania zaburzeń łuszczycowych. Dzieje się tak, ponieważ ich cechy histopatologiczne, znane jako psoriasiform mucositis (ryc. 1), są bardzo zbliżone do cech łuszczycy skórnej, choć są mniej nasilone. Niemniej jednak, biopsja tkanki do badania histopatologicznego i badania immunologiczne są przydatne w celu wykluczenia stanów pęcherzykowo-guzkowych. Charakterystyczne cechy histopatologiczne łuszczycy skórnej obejmują akantozę nabłonka, wydłużenie i uwypuklenie grzbietów palców, poszerzenie powierzchownych naczyń włosowatych, ścieńczenie nabłonka suprapapilarnego i śródnabłonkowy naciek zapalny z ropniami Munro lub bez nich. Te ostatnie są skupiskami neutrofili w górnych warstwach nabłonka i są często nieobecne w starszych zmianach – obserwacja podkreślająca, że wiek i aktywność zmian mogą wpływać na ich wygląd mikroskopowy .

Na uwagę zasługuje fakt, że kryteria histopatologiczne stosowane w diagnostyce łuszczycy skórnej mogą nie mieć pełnego zastosowania do jej odpowiednika w jamie ustnej. Na przykład ropnie Munro, choć nie są ani niezbędne, ani specyficzne dla rozpoznania, mogą być trudne do odróżnienia w zmianach łuszczycowych ruchomej błony śluzowej jamy ustnej, gdzie nie ma warstwy rogowej, co może utrudniać postawienie diagnozy. Do innych krostkowych stanów błony śluzowej jamy ustnej należą: parulis związany z ropniem pochodzenia odontogennego, subcorneal pustular mucositis, pyostomatitis vegetans i herpetiform stomatitis . Nacieki neutrofilowe lub mikroprzecieki w dwóch ostatnich stanach dotyczą dolnych warstw nabłonka lub podścieliska tkanki łącznej. W subcorneal pustular mucositis występuje oddzielenie keratyny od warstwy kolczystej, co jest pomocne w różnicowaniu z łuszczycowym zapaleniem błony śluzowej. Biorąc pod uwagę powyższą dyskusję, rozpoznanie łuszczycy jamy ustnej opiera się na korelacji kliniczno-patologicznej.

Inne zmiany w jamie ustnej opisywane w powiązaniu z łuszczycą obejmują kątowe zapalenie warg sromowych, powiększoną brodawkę grzybowatą, zapalenie dziąseł i zapalenie przyzębia. Yamada i wsp. odnotowali ogniskowe zmiany w błonie śluzowej dziąseł i rozpad proksymalnych tkanek przyzębia związany z zaostrzeniami choroby skórnej, sugerując potencjalną rolę łuszczycy dziąseł w patogenezie choroby przyzębia. W niedawno przeprowadzonym badaniu większość z 60 pacjentów z łuszczycą miała zapalenie dziąseł w porównaniu do zaledwie 10 z 45 zdrowych osób badanych przez przeszkolonego patologa jamy ustnej. Również 23 pacjentów z łuszczycą miało chorobę przyzębia w porównaniu z 9 z 45 zdrowych osób. Ponadto, ekspresja ślinowa cytokin prozapalnych, takich jak TNF-α, TGF-β1, MCP-1 i IL-1β była znacznie wyższa u pacjentów z łuszczycą w porównaniu z grupą kontrolną, a nasilenie choroby jamy ustnej dobrze korelowało z ekspresją TGF-β1, IL-1β i MCP-1 w ślinie. Obserwacje te sugerują, że wspólny proces zapalny może odpowiadać zarówno za łuszczycę, jak i choroby przyzębia. Dlatego też badanie jamy ustnej u pacjentów z łuszczycą może nie tylko pomóc klinicystom lepiej ocenić rzeczywistą częstość występowania zajęcia jamy ustnej, ale także zidentyfikować i leczyć wszelkie towarzyszące choroby jamy ustnej. Ocena specyficznych markerów stanu zapalnego może być również istotna dla oceny stopnia zaawansowania choroby jamy ustnej u dotkniętych nią pacjentów. Zarówno wydzielanie, jak i stężenie ślinowych IgA i lizozymu, biomarkerów kluczowych dla odporności błon śluzowych, jest niższe u pacjentów z łuszczycą w porównaniu z grupą kontrolną. To odkrycie może nie tylko predysponować pacjentów z łuszczycą do infekcji mikrobiologicznych, ale również zapowiada zwiększone ryzyko wystąpienia samej choroby. Można również spekulować, że kontrolowanie biofilmów odpowiedzialnych za inicjację i utrwalanie chorób przyzębia może z kolei pomóc w zmniejszeniu prawdopodobieństwa wyzwolenia łuszczycy.

Leczenie

Zarządzanie łuszczycą jamy ustnej nie jest dobrze opisane przede wszystkim dlatego, że w przeciwieństwie do łuszczycy skórnej, większość przypadków łuszczycy jamy ustnej jest bezobjawowa, przemijająca i niewymagająca szczególnych interwencji. Ponadto, kontrola choroby skórnej często pomaga w rozwiązaniu objawowej łuszczycy jamy ustnej, która może pojawić się podczas zaostrzenia. Typowe objawy, jeśli są obecne, mogą obejmować ból w jamie ustnej, pieczenie lub zmiany w odczuwaniu smaku. Pacjenci mogą również wyrażać obawy dotyczące złośliwego potencjału zmian lub nieestetycznego wyglądu widocznej błony śluzowej .

Pomimo, że wiele metod terapeutycznych stosowanych w łuszczycy skórnej nie jest odpowiednich do stosowania w jamie ustnej, udokumentowano istnienie wielu różnych podejść. Podawanie miejscowych lub śródskórnych steroidów w zależności od nasilenia objawów i lokalizacji zmian jest ogólnie skuteczne. Ważne jest, aby zauważyć, że łuszczyca jamy ustnej może nie tylko przypominać kandydozę jamy ustnej, ale ta ostatnia może również stanowić towarzyszącą superinfekcję komplikującą zarówno diagnozę, jak i postępowanie, szczególnie gdy rozważana jest kortykosteroidoterapia. Miejscowe stosowanie 0,1% roztworu tretinoiny okazało się skuteczne w kontrolowaniu objawowego BMG u wielu pacjentów. Udokumentowano również ustępowanie BMG i zmian łuszczycowych ograniczonych do brodawki wargowej po zastosowaniu miejscowym 0,1% maści takrolimusowej. Abe i wsp. opisali odpowiedź terapeutyczną na podawanie ogólnoustrojowe mikroemulsji cyklosporyny w dawce 3 mg/kg/dobę w leczeniu ciężkiego objawowego, opornego na leczenie BMG u 54-letniej kobiety. Zarówno steroidy, jak i retinoidy pomagają kontrolować nadmierny obrót nabłonka odpowiedzialny za patogenezę choroby. Biorąc pod uwagę charakter podnabłonkowego nacieku w zmianach łuszczycowych, skuteczność takrolimusu jest prawdopodobnie odzwierciedleniem miejscowego hamowania aktywacji komórek T i zmniejszenia regulacji cytokin, które zaburzają hemostazę nabłonka. Przeciwłuszczycowa skuteczność cyklosporyny może również tłumaczyć jej skuteczność w kontrolowaniu zmian nabłonka błony śluzowej jamy ustnej wywołanych przez komórki T. Ciężkie manifestacje łuszczycy w jamie ustnej, szczególnie w połączeniu z innymi miejscami zajęcia, mogą wymagać interwencji ogólnoustrojowej. Gul i wsp. uzyskali kontrolę łuszczycy obejmującej wargi, paznokcie i srom za pomocą doustnego metotreksatu.

Pomimo skuteczności, wiele leków stosowanych w leczeniu łuszczycy może prowadzić do działań niepożądanych w jamie ustnej. Przykłady obejmują kserostomię związaną z retinoidami, powiększenie dziąseł związane z cyklosporyną i zapalenie jamy ustnej związane z metotreksatem. Pacjenci z łuszczycowym zapaleniem stawów lub ciężkim zajęciem skóry mogą mieć również trudności z utrzymaniem szczoteczki do zębów lub odpowiednią higieną jamy ustnej. Dlatego też, regularna ocena jamy ustnej jest konieczna w celu zapobiegania, wykrywania i zarządzania chorobami jamy ustnej, jak również potencjalnymi działaniami niepożądanymi leków przeciwłuszczycowych w jamie ustnej. Tabela 1 przedstawia podsumowanie algorytmów diagnostyki i postępowania w łuszczycy jamy ustnej.

Wniosek

Pomimo powszechnego występowania łuszczycy, nasza wiedza na temat jej autentycznych manifestacji w jamie ustnej jest ograniczona. Sytuacja ta jest częściowo odzwierciedleniem rzadkości i przemijającego charakteru zmian w jamie ustnej, na co nakłada się brak klinicznego i histopatologicznego konsensusu w rozpoznawaniu łuszczycy jamy ustnej. Konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych, interdyscyplinarnych badań w celu wyjaśnienia zależności pomiędzy jednostkami podejrzanymi o bycie odpowiednikiem łuszczycy skórnej w jamie ustnej. Do tego czasu podejście diagnostyczne powinno opierać się na szczegółowym wywiadzie dotyczącym wcześniejszej i/lub obecnej łuszczycy skórnej, wywiadzie rodzinnym w kierunku choroby, dowodach klinicznych i histologicznych, typowaniu HLA, gdy jest to wskazane, oraz wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn zmian w jamie ustnej. Jest to szczególnie istotne, gdy niedawne pojawienie się oznak i objawów w jamie ustnej może maskować potencjalny związek pomiędzy długotrwałą lub odległą łuszczycą skórną a jej odpowiednikiem w jamie ustnej. U pacjentów ze znaną łuszczycą, rutynowe badanie skóry powinno obejmować błonę śluzową jamy ustnej z zamiarem zidentyfikowania subtelnych zmian, które mogą reprezentować łuszczycę jamy ustnej. Badanie skóry pod kątem zmian łuszczycowych może również dostarczyć wglądu w etiologię zmian w jamie ustnej podejrzewanych lub rozpoznawanych jako łuszczycowe. Chociaż często bezobjawowa, łuszczyca jamy ustnej może powodować dyskomfort w jamie ustnej i niepokój u pacjenta. Dlatego klinicyści powinni znać spektrum oznak i objawów w jamie ustnej, diagnostykę i strategie postępowania w objawowej łuszczycy jamy ustnej.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.