Pásový opar neboli herpes zoster se může objevit v kterékoli fázi života člověka. Herpes zoster je klinickým projevem reaktivace celoživotní latentní infekce virem varicella zoster, kterou se obvykle nakazíte po prodělaných planých neštovicích v raném věku.1 Virus varicella zoster bývá reaktivován pouze jednou za život, přičemž výskyt druhých atak je <5 %.2 Herpes zoster se častěji vyskytuje v pozdějším věku (s oslabením imunity T buněk vůči viru) a u pacientů, kteří mají imunosupresi T buněk.
Bolest přetrvávající po herpes zoster, označovaná jako postherpetická neuralgie, je nejčastější a nejobávanější komplikací. Její definice je sporná a pohybuje se od bolesti přetrvávající po zhojení vyrážky až po bolest přetrvávající 30 dní nebo 6 měsíců po vzniku herpes zoster. Někteří odborníci považují všechny bolesti během herpes zoster a po něm za kontinuální. Proto jsme navrhli, aby se tato celková doba trvání bolesti a bolest v jednom časovém bodě (3 měsíce po začátku) používala jako koncové body v klinických studiích.3 Postherpetická neuralgie je spojena s jizvením dorzálního kořenového ganglia a atrofií dorzálního rohu na postižené straně, která následuje po rozsáhlém zánětu, k němuž dochází při herpes zoster. Tyto a další abnormality periferního a centrálního nervového systému vyvolávají bolest a další nepříjemné příznaky postherpetické neuralgie, mezi něž patří alodynie (bolest vznikající v reakci na normálně neškodné podněty) a hyperalgezie.4
Není známo, proč se herpes zoster opakuje tak zřídka ve srovnání s recidivujícím genitálním herpesem, když ten je způsoben virem herpes simplex, který má podobnou patogenezi. Je to proto, že virus varicella zoster je latentní jak v neuronech, tak v satelitních buňkách v dorzálních kořenových gangliích, zatímco virus herpes simplex zůstává latentní pouze v neuronech. Proč se u rekurentního herpes simplex objevuje rozsáhlý zánět nervů a dlouhodobá bolest, a ne pouze parastezie? Proč je postherpetická neuralgie častá u starších lidí, ale ne u imunokompromitovaných pacientů, kde se zvyšuje pouze výskyt herpes zoster? Zjištění odpovědí na tyto otázky je zásadní pro zlepšení terapeutických strategií.
Nedávné zavedení dvou nových antivirotik na herpes zoster, famcikloviru a valacikloviru, podnítilo několik velkých multicentrických klinických studií, které určily, u kterých pacientů s herpes zoster se postherpetická neuralgie nejčastěji vyvine.5-7 Riziko postherpetické neuralgie se zvyšuje s věkem – zejména u osob starších 50 let – a zvyšuje se také, pokud mají pacienti během akutní epizody silnou bolest nebo silnou vyrážku nebo pokud mají prodrom dermatomální bolesti předtím, než se objeví vyrážka. Bohužel ve většině těchto studií byla závažnost bolesti měřena pouze během akutní epizody a sledování bylo ukončeno po šesti měsících.
V tomto čísle BMJ uvádějí Helgason et al (str. 794) výsledky své studie první epizody herpes zoster u 421 pacientů, které navštívilo 62 praktických lékařů na Islandu.8 Důležité je, že autoři hodnotili závažnost přetrvávající bolesti a sledovali pacienty po dobu celých sedmi let. Bez ohledu na věk byla prevalence bolesti při použití široké definice postherpetické neuralgie 19,2 % po jednom měsíci, 7,2 % po třech měsících a 3,4 % po jednom roce. Ačkoli Helgason et al naznačují, že riziko postherpetické neuralgie bylo nadhodnoceno, jejich údaje jsou ve skutečnosti vyšší než 9,3% riziko výskytu bolesti po zhojení vyrážky a 8,0% riziko po 30 dnech zjištěné ve studiích prováděných v komunitě.2,9 Rizika postherpetické neuralgie zjištěná Helgasonem a spol. jsou však podstatně nižší než rizika zjištěná u pacientů léčených placebem ve studiích antivirotik; v těchto studiích mělo 33-43 % účastníků bolesti po třech měsících a 24-25 % po šesti měsících.7,10
Rozpory v prevalenci
Jak lze tyto rozpory v prevalenci postherpetické neuralgie vysvětlit? Je dobře známo, že se vyskytují mírné případy herpes zoster, které často nejsou léčeny. Studie antivirotik mohly být zkresleny tím, že byly referovány případy s vyšším rizikem postherpetické neuralgie. Pokud tomu tak je, zdá se, že praktičtí lékaři odesíláním závažnějších případů do klinických studií vybírají ty, u nichž je největší riziko postherpetické neuralgie; to naznačuje, že je možné identifikovat pacienty, kteří nejvíce potřebují léčbu v komunitě. Další možností je, že kontrolované studie byly citlivější při zjišťování přetrvávající bolesti než studie Helgasona et al, v níž byli pacienti požádáni, aby uvedli intenzitu své bolesti, nikoli aby uvedli, zda mají nějakou přetrvávající bolest. Je také možné, že lidé na Islandu mají vyšší toleranci k bolesti, jak bylo zjištěno u nepálských nosičů.11
Zjištění Helgason et al, že pouze 2 % pacientů hlásila po třech měsících středně silnou nebo silnou bolest, je v rozporu s předchozími studiemi, ve kterých 9 % pacientů léčených placebem a 2 % pacientů léčených aciklovirem hlásilo středně silnou nebo silnou bolest šest měsíců po vzniku vyrážky.10 Pacienti ve studii Helgasona a kol. však mohli být v průměru mladší než pacienti ve studiích s aciklovirem a měli menší riziko vzniku postherpetické neuralgie.
Co lze udělat pro prevenci nebo zkrácení postherpetické neuralgie? Používání antivirotik k léčbě herpes zoster zkracuje dobu trvání a výskyt postherpetické neuralgie až o 50 %.5,7,10 Bohužel 20 % pacientů starších 50 let léčených famciklovirem nebo valaciklovirem v nedávných studiích hlásilo bolesti i po šesti měsících.5,7
Kortikosteroidy nebo tricyklická antidepresiva byly přidány k antivirotikům ve snaze dále snížit pravděpodobnost postherpetické neuralgie; údaje jsou však stále nejednoznačné.12 U pacientů s herpes zoster by měly být vyhodnoceny i další léky, jako je lokální lidokain a oxykodon, u nichž byla prokázána účinnost při léčbě chronické neuropatické bolesti.4,12 Při použití těchto léků by měla být léčba zahájena co nejdříve po výskytu vyrážky, aby se předešlo postherpetické neuralgii.
Pacienti, kteří nereagují na léčbu, by měli být odesláni na kliniku bolesti. Pokrok v prevenci a léčbě postherpetické neuralgie bude zatím záviset na pokroku ve výzkumu patogeneze herpes zoster a postherpetické neuralgie a na přesnější identifikaci pacientů v komunitě, kteří potřebují léčbu.
.