Design studie
Chirurgickou literaturu lze obecně klasifikovat jako články, které se primárně zabývají terapií, prognózou, škodlivostí, ekonomickou analýzou nebo se zaměřují na přehledy a další.5 V rámci každé klasifikace existuje hierarchie důkazů, to znamená, že některé studie jsou pro zodpovězení například otázky terapie vhodnější než jiné a mohou přesněji reprezentovat „pravdu“. Schopnost studie tak učinit spočívá na dvou hlavních přispívajících faktorech, na designu studie a na její kvalitě.3 V této souvislosti se z větší části zaměříme na ty studie, které se zabývají terapií, protože to je obecně nejčastější studie v ortopedické chirurgické literatuře.
Dostupnou terapeutickou literaturu lze obecně rozdělit na studie observační povahy a studie, které mají randomizovaný experimentální design.2 Důvodem, proč jsou studie řazeny do hierarchie, je to, že ty, které jsou na vrcholu, jsou považovány za „nejlepší důkazy“.5 V případě terapeutických studií se jedná o randomizované kontrolované studie (RCT) a metaanalýzy RCT. RCT mají díky své povaze randomizace schopnost pomáhat kontrolovat zkreslení.6,7 Zkreslení (kterých existuje mnoho typů) může zmást výsledek studie tak, že studie může nadhodnotit nebo podhodnotit skutečný účinek léčby.8 Randomizace je schopna tohoto cíle dosáhnout nejen kontrolou známých prognostických proměnných, ale také, a to je důležitější, kontrolou neznámých prognostických proměnných v rámci výběrové populace.7 To znamená, že akt randomizace by měl být schopen vytvořit rovnoměrné rozložení prognostických proměnných (známých i neznámých) v kontrolní i léčebné skupině v rámci studie. Toto opatření pro kontrolu zkreslení pomáhá dosáhnout přesnějšího odhadu pravdivosti.6 Tyto studie spíše observačního charakteru mají v rámci svého designu oblasti zkreslení, které nejsou přítomny v randomizované studii.
Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií ve skutečnosti využívají údaje z jednotlivých RCT a statisticky je sdružují.5,9 Tím se efektivně zvyšuje počet pacientů, od kterých byly údaje získány, a tím se zvyšuje efektivní velikost vzorku. Hlavní nevýhodou tohoto sdružování je, že je závislé na kvalitě RCT, které byly použity.9 Například pokud tři RCT vyznívají ve prospěch léčby a dvě nikoli nebo pokud výsledky vykazují velké rozdíly mezi odhady léčebného účinku s velkými intervaly spolehlivosti (tj. přesnost bodového odhadu léčebného účinku je nízká) mezi různými RCT, pak existuje nějaká proměnná (nebo proměnné), která způsobuje nekonzistentní výsledky mezi studiemi (jednou z proměnných mohou být ve skutečnosti mimo jiné rozdíly v kvalitě studií) a kvalita použitelných výsledků ze statistického sdružování bude nízká. Pokud se však použije pět metodologicky dobře provedených RCT, z nichž všechny jsou ve prospěch léčby a mají přesné míry účinku léčby (tj. úzké intervaly spolehlivosti), pak jsou údaje získané ze statistického sdružování mnohem věrohodnější. První studie lze označit za heterogenní a druhé za homogenní.9
Nejnižším stupněm v hierarchii (kromě odborného názoru) jsou naopak kazuistiky a série případů.3 Ty mají obvykle retrospektivní charakter a nemají žádnou srovnávací skupinu. Jsou schopny poskytnout výsledky pouze pro jednu podskupinu populace (osoby s intervencí). Existuje zde možnost vnesení zkreslení, zejména v případě neúplného sběru dat nebo sledování, což se u retrospektivních studií může stát. Tyto studie jsou také obvykle založeny na zkušenostech jednoho chirurga nebo centra, což může vyvolat pochybnosti o zobecnitelnosti výsledků. I přes tyto nevýhody může být tento design studie v mnoha ohledech užitečný. Lze je účinně využít pro tvorbu hypotéz a také potenciálně poskytnout informace o vzácných chorobných jednotkách nebo komplikacích, které mohou být spojeny s určitými postupy nebo implantáty. Například hlášení o míře infekce po velké sérii zlomenin bérce ošetřených intramedulárním hřebem s vývrtem10 nebo o míře selhání hardwaru určitého implantátu, abychom jmenovali alespoň některé z nich.
Další úrovní studie je studie případů a kontrol. Případ-kontrola začíná se skupinou, u níž došlo k výsledku, který ji zajímá, a zpětně se zkoumají další podobné osoby, aby se zjistilo, jaké faktory mohly být přítomny ve studované skupině a mohou souviset s výsledkem. Vezměme si hypotetický příklad. Pacienti, u nichž došlo k nezhojení po zlomenině hlezenního kloubu léčené intramedulárním hřebem. Pokud bychom chtěli zjistit, jaké prognostické faktory k tomu mohly přispět, bylo by možné porovnat skupinu, která by odpovídala známým prognostickým proměnným, jako je věk, typ léčby, typ zlomeniny atd., a poté provést analýzu dalších prognostických proměnných, jako je kouření, užívání nesteroidních protizánětlivých léků nebo typ zlomeniny, a zjistit, zda mezi nimi a vznikem nezhroucení existuje nějaká souvislost. Nevýhodou tohoto návrhu je, že mohou existovat neznámé nebo dosud neidentifikované rizikové faktory, které by nebylo možné analyzovat. U těch, které jsou známy, však lze určit sílu asociace a uvést ji ve formě poměru šancí nebo někdy relativního rizika. Dalšími silnými stránkami tohoto designu studií je, že jsou obvykle méně nákladné na realizaci a mohou umožnit rychlejší „odpověď“ na konkrétní otázku. Mohou také umožnit analýzu více prognostických faktorů a vztahů v rámci těchto faktorů, což pomůže určit potenciální souvislosti s vybraným výsledkem (v tomto případě nespojení).
Na rozdíl od studie případ-kontrola a o něco výše v hierarchii úrovní důkazů3 se kohortová studie obvykle provádí prospektivním způsobem (i když může být provedena retrospektivně) a obvykle sleduje dvě skupiny pacientů. Jedna z těchto skupin má rizikový nebo prognostický faktor, který ji zajímá, a druhá ne. Tyto skupiny jsou sledovány s cílem zjistit, jaká je míra rozvoje onemocnění nebo specifického výsledku u osob s rizikovým faktorem ve srovnání s osobami bez rizikového faktoru. Vzhledem k tomu, že se tento postup obvykle provádí prospektivně, spadá v rámci hierarchie výše, protože sběr a sledování údajů lze pečlivěji sledovat a snažit se, aby byly co nejúplnější a nejpřesnější. Tento typ designu studie může být v některých případech velmi účinný. Pokud by se například chtělo zjistit, jaký vliv má kouření na výskyt neúrazů, nebylo by etické ani obecně možné randomizovat pacienty se zlomeninami na ty, kteří budou kouřit, a na ty, kteří kouřit nebudou. Nicméně sledováním dvou skupin pacientů, kuřáků a nekuřáků například se zlomeninami holenní kosti, lze pak dokumentovat míru nonunionů mezi oběma skupinami. V tomto případě lze díky prospektivnímu designu skupiny alespoň porovnat a pokusit se tak omezit zkreslení alespoň těch prognostických proměnných, které jsou známy, jako je věk, typ zlomeniny nebo typ léčby, abychom jmenovali alespoň některé.
Je důležité pochopit rozdíly mezi designy studií. Někteří zkoušející tvrdí, že dobře sestavené observační studie vedou k podobným závěrům jako RCT.11 Jiní však naznačují, že observační studie mají výraznější potenciál nadhodnocovat nebo podhodnocovat účinky léčby. V lékařských i ortopedických chirurgických oborech skutečně existují příklady, které ukazují, že mezi randomizovanými a nerandomizovanými studiemi lze nalézt rozdílné výsledky.6,8,12 Jedním z nedávných nechirurgických příkladů je hormonální substituční terapie u žen po menopauze.13,14 Předchozí observační studie naznačovaly, že existuje významný účinek hormonální substituční terapie na hustotu kostí s příznivým rizikovým profilem. Nedávná rozsáhlá RCT však zjistila zvyšující se výskyt škodlivých srdečních a jiných nežádoucích příhod u osob podstupujících hormonální substituční léčbu, přičemž tato rizika byla dosud v observačních studiích podceňována.13,14 V důsledku toho došlo v léčbě postmenopauzální osteoporózy k posunu v první linii léčby.13 V ortopedické literatuře se objevily názory, že při hodnocení randomizovaných a nerandomizovaných studií pomocí studií artroplastiky vs. vnitřní fixace nerandomizované studie nadhodnotily riziko úmrtí po artroplastice a podhodnotily riziko revizní operace u artroplastiky.8 Zajímavé je, že také zjistili, že v těch nerandomizovaných studiích, které měly podobné výsledky jako randomizované studie, byl mezi skupinami kontrolován věk pacienta, pohlaví a posun zlomeniny.8 To ilustruje důležitost jak kontroly proměnných, tak randomizace, která bude kontrolovat potenciálně důležité, ale dosud neznámé proměnné.
Takto použitý typ designu studie řadí studii obecně do hierarchie důkazů od série případů až po randomizovanou kontrolovanou studii. Existuje však také vnitřní hierarchie v rámci celkových úrovní důkazů a ta obvykle vychází z metodiky studie a celkové kvality.
.