Poranění ramenního pletence: Nové pokroky v léčbě

• Úvod: Poranění brachiálního plexu mohou být devastující
• Přehled: Nervů brachiálního plexu
• Diagnostika poranění brachiálního plexu: Fyzikální vyšetření a elektrodiagnostické testy
• Nechirurgická léčba
• Chirurgická léčba
• Časté dotazy pacientů

Úvod: Zranění brachiálního plexu může být devastující

Zranění brachiálního plexu (nervů, které vedou signály do ramene, paže a ruky) může mít devastující následky, včetně ztráty funkce a chronické bolesti. Nové pokroky v chirurgii nervů mohou naštěstí přinést výrazné zlepšení pohybu a funkce ramene, lokte a ruky a současně snížit bolest.

Přehled: Nervová soustava ramenního pletence

Nervová soustava, která tvoří ramenní pletenec, vychází z míchy a odpovídá čtyřem krčním (šíjovým) obratlům a jednomu hrudnímu (hornímu zádovému) obratli.

Obrázek 1: Nervy brachiálního plexu ve vztahu k páteři, hrudnímu koši, rameni a paži

Nervy se opakovaně dělí a spojují, než vyústí v několik periferních nervů, které se větví a zásobují svaly ramene, lokte, předloktí a ruky. Kromě „komunikace“ se svaly, které zvedají, spouštějí, narovnávají a ohýbají paži, slouží komplex nervů jako cesta pro přenos smyslových vjemů do mozku.
U dospělých jsou poranění ramenního pletence téměř vždy důsledkem úrazu s velkým dopadem, například při jízdě na motocyklu, na lyžích nebo snowboardu. V některých případech však může být základní příčinou nádor nebo záření. K poranění ramenního pletence u dětí obvykle dochází při narození.

Diagnostika

Ortopedi kromě fyzikálního vyšetření hodnotí poranění ramenního pletence pomocí magnetické rezonance, počítačové tomografie a elektrodiagnostických testů.

Obrázek 2 & 3: CT myelogram zobrazující normální brachiální plexus (vlevo) a poraněný brachiální plexus (vpravo)

Podle fyziatra HSS Josepha H. Feinberga, MD, elektrodiagnostické vyšetření (často známé jako EMG vyšetření) hodnotí funkci nervu a běžně se používá při hodnocení poranění brachiálního plexu.

„Test se používá především k posouzení stupně poranění nervu a určení místa poranění a výsledné informace slouží k pochopení pravděpodobnosti a stupně zotavení,“ vysvětluje. „Na těchto informacích často závisí rozhodnutí o provedení chirurgického zákroku a typu potřebné operace.“ Dodává, že EMG test lze použít také ke sledování rekonvalescence.

Test zahrnuje stimulaci nervů malými elektrickými šoky a zavádění malých jehel podobných akupunkturním do určitých svalů. Test může trvat 30 až 60 minut v závislosti na složitosti zranění a množství informací, které lékař potřebuje.

Na základě zjištění chirurga může být u dospělých pacientů diagnostikován některý z následujících stavů:

• Neurapraxie: natažený nerv
• Neuroma: stav, kdy kolem přerušeného nervu vyrostla zjizvená tkáň
• Ruptura: jeden nebo více nervů jsou přetrženy, ale ne v míše
• Avulze: kořeny nervů jsou odtrženy od míchy. Avulze více kořenů je nejčastější diagnózou u vysokoenergetických traumatických poranění brachiálního plexu, k nimž dochází například při nehodě motocyklu nebo terénního vozidla

Příznaky zahrnují necitlivost, neschopnost používat svaly ramene, paže a ruky a drtivou nebo pálivou bolest. Pacienti s těžkým avulzním poraněním mohou mít také pokleslé oční víčko, což je jev známý jako Hornerův syndrom.

Nechirurgická léčba

U pacientů s nataženou neurapraxií může dojít k regeneraci zdravé nervové tkáně. Zotavení je však nepředvídatelné. V takových případech provádí ortoped během prvních tří až šesti měsíců po úrazu častá a důkladná vyšetření a podle potřeby provádí další zobrazovací a elektrodiagnostická vyšetření. Pokud nedojde k uzdravení, je pacient posouzen z hlediska vnitřního poškození nervu a může být nutný chirurgický zákrok.

Chirurgická léčba

Ačkoli se v minulosti k rekonstrukci přerušených nervů v ramenním pletenci používaly reparace nervů a nervové štěpy, tyto operace se setkávaly s různým úspěchem a u pacientů s těžkými poraněními byly často nedostatečné k obnovení funkce.

V posledních deseti letech používají ortopedičtí chirurgové na HSS k obnovení funkce v těchto složitých případech kromě nervových štěpů a reparace nervů také přenosy nervů. Přestože koncept přenosu nervů není nový – jeho průkopníkem byl již na počátku 20. století – nové techniky přenosu nervů urychlily tempo a rozsah obnovy funkce ramene a lokte.

„Použití chirurgických přenosů nervů způsobilo revoluci v našem přístupu k těmto pacientům,“ vysvětluje doktor Scott W. Wolfe, vedoucí oddělení ruky a horní končetiny na HSS. „Pomocí operačního mikroskopu můžeme přenést část nepoškozeného nervu z funkčního svalu a znovu jej připojit k nepoškozené části nervu z jiného.“

Předtím chirurg odebíral zdravou nervovou tkáň z nepoškozeného místa na ruce nebo noze. Příležitostně byly odebrány nervy z oblasti mezi žebry a přeneseny do paže. V poslední době Dr. Wolfe a jeho kolegové identifikovali specifická místa pro přenos nervů v poraněné oblasti, která nabízejí ještě lepší výsledky, než jakých se dříve dosahovalo pomocí nervových štěpů nebo štěpů hrudní stěny. Načasování operace je zásadní. „Ideální je opravit nervy do tří až šesti měsíců po úrazu,“ říká Dr. Wolfe. „Operaci lze provést i později s určitým zlepšením funkce, i když po 12 měsících a déle jsou naše výsledky mnohem méně předvídatelné, protože svaly jsou méně schopné oživení.“

Obrázek 4: Pacient před chirurgickou opravou brachiálního plexu s označením místa operace

Obrázky 5, 6, 7: Pacient po chirurgické reparaci brachiálního plexu s vyznačením obnovení jeho funkce

Někteří pacienti, kteří vyhledají léčbu s chronickým poraněním po letech od původního úrazu, mohou mít rovněž prospěch z operace, při níž jsou funkční svaly s jejich krevním a nervovým zásobením přeneseny ze vzdálených částí těla. Přečtěte si více o zkušenostech jednoho pacienta s opravou poranění ramenního pletence na HSS.

Výsledky operace přenosu nervů mohou být podle doktora Wolfa dramatické, zejména pokud jde o funkci ramene a lokte. „Úžasný je stupeň redundance v periferním nervovém systému, který nám umožňuje odpojit část funkčního nervu, aniž by došlo ke ztrátě síly nebo citlivosti, ale pak znovu připojit stejný nerv na jiném místě a obnovit ztracenou svalovou funkci během několika měsíců,“ vysvětluje.

Běžným příkladem je použití jednoho svazku vláken loketního nervu k oživení dvojhlavého svalu pažního nebo části nervu k trojhlavému svalu k obnovení síly atrofovaného deltového svalu v rameni. I když jsou na obzoru některé pokroky v oblasti předloktí a ruky, je důležité, aby si pacienti uvědomili, že citlivost a funkce pod loktem mohou v případě poranění zůstat omezené. Pacienti si navíc musí uvědomit, že první známky obnovy svalů se mohou projevit až po 6 až 12 měsících od operace; poté následuje postupný návrat síly a pohyblivosti.

Často kladené otázky pacientů (FAQ)

V: Myslím, že bych mohl být kandidátem na operaci přenosu nervu. Potřebuji doporučení od svého běžného lékaře?
A: Pokud vám bylo diagnostikováno traumatické poranění ramenního pletence, můžete se obrátit přímo na naši ordinaci. Pokud si nejste jistý, zda jste si mohl poranit pletenec, měl byste se poradit se svým ošetřujícím lékařem nebo neurologem.
Q. Jak budu na HSS vyšetřen/a?
A. Tým lékařů, zdravotních sester, výzkumných pracovníků a specializovaných terapeutů rukou vyhodnocuje každého pacienta a dále s ním pracuje v průběhu léčby. Mohou být vyžadována specializovaná vyšetření, včetně počítačové tomografie (CT), myelografie, magnetické rezonance (MRI) a neurodiagnostických vyšetření. Dávám přednost úplnému zhodnocení každého pacienta před objednáním pokročilých zobrazovacích nebo neurodiagnostických vyšetření, aby bylo možné zmapovat individuální přístup a vyhnout se zbytečným nebo duplicitním vyšetřením.
Otázka: Jak dlouho trvá tento zákrok a kdy se budu moci vrátit k běžným činnostem?
A: Operace poranění ramenního pletence může trvat od 3 do 12 hodin v závislosti na složitosti případu. Pacienti mohou počítat s omezením své aktivity po dobu nejméně čtyř týdnů po operaci; terapie horní končetiny může být nutná po dobu několika měsíců, než se nervy a svaly zotaví.

Q. Jak dlouho budu v nemocnici?
A. Většina pacientů je propuštěna následující den po operaci. V některých případech však může být zákrok proveden ambulantně.
Q. Kde ortoped získá nerv, který bude přenesen?
A. Nerv, který se transplantuje, se obvykle odebírá z neporaněného svalu ve stejné oblasti jako nefunkční sval. Je důležité si uvědomit, že se nepřenáší celý nerv, ale pouze jeho část, aby nebyla ovlivněna funkce a citlivost v neporaněných oblastech. Příležitostně používáme nervový štěp z nohy, pokud je zapotřebí větší množství nervové tkáně. (Dr. Wolfe nedávno prezentoval své úspěchy při použití bioabsorbovatelných nervových konduitů; malých komor, které překlenují mezery mezi poškozenými nervy a umožňují nervům růst a opravu poraněných nervů)

Q. Jak vypadají jizvy po operaci?
A. Vzhled jizev se může lišit. Řezné rány mohou mít délku několika centimetrů a někdy mohou být poměrně rozsáhlé, v závislosti na stupni poranění. K uzavření řezů se používají plastické chirurgické techniky, aby se minimalizovalo zjizvení. Jsou uvedeny některé příklady pooperačních jizev.

Obrázky 8, 9, 10: Příklady pooperačních jizev po opravě brachiálního plexu

Q. Je pooperační bolest velká?
A. S operací poranění brachiálního plexu je spojeno překvapivě málo bolesti. V případě potřeby mají specialisté na léčbu bolesti v HSS bohaté zkušenosti s tím, jak pacientům pomoci, aby se po celou dobu rekonvalescence cítili pohodlně.
Q. Jak se mohu vyrovnat s drtivou/palčivou bolestí v paži? Zmizí to po operaci?
A. U většiny pacientů se úleva od bolesti spojené s poraněním ramenního pletence (na rozdíl od pooperační bolesti) dostaví po jednom až dvou letech od operace, i když v některých případech může uplynout delší doba, než se bolest dostane pod kontrolu. U osob, které pociťují bolest i po uplynutí této doby, může ortopedický chirurg doporučit neurochirurga, který může doporučit další operaci míchy známou jako DREZ (Dorsal Route Entry Zone lesioning). DREZ zahrnuje odstranění zjizvené tkáně a použití elektrody na poškozené místo míchy, aby se zastavilo vysílání zpráv o bolesti do mozku.
Q. Pokud bude moje operace úspěšná, existuje nějaká možnost, že se problém vrátí?
A. Ne, pokud nedojde k dalšímu poranění dané oblasti.
Q. Jaký druh fyzikální terapie budu provádět?
A. Fyzikální terapie horní končetiny je nezbytná. Program obvykle začíná před jakýmkoli chirurgickým zákrokem a pokračuje mnoho měsíců po operaci. Důležitá je zejména terapie v bazénu a užitečná může být i zpětná biologická vazba.
Q. Jaká rizika jsou spojena s tímto typem operace?
A. Rizika spojená s chirurgickým řešením poranění ramenního pletence zahrnují nezlepšení, brnění nebo snížení síly v oblastech ruky nebo předloktí (obvykle dočasné) a pooperační ztuhlost. Operace může být dlouhá a výsledný tlak na určité oblasti těla může způsobit dočasnou bolest; během operace se vynakládá velké úsilí na podložení těchto oblastí speciálními gelovými polštářky.
Q. Proč nebylo mé poranění ramenního pletence ošetřeno v době úrazu?
A. Při neúplném poranění je rozumné vyčkat, zda se poranění ramenního pletence spontánně zlepší. V mnoha případech k tomuto zotavení skutečně dojde a operace není nutná. Často nelze poranění nervu plně ocenit ihned a může být zastíněno život ohrožujícími poraněními lebky a mozku, břicha nebo zlomeninami a vykloubením ramene a paže. V závažnějších případech může být pro přežití končetiny nezbytná oprava kritických cév paže a oprava nervu se plánuje jako následný, elektivní zákrok.

Q. Jak dlouho bych měl/a čekat, než mi bude provedeno vyšetření poranění nervu?
A. Poranění ramenního pletence by mělo být vyhodnoceno co nejdříve. Váš lékař vám pak pomůže rozhodnout o potřebě dalších diagnostických postupů a probere s vámi pravděpodobnost spontánního uzdravení a načasování operace, pokud je indikována. V ideálním případě, pokud je operace nutná, by měla být provedena do šesti měsíců od data úrazu.

Další informace o léčbě poranění ramenního pletence v HSS získáte v Poradně pro lékaře nebo na telefonním čísle 1 877 606 1555.

Aktualizováno:

Souhrn: Nancy Novick

Autoři

Scott W. Wolfe, MD
Přítomný ortopedický chirurg, Hospital for Special Surgery
Profesor ortopedické chirurgie, chirurgie ruky a opravy nervů, Weill Cornell Medical College

.