Brachial Plexus Injuries: New Advances In Treatment

• Introducere: Leziunile plexului brahial pot fi devastatoare
• Prezentare generală: Nervii plexului brahial
• Diagnosticarea leziunilor plexului brahial: Examinarea fizică și testarea electrodiagnostică
• Tratament nechirurgical
• Tratament chirurgical
• Patient FAQ

Introducere: Leziunile plexului brahial pot fi devastatoare

Leziunile plexului brahial (nervii care conduc semnalele către umăr, braț și mână) pot avea consecințe devastatoare, inclusiv pierderea funcției și durere cronică. Din fericire, noile progrese în chirurgia nervilor pot produce o îmbunătățire marcantă a mișcării și funcției umărului, cotului și mâinii, diminuând în același timp durerea.

Prezentare generală: Nervii plexului brahial

Nervii care alcătuiesc plexul brahial își au originea în măduva spinării și corespund la patru vertebre cervicale (gât) și o vertebră toracică (partea superioară a spatelui).

Figura 1: Nervii plexului brahial în raport cu coloana vertebrală, cutia toracică, umărul și brațul

Nervii se împart și se unesc în mod repetat înainte de a se termina în mai mulți nervi periferici care se ramifică pentru a alimenta mușchii umărului, cotului, antebrațului și mâinii. Pe lângă faptul că „comunică” cu mușchii care ridică, coboară, îndreaptă și îndoaie brațul, complexul nervos servește drept cale de comunicare a percepției senzoriale către creier.
La adulți, leziunile plexului brahial sunt aproape întotdeauna rezultatul unei leziuni cu impact puternic, cum ar fi un accident de motocicletă, de schi sau de snowboarding. Cu toate acestea, în unele cazuri, o tumoare sau radiații pot fi cauza de bază. Leziunile plexului brahial la copii apar, de obicei, la naștere.

Diagnostic

Pe lângă efectuarea unui examen fizic, ortopezii evaluează leziunile plexului brahial cu ajutorul RMN-urilor, tomografiilor computerizate și a testelor electrodiagnostice.

Figurile 2 & 3: Mielograma CT care arată un plex brahial normal (stânga) și un plex brahial lezat (dreapta)

Potrivit fiziologului HSS Joseph H. Feinberg, MD, testul electrodiagnostic (adesea cunoscut sub numele de testul EMG) evaluează funcția nervoasă și este utilizat în mod obișnuit în evaluarea leziunilor plexului brahial.

„Testul este utilizat în principal pentru a evalua gradul de leziune nervoasă și pentru a determina localizarea leziunii, iar informațiile rezultate sunt folosite pentru a ajuta la înțelegerea probabilității și gradului de recuperare”, explică el. „O decizie de a efectua o intervenție chirurgicală și tipul de operație necesară va depinde adesea de aceste informații.” El adaugă că testul EMG poate fi folosit, de asemenea, pentru a monitoriza recuperarea.

Testul presupune stimularea nervilor cu mici șocuri electrice și introducerea unor mici ace asemănătoare acupuncturii în anumiți mușchi. Testul poate dura între 30 și 60 de minute, în funcție de complexitatea leziunii și de cantitatea de informații de care are nevoie medicul.

În funcție de constatările chirurgului, pacienții adulți pot fi diagnosticați cu oricare dintre următoarele afecțiuni:

• Neurapraxie: un nerv întins
• Neuroma: o afecțiune în care țesutul cicatricial a crescut în jurul unui nerv perturbat
• Ruptură: unul sau mai mulți nervi sunt rupți, dar nu la nivelul măduvei spinării
• Avulsie: rădăcinile nervilor sunt smulse din măduva spinării. Avulsia rădăcinilor multiple este cel mai frecvent diagnostic în leziunile traumatice de mare energie ale plexului brahial, cum ar fi cele care apar în cazul unui accident de motocicletă sau de vehicul off-road.

Simptomele includ amorțeală, incapacitatea de a folosi mușchii umărului, brațului și mâinii și o durere de strivire sau de arsură. Pacienții cu o leziune severă prin avulsie pot avea, de asemenea, o pleoapă căzută, un fenomen cunoscut sub numele de sindromul Horner.

Tratament nechirurgical

Pacienții cu o neurapraxie prin întindere pot fi capabili să regenereze țesutul nervos sănătos. Cu toate acestea, recuperarea este imprevizibilă. În astfel de cazuri, chirurgul ortoped efectuează examinări frecvente și amănunțite în primele trei până la șase luni de la leziune și efectuează teste imagistice și electrodiagnostice suplimentare, după caz. Dacă nu există nicio recuperare, pacientul este evaluat pentru leziuni interne ale nervului, iar intervenția chirurgicală poate deveni necesară.

Tratament chirurgical

Deși reparațiile nervoase și grefele nervoase au fost folosite în trecut pentru a reconstrui nervii rupți în plexul brahial, aceste intervenții chirurgicale au avut un succes variabil și au fost adesea inadecvate pentru a restabili funcția la pacienții cu leziuni grave.

În ultimul deceniu, chirurgii ortopezi de la HSS au folosit transferuri de nervi – în plus față de grefele de nervi și reparațiile nervoase – pentru a restabili funcția în aceste cazuri complexe. Deși conceptul de transfer de nervi nu este nou – a fost inițiat la începutul anilor 1900 – tehnicile noi de transfer de nervi au accelerat ritmul și amploarea recuperării funcției umărului și cotului.

„Utilizarea transferurilor chirurgicale de nervi a revoluționat abordarea noastră față de acești pacienți”, explică Scott W. Wolfe, MD, șeful Serviciului Mână și Extremități Superioare de la HSS. „Cu ajutorul microscopului operator, putem transfera o porțiune de nerv intact de la un mușchi funcțional și o putem reatașa la porțiunea nedeteriorată a unui nerv de la un alt mușchi.”

Până acum, chirurgul recolta țesut nervos sănătos de la un loc nevătămat din braț sau din picior. Ocazional, nervii de între coaste erau recoltați și transferați la braț. Mai recent, Dr. Wolfe și colegii săi au identificat locuri specifice de transfer de nervi în zona lezată care oferă rezultate chiar mai bune decât cele obținute anterior cu grefe de nervi sau grefe de perete toracic. Sincronizarea operației este esențială. „În mod ideal, reparăm nervii în termen de trei până la șase luni de la rănire”, spune Dr. Wolfe. „Intervenția chirurgicală poate fi făcută și mai târziu cu o oarecare îmbunătățire a funcției, deși la 12 luni și mai mult, rezultatele noastre sunt mult mai puțin previzibile, deoarece mușchii sunt mai puțin capabili să fie revigorați.”

Figura 4: Un pacient înainte de repararea chirurgicală a plexului brahial, cu marcaje care indică locul intervenției chirurgicale

Figurile 5, 6, 7: Pacientul după repararea chirurgicală a plexului brahial, prezentând recuperarea funcției sale

Cei care caută tratament pentru o leziune cronică la ani de zile după traumatismul inițial pot beneficia, de asemenea, de o intervenție chirurgicală în care mușchii funcționali cu alimentarea lor cu sânge și nervi sunt transferați din părți îndepărtate ale corpului. Citiți mai multe despre experiența unui pacient cu repararea unei leziuni a plexului brahial la HSS.

Rezultatele operației de transfer nervos pot fi dramatice, în special în ceea ce privește funcția umărului și a cotului, potrivit Dr. Wolfe. „Ceea ce este uimitor este gradul de redundanță din cadrul sistemului nervos periferic care ne permite să detașăm o porțiune dintr-un nerv funcțional fără a provoca o pierdere de forță sau senzație, dar apoi să reatașăm același nerv în altă parte și să recăpătăm funcția musculară pierdută în câteva luni”, explică el.

Exemplele obișnuite includ utilizarea unui singur fascicul de fibre al nervului cubital pentru a revigora mușchiul biceps al brațului, sau o porțiune din nervul mușchiului triceps pentru a reda puterea unui mușchi deltoid atrofiat din umăr. În timp ce unele progrese la nivelul antebrațului și al mâinii se întrevăd la orizont, este important ca pacienții să realizeze că senzația și funcția sub cot, dacă sunt lezate, pot rămâne limitate. Mai mult, pacienții trebuie să înțeleagă că primele semne de recuperare musculară pot să nu fie evidente decât după 6 până la 12 luni de la intervenția chirurgicală; revenirea treptată a forței și a mobilității urmează ulterior.

Întrebări frecvente ale pacienților (FAQ)

Întrebări frecvente ale pacienților (FAQ)

Întrebare: Cred că aș putea fi un candidat pentru o intervenție chirurgicală de transfer nervos. Am nevoie de o trimitere de la medicul meu obișnuit?
A: Dacă ați fost diagnosticat cu o leziune traumatică a plexului brahial, puteți suna direct la cabinetul nostru. Dacă nu sunteți sigur dacă este posibil să vă fi lezat plexul, ar trebui să vă adresați medicului dumneavoastră de familie sau unui neurolog.
Q. Cum voi fi evaluat la HSS?
A. O echipă formată din medici, asistente medicale, personal de cercetare și terapeuți specializați în terapia mâinilor evaluează fiecare pacient și continuă să lucreze cu acesta pe tot parcursul tratamentului. Pot fi necesare teste specializate, inclusiv tomografie computerizată (CT), mielografie, imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și teste neurodiagnostice. Prefer să evaluez complet fiecare pacient înainte de a comanda teste imagistice avansate sau teste neurodiagnostice, astfel încât să se poată trasa o abordare personalizată și să se evite testele inutile sau duplicate.
Întrebare: Cât durează această procedură și când voi putea să mă întorc la activitățile mele obișnuite?
R: Intervenția chirurgicală pentru o leziune a plexului brahial poate dura între 3 și 12 ore, în funcție de complexitatea cazului. Pacienții se pot aștepta să își limiteze activitatea timp de cel puțin patru săptămâni după operație; terapia pentru membrul superior poate fi necesară timp de câteva luni, pe măsură ce nervii și mușchii se recuperează.

Q. Cât timp voi rămâne în spital?
A. Majoritatea pacienților sunt externați a doua zi după operație. Cu toate acestea, în unele cazuri, procedura poate fi efectuată în regim ambulatoriu.
Q. De unde va lua chirurgul ortoped nervul care va fi transferat?
A. Nervul care este transplantat este de obicei prelevat dintr-un mușchi nevătămat din aceeași zonă ca și mușchiul care nu funcționează. Este important să înțelegeți că nu se transferă întregul nerv; doar o porțiune este mutată, astfel încât funcția și senzația să nu fie afectate în zonele nevătămate. Ocazional, folosim o grefă de nerv de la picior dacă este nevoie de mai mult țesut nervos. (Recent, Dr. Wolfe a prezentat succesul său folosind conducte nervoase bioabsorbabile; camere mici care acoperă spațiile dintre nervii deteriorați și permit nervilor să crească și să repare nervii lezați.)

Q. Cum arată cicatricile chirurgicale?
A. Aspectul cicatricilor poate varia. Inciziile pot avea o lungime de câțiva centimetri și, ocazional, pot fi destul de extinse, în funcție de gradul de leziune. Se folosesc tehnici de chirurgie plastică pentru a închide inciziile pentru a minimiza cicatricile. Sunt prezentate câteva exemple de cicatrici post-chirurgicale.

Imaginile 8, 9, 10: Exemple de cicatrici post-chirurgicale după repararea plexului brahial

Q. Există multă durere post-chirurgicală?
A. Surprinzător de puțină durere este asociată cu intervenția chirurgicală pentru leziuni ale plexului brahial. Dacă este necesar, specialiștii în managementul durerii de la HSS au o experiență vastă în a ajuta pacienții să se simtă confortabil pe tot parcursul recuperării.
Q. Cum pot face față durerii de strivire/ardere în braț? Operația va face ca aceasta să dispară?
A. Pentru majoritatea pacienților, ameliorarea durerii asociate cu leziunea plexului brahial (spre deosebire de durerea post-chirurgicală) este obținută la unul sau doi ani de la operație, deși în unele cazuri poate trece o perioadă mai lungă de timp până când durerea este controlată. Pentru acele persoane care continuă să resimtă durere dincolo de această perioadă, chirurgul ortoped poate face o trimitere către un neurochirurg, care poate recomanda o intervenție chirurgicală suplimentară la nivelul măduvei spinării, cunoscută sub numele de lezarea zonei de intrare pe calea dorsală (Dorsal Route Entry Zone lesioning – DREZ). DREZ presupune îndepărtarea țesutului cicatricial și utilizarea unui electrod pe zona deteriorată a măduvei spinării pentru a opri transmiterea mesajelor de durere către creier.
Q. Dacă operația mea are succes, există vreo șansă ca problema să reapară?
A. Nu, atâta timp cât nu suferiți o altă leziune în zonă.
Q. Ce fel de terapie fizică voi face?
A. Terapia fizică pentru extremitatea superioară este esențială. Programul începe, de obicei, înainte de orice intervenție chirurgicală și continuă timp de multe luni după operație. Terapia în piscină este deosebit de importantă, iar biofeedback-ul poate fi, de asemenea, util.
Q. Ce fel de riscuri sunt asociate cu acest tip de intervenție chirurgicală?
A. Riscurile asociate cu intervenția chirurgicală pentru repararea unei leziuni a plexului brahial includ eșecul ameliorării, furnicături sau scăderea forței în zone ale mâinii sau antebrațului (în general temporare) și rigiditate post-chirurgicală. Intervenția chirurgicală poate fi lungă, iar presiunea rezultată asupra anumitor zone ale corpului poate provoca dureri temporare; se fac eforturi mari pentru a capitona aceste zone cu tampoane speciale în timpul operației.
Q. De ce nu a fost tratată leziunea mea la plexul brahial în momentul accidentului?
A. Atunci când leziunea este incompletă, este prudent să se aștepte pentru a vedea dacă o leziune a plexului brahial se va ameliora spontan. În multe cazuri, această recuperare are loc și nu este necesară o intervenție chirurgicală. Adesea, leziunea nervului nu poate fi pe deplin apreciată imediat și poate fi umbrită de leziuni care pun în pericol viața craniului și a creierului, a abdomenului sau de fracturi și luxații ale umărului și brațului. În cazurile mai grave, repararea vaselor de sânge critice ale brațului poate fi necesară pentru ca membrul să supraviețuiască, iar repararea nervului este planificată ca o procedură ulterioară, electivă.

Q. Cât timp ar trebui să aștept înainte de a fi evaluat pentru leziunea mea nervoasă?
A. Leziunile la nivelul plexului brahial trebuie evaluate cât mai curând posibil. Medicul dumneavoastră vă poate ajuta apoi să decideți cu privire la necesitatea mai multor proceduri de diagnosticare și să discutați cu dumneavoastră probabilitatea de recuperare spontană și momentul intervenției chirurgicale, dacă este indicat. În mod ideal, dacă este necesară o intervenție chirurgicală, aceasta ar trebui să fie finalizată în termen de șase luni de la data leziunii.

Pentru mai multe informații despre tratamentul leziunilor plexului brahial la HSS, vă rugăm să vizitați Serviciul de trimitere a medicilor sau să sunați la 1.877.606.1555.

Actualizat: 6/22/2009

Sumarul de Nancy Novick

Autori

Scott W. Wolfe, MD
Chirurg ortoped, Spitalul de Chirurgie Specială
Profesor de Chirurgie Ortopedică, Chirurgie a Mâinii și Reparații Nervoase, Colegiul Medical Weill Cornell

.