- Introdução: Lesões do plexo braquial podem ser devastadoras
- Visão geral: Os Nervos do Plexo Braquial
- Diagnosticar Lesões do Plexo Braquial: Exame Físico e Teste de Eletrodiagnóstico
- Tratamento não cirúrgico
- Tratamento Cirúrgico
- Patiente FAQ
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Introdução: Lesões do plexo braquial podem ser devastadoras
Lesões do plexo braquial (os nervos que conduzem sinais para o ombro, braço e mão) podem ter consequências devastadoras, incluindo perda da função e dor crônica. Felizmente, novos avanços na cirurgia dos nervos podem produzir uma melhora significativa no movimento e função do ombro, cotovelo e mão, enquanto simultaneamente diminui a dor.
Visão geral: Os nervos do plexo braquial
Os nervos que compõem o plexo braquial originam-se na medula espinhal e correspondem a quatro vértebras cervicais (pescoço) e uma vértebra torácica (parte superior das costas).
Figura 1: Os nervos do plexo braquial em relação à coluna vertebral, costela, ombro e braço
Os nervos dividem-se e unem-se repetidamente antes de terminarem em vários nervos periféricos que se ramificam para fornecer os músculos do ombro, cotovelo, antebraço e mão. Além de “comunicar” com os músculos que levantam, abaixam, endireitam e dobram o braço, o complexo nervoso serve como caminho para comunicar a percepção sensorial ao cérebro.
Em adultos, as lesões do plexo braquial são quase sempre o resultado de uma lesão de alto impacto, como um acidente de motocicleta, esqui ou snowboard. Em alguns casos, entretanto, um tumor ou radiação pode ser a causa subjacente. As lesões do plexo braquial em crianças geralmente ocorrem ao nascimento.
Diagnóstico
Além de realizar um exame físico, os ortopedistas avaliam as lesões do plexo braquial usando ressonância magnética, tomografia computadorizada e testes de eletro-diagnóstico.
Figuras 2 & 3: Mielograma de TC mostrando um plexo braquial normal (esquerda) e um plexo braquial lesionado (direita)
De acordo com o fisiatra do SSH Joseph H. Feinberg, MD, teste de eletrodiagnóstico (geralmente conhecido como teste EMG) avalia a função nervosa e é comumente usado na avaliação de lesões do plexo braquial.
“O teste é usado principalmente para avaliar o grau de lesão nervosa e determinar a localização da lesão, e as informações resultantes são usadas para ajudar a entender a probabilidade e o grau de recuperação”, explica ele. “A decisão de realizar a cirurgia e o tipo de operação necessária dependerá muitas vezes dessas informações”. Ele acrescenta que o teste EMG também pode ser usado para monitorar a recuperação.
O teste implica estimular os nervos com pequenos choques elétricos e inserir pequenas agulhas do tipo acupuntura em certos músculos. O teste pode levar de 30 a 60 minutos, dependendo da complexidade da lesão e da quantidade de informação que o médico necessita.
- Neurapraxia: um nervo esticado
- Neuroma: uma condição em que o tecido cicatricial cresceu ao redor de um nervo perturbado
- Ruptura: um ou mais nervos são rasgados, mas não na medula espinhal
- Avulsão: as raízes dos nervos são arrancadas da medula espinhal. A avulsão radicular múltipla é o diagnóstico mais comum em lesões traumáticas do plexo braquial de alta energia, como ocorre em um acidente de motocicleta ou veículo fora de estrada.
Os sintomas incluem dormência, incapacidade de usar os músculos do ombro, braço e mão, e uma dor esmagadora ou ardente. Pacientes com uma lesão de avulsão severa também podem ter uma pálpebra inclinada, um fenômeno conhecido como Síndrome de Horner.
Tratamento não cirúrgico
Pacientes com neurapraxia elástica podem ser capazes de regenerar tecido nervoso saudável. No entanto, a recuperação é imprevisível. Nesses casos, o cirurgião ortopedista realiza exames frequentes e minuciosos durante os primeiros três a seis meses após a lesão e realiza exames adicionais de imagem e eletrodiagnóstico, conforme necessário. Se não houver recuperação, o paciente é avaliado quanto à lesão interna do nervo e a cirurgia pode se tornar necessária.
Tratamento Cirúrgico
Apesar de terem sido usadas reparações nervosas e enxertos nervosos no passado para reconstruir nervos perturbados no plexo braquial, essas cirurgias tiveram sucesso variável, sendo muitas vezes inadequadas para restaurar a função em pacientes com lesões graves.
Na última década, os cirurgiões ortopédicos do SSH têm usado transferências nervosas – além de enxertos e reparos nervosos – para restaurar a função nesses casos complexos. Embora o conceito de transferência nervosa não seja novo – foi pioneiro no início do século XIX – novas técnicas de transferência nervosa aceleraram o ritmo e a extensão da recuperação da função do ombro e do cotovelo.
“O uso de transferências nervosas cirúrgicas revolucionou nossa abordagem a esses pacientes”, explica Scott W. Wolfe, MD, Chefe do Serviço de Extremidade Superior e da Mão na SSH. “Com o microscópio cirúrgico, podemos transferir uma porção de um nervo intacto de um músculo em funcionamento e recolocá-lo na porção não danificada de um nervo de outro”
Anteriormente, o cirurgião colhia tecido nervoso saudável de um local não lesionado no braço ou na perna. Ocasionalmente, os nervos entre as costelas eram colhidos e transferidos para o braço. Mais recentemente, o Dr. Wolfe e seus colegas identificaram locais específicos de transferência de nervos dentro da área lesada que oferecem resultados ainda melhores do que aqueles obtidos anteriormente com enxertos de nervos ou enxertos de parede torácica. O timing da cirurgia é essencial. “Idealmente, reparamos os nervos dentro de três a seis meses após a lesão”, diz o Dr. Wolfe. “A cirurgia ainda pode ser feita mais tarde com alguma melhora na função, embora com 12 meses ou mais, nossos resultados sejam muito menos previsíveis, pois os músculos são menos capazes de serem revividos”.”
Figura 4: Um paciente antes da reparação cirúrgica do plexo braquial, com marcações mostrando o local da cirurgia
Figuras 5, 6, 7: O paciente após a reparação cirúrgica do plexo braquial, exibindo sua recuperação da função
Alguns pacientes que procuram tratamento com uma lesão crônica anos após seu trauma inicial também podem se beneficiar de uma cirurgia na qual músculos de trabalho com seu sangue e suprimento nervoso são transferidos de partes distantes do corpo. Leia mais sobre a experiência de um paciente com a reparação de uma lesão do plexo braquial em HSS.
Os resultados da cirurgia de transferência nervosa podem ser dramáticos, especialmente no que diz respeito à função do ombro e do cotovelo, de acordo com o Dr. Wolfe. “O que é surpreendente é o grau de redundância dentro do sistema nervoso periférico que nos permite destacar uma parte de um nervo funcional sem causar perda de força ou sensação, mas depois recolocar o mesmo nervo em outro lugar e recuperar a função muscular perdida em questão de meses”, explica ele.
Exemplos comuns incluem o uso de um único feixe de fibras do nervo ulnar para reanimar o músculo bíceps do braço, ou uma porção do nervo para o músculo tríceps para restaurar a energia de um músculo deltóide atrofiado no ombro. Enquanto alguns avanços no antebraço e na mão estão no horizonte, é importante que os pacientes percebam que a sensação e a função abaixo do cotovelo, se lesionados, podem permanecer limitadas. Além disso, os pacientes precisam entender que os primeiros sinais de recuperação muscular podem não ser aparentes até 6 a 12 meses após a cirurgia; o retorno gradual da força e da mobilidade segue em seguida.
Perguntas Freqüentes dos Pacientes (FAQ)
Q: Eu acho que posso ser um candidato a cirurgia de transferência nervosa. Preciso de uma indicação do meu médico habitual?
A: Se você foi diagnosticado com uma lesão traumática do plexo braquial, você pode ligar diretamente para o nosso consultório. Se você não tem certeza se você pode ter ferido seu plexo, você deve verificar com seu provedor de cuidados primários ou um neurologista.
Q. Como vou ser avaliado no HSS?
A. Uma equipe de médicos, enfermeiros, pessoal de pesquisa e terapeutas especializados em mãos avalia cada paciente e continua a trabalhar com ele durante todo o curso do tratamento. Podem ser necessários exames especializados, incluindo tomografia computadorizada (TC), mielografia, ressonância magnética (RM), e exames de neurodiagnóstico. Prefiro avaliar completamente cada paciente antes de pedir exames avançados de imagem ou de neurodiagnóstico, para que uma abordagem personalizada possa ser mapeada, e evitar exames desnecessários ou duplicados.
Q: Quanto tempo leva este procedimento e quando poderei retornar às minhas atividades regulares?
A: A cirurgia para lesão do plexo braquial pode variar de 3 a 12 horas, dependendo da complexidade do caso. Os pacientes podem esperar restringir sua atividade por pelo menos quatro semanas após a cirurgia; a terapia para a extremidade superior pode ser necessária por vários meses, pois os nervos e músculos se recuperam.
Q. Quanto tempo estarei no hospital?
A. A maioria dos pacientes tem alta no dia seguinte à cirurgia. No entanto, em alguns casos, o procedimento pode ser feito em regime ambulatorial.
Q. Onde o cirurgião ortopedista vai buscar o nervo que será transferido?
A. O nervo que é transplantado é geralmente retirado de um músculo não lesionado na mesma área que o músculo não operante. É importante entender que o nervo inteiro não é transferido; apenas uma porção é movida, para que a função e a sensação não sejam afetadas em áreas não lesionadas. Ocasionalmente, usamos um enxerto de nervo da perna, se for necessário mais tecido nervoso. (Recentemente, o Dr. Wolfe apresentou seu sucesso usando condutos nervosos bioabsorvíveis; minúsculas câmaras que abrem espaços entre os nervos danificados, e permitem que os nervos cresçam e reparem os nervos lesados.)
Q. Como são as cicatrizes cirúrgicas?
A. O aspecto das cicatrizes pode variar. As incisões podem ser de alguns centímetros de comprimento e, ocasionalmente, bastante extensas, dependendo do grau de lesão. As técnicas cirúrgicas plásticas são usadas para fechar as incisões e minimizar as cicatrizes. Alguns exemplos de cicatrizes pós-cirúrgicas são mostrados.
Imagens 8, 9, 10: Exemplos de cicatrizes pós-cirúrgicas após a reparação do plexo braquial
Q. Existe muita dor pós-cirúrgica?
A. Surpreendentemente pouca dor está associada à cirurgia para lesões do plexo braquial. Se necessário, os especialistas em manejo da dor na SSH têm ampla experiência em ajudar os pacientes a se sentirem confortáveis durante toda a sua recuperação.
Q. Como posso lidar com a dor de esmagamento/queimadura no meu braço? A cirurgia fará com que isso desapareça?
A. Para a maioria dos pacientes, o alívio da dor associada à lesão do plexo braquial (como se distingue da dor pós-cirúrgica) é alcançado em um ou dois anos após a cirurgia, embora em alguns casos possa decorrer um período de tempo maior antes que a dor seja controlada. Para aqueles indivíduos que continuam a sentir dor além desse período, o cirurgião ortopedista pode fazer um encaminhamento para um neurocirurgião, que pode recomendar uma cirurgia adicional na medula espinhal conhecida como lesão da zona de entrada da via dorsal (DREZ). DREZ envolve a remoção de tecido cicatricial e o uso de um eletrodo na área danificada da medula espinhal para impedir que mensagens de dor sejam enviadas ao cérebro.
Q. Se a minha cirurgia for bem sucedida, há alguma hipótese de o problema voltar a ocorrer?
A. Não, desde que não tenha outra lesão na área.
Q. Que tipo de fisioterapia vou fazer?
A. A fisioterapia para a extremidade superior é essencial. O programa geralmente começa antes de qualquer intervenção cirúrgica e continua por muitos meses após a cirurgia. A terapia da piscina é particularmente importante e o biofeedback também pode ser útil.
Q. Que tipos de riscos estão associados a este tipo de cirurgia?
A. Os riscos associados à cirurgia para reparar uma lesão do plexo braquial incluem a não melhoria, formigueiro ou diminuição da força em áreas da mão ou antebraço (geralmente temporária), e rigidez pós-cirúrgica. A cirurgia pode ser longa, e a pressão resultante para certas áreas do corpo pode causar dor temporária; grandes esforços são feitos para acolchoar essas áreas com gelpads especiais durante a cirurgia.
Q. Por que minha lesão no plexo braquial não foi tratada no momento do meu acidente?
A. Quando a lesão é incompleta, é prudente esperar para ver se uma lesão do plexo braquial melhorará espontaneamente. Em muitos casos, esta recuperação ocorre e a cirurgia não é necessária. Muitas vezes, a lesão nervosa não pode ser totalmente apreciada imediatamente, e pode ser ofuscada por lesões com risco de vida no crânio e cérebro, abdômen ou fraturas e deslocamentos do ombro e braço. Em casos mais graves, a reparação dos vasos sanguíneos críticos do braço pode ser necessária para que o membro sobreviva, e a reparação nervosa é planejada como um procedimento subseqüente, eletivo.
Q. Quanto tempo devo esperar antes de ser avaliado para a minha lesão nervosa?
A. As lesões no plexo braquial devem ser avaliadas o mais rápido possível. Seu médico pode então ajudá-lo a decidir sobre a necessidade de mais procedimentos diagnósticos e discutir com você a probabilidade de recuperação espontânea, e o momento da cirurgia, se indicado. Idealmente, se a cirurgia for necessária, deve ser concluída dentro de seis meses após a data da lesão.
Para mais informações sobre o tratamento das lesões do plexo braquial no HSS, visite o Serviço de Referência Médica ou ligue para 1.877.606.1555.
Atualizado: 6/22/2009
Sumário de Nancy Novick
Autores
Cirurgião Ortopédico Assistente, Hospital para Cirurgia Especial
Professor de Cirurgia Ortopédica, Cirurgia da Mão e Reparação de Nervos, Weill Cornell Medical College