Brachialplexusskador: New Advances In Treatment

• Introduktion: Brachialplexusskador kan vara förödande
• Översikt:
• Diagnostisering av skador på plexus brachialis: Skador på plexus brachialis: Fysisk undersökning och elektrodiagnostisk testning
• Non-kirurgisk behandling
• Kirurgisk behandling
• Flera frågor till patienter

Introduktion: Skador på plexus brachialis kan vara förödande

Skador på plexus brachialis (de nerver som leder signaler till axel, arm och hand) kan få förödande konsekvenser, bland annat förlust av funktion och kronisk smärta. Lyckligtvis kan nya framsteg inom nervkirurgi ge en markant förbättring av rörelse och funktion i axel, armbåge och hand, samtidigt som smärtan minskar.

Översikt: Nerverna i plexus brachialis

Nerverna som utgör plexus brachialis har sitt ursprung i ryggmärgen och motsvarar fyra halskotor (nackkotor) och en bröstkotor (övre delen av ryggen).

Figur 1: Nerverna i plexus brachialis i förhållande till ryggraden, bröstkorgen, axeln och armen

Nerverna delar sig och förenas upprepade gånger innan de slutar i flera perifera nerver som förgrenar sig för att försörja musklerna i axel, armbåge, underarm och hand. Förutom att ”kommunicera” med de muskler som lyfter, sänker, sträcker och böjer armen fungerar nervkomplexet som en väg för att kommunicera sinnesupplevelser till hjärnan.
Hos vuxna är plexus brachialis-skador nästan alltid resultatet av en skada med stor påverkan, t.ex. en motorcykel-, skid- eller snowboardolycka. I vissa fall kan dock en tumör eller strålning vara den bakomliggande orsaken. Brachialplexusskador hos barn uppstår vanligtvis vid födseln.

Diagnos

Förutom att utföra en fysisk undersökning utvärderar ortopeder brachialplexusskador med hjälp av MRT, datortomografi och elektrodiagnostiska tester.

Figurer 2 & 3: CT myelogram som visar en normal brachialplexus (vänster) och en skadad brachialplexus (höger)

Enligt HSS fysiatriker Joseph H. Feinberg, MD, bedömer elektrodiagnostisk testning (ofta känd som EMG-testning) nervfunktionen och används ofta vid utvärdering av skador på plexus brachialis.

”Testet används i första hand för att bedöma graden av nervskada och bestämma skadans läge, och den resulterande informationen används för att hjälpa till att förstå sannolikheten för och graden av återhämtning”, förklarar han. ”Ett beslut om att utföra en operation och vilken typ av operation som behövs beror ofta på denna information.” Han tillägger att EMG-testet också kan användas för att övervaka återhämtningen.

Testet innebär att nerverna stimuleras med små elektriska stötar och att små akupunkturliknande nålar sätts in i vissa muskler. Testet kan ta mellan 30 och 60 minuter, beroende på hur komplicerad skadan är och hur mycket information läkaren behöver.

Baserat på kirurgens resultat kan vuxna patienter diagnostiseras med något av följande tillstånd:

• Neurapraxi: en utdragen nerv
• Neurom: Ett tillstånd där ärrvävnad har vuxit runt en rubbad nerv
• Ruptur: en eller flera nerver är rivna, men inte vid ryggmärgen
• Avulsion: nervrötterna är bortrivna från ryggmärgen. Avulsion av flera rötter är den vanligaste diagnosen vid traumatiska plexus brachialis-skador med hög energi, som t.ex. inträffar vid en motorcykel- eller terrängbilsolycka.

Symtomen omfattar domningar, oförmåga att använda musklerna i axeln, armen och handen samt en tryckande eller brännande smärta. Patienter med en allvarlig avulsionsskada kan också ha ett hängande ögonlock, ett fenomen som kallas Horners syndrom.

Icke-kirurgisk behandling

Patienter med en sträckningsneurapraxi kan ha möjlighet att återskapa frisk nervvävnad. Återhämtningen är dock oförutsägbar. I sådana fall utför ortopedkirurgen frekventa och grundliga undersökningar under de första tre till sex månaderna efter skadan och utför vid behov ytterligare avbildnings- och elektrodiagnostiska tester. Om ingen återhämtning sker bedöms patienten för inre skador på nerven, och en operation kan bli nödvändig.

Kirurgisk behandling

Och även om man tidigare har använt sig av nervreparationer och nervtransplantat för att rekonstruera rubbade nerver i plexus brachialis har dessa operationer haft varierande framgång och har ofta varit otillräckliga för att återställa funktionen hos patienter med allvarliga skador.

Under det senaste decenniet har ortopediska kirurger vid HSS använt nervöverföringar – utöver nervtransplantationer och nervreparationer – för att återställa funktionen i dessa komplexa fall. Konceptet med nervöverföring är inte nytt – det var en pionjär i början av 1900-talet – men nya tekniker för nervöverföring har påskyndat takten och omfattningen av återställandet av axel- och armbågsfunktion.

”Användningen av kirurgiska nervöverföringar har revolutionerat vårt tillvägagångssätt för dessa patienter”, förklarar Scott W. Wolfe, MD, chef för hand- och övre extremitetsservicen vid HSS. ”Med hjälp av operationsmikroskopet kan vi överföra en del av en intakt nerv från en fungerande muskel och återfästa den på den oskadade delen av en nerv från en annan.”

Förr tog kirurgen friska nervvävnader från ett oskadat ställe i armen eller benet. Ibland skördades nerver från mellan revbenen och överfördes till armen. På senare tid har dr Wolfe och hans kollegor identifierat specifika platser för nervöverföring inom det skadade området som ger ännu bättre resultat än de som tidigare uppnåtts med nervtransplantat eller bröstväggstransplantat. Tidpunkten för operationen är viktig. ”Helst reparerar vi nerverna inom tre till sex månader efter skadan”, säger dr Wolfe. ”Operationen kan fortfarande göras senare med viss funktionsförbättring, även om våra resultat efter 12 månader och längre är mycket mindre förutsägbara, eftersom musklerna har sämre möjligheter att återupplivas.”

Figur 4: En patient före kirurgisk reparation av plexus brachialis, med markeringar som visar operationsstället

Figurer 5, 6, 7: Vissa patienter som söker behandling för en kronisk skada flera år efter det första traumat kan också dra nytta av en operation där fungerande muskler med blod- och nervförsörjning överförs från avlägsna delar av kroppen. Läs mer om en patients erfarenhet av reparation av en plexus brachialis-skada på HSS.

Resultaten av nervöverföringskirurgi kan vara dramatiska, särskilt när det gäller axelns och armbågens funktion, enligt dr Wolfe. ”Det som är häpnadsväckande är graden av redundans inom det perifera nervsystemet som gör det möjligt för oss att avlägsna en del av en fungerande nerv utan att orsaka en förlust av styrka eller känsel, men sedan återansluta samma nerv någon annanstans och återfå den förlorade muskelfunktionen inom loppet av några månader”, förklarar han.

Andra vanliga exempel är att använda ett enda fiberbunt av ulnarnerven för att återuppliva bicepsmuskeln i armen, eller en del av nerven till tricepsmuskeln för att återställa kraften i en atrofierad deltoideusmuskel i axeln. Även om vissa framsteg inom underarm och hand är på gång, är det viktigt att patienterna inser att känslan och funktionen under armbågen, om den skadas, kan förbli begränsad. Dessutom måste patienterna förstå att de första tecknen på muskelåterhämtning kanske inte syns förrän 6 till 12 månader efter operationen; gradvis återgång av styrka och rörlighet följer därefter.

Patienternas vanliga frågor (FAQ)

Q: Jag tror att jag kan vara en kandidat för nervöverföringskirurgi. Behöver jag en remiss från min ordinarie läkare?
A: Om du har fått diagnosen traumatisk plexus brachialis-skada kan du ringa direkt till vår mottagning. Om du är osäker på om du kan ha skadat plexus, bör du kontrollera med din primärvårdsläkare eller en neurolog.
Q. Hur kommer jag att utvärderas på HSS?
A. Ett team av läkare, sjuksköterskor, forskningspersonal och specialiserade handterapeuter utvärderar varje patient och fortsätter att arbeta med honom eller henne under hela behandlingen. Specialiserad testning kan krävas, inklusive datortomografi (CT), myelografi, magnetisk resonanstomografi (MRI) och neurodiagnostisk testning. Jag föredrar att göra en fullständig utvärdering av varje patient innan avancerad avbildning eller neurodiagnostiska tester beställs, så att ett anpassat tillvägagångssätt kan kartläggas och onödiga eller dubbla tester kan undvikas.
Q: Hur lång tid tar det här ingreppet och när kommer jag att kunna återgå till mina vanliga aktiviteter?
A: En operation för en plexus brachialis-skada kan ta mellan 3 och 12 timmar, beroende på hur komplicerat fallet är. Patienterna kan räkna med att begränsa sina aktiviteter i minst fyra veckor efter operationen; terapi för den övre extremiteten kan vara nödvändig i flera månader, medan nerver och muskler återhämtar sig.

Q. Hur länge kommer jag att vara på sjukhuset?
A. De flesta patienter skrivs ut dagen efter operationen. I vissa fall kan dock ingreppet göras i öppen vård.
Q. Varifrån får ortopedkirurgen den nerv som ska överföras?
A. Nerven som transplanteras tas vanligtvis från en oskadad muskel i samma område som den icke fungerande muskeln. Det är viktigt att förstå att hela nerven inte överförs, utan endast en del flyttas, så att funktion och känsel inte påverkas i oskadade områden. Ibland använder vi ett nervtransplantat från benet om det behövs mer nervvävnad. (Nyligen har dr Wolfe presenterat sina framgångar med att använda bioabsorberbara nervkanaler; små kamrar som överbryggar klyftor mellan skadade nerver och gör det möjligt för nerverna att växa och reparera skadade nerver.)

Q. Hur ser de kirurgiska ärren ut?
A. Utseendet på ärren kan variera. Snitten kan vara några centimeter långa och ibland ganska omfattande, beroende på graden av skada. Plastikkirurgiska tekniker används för att stänga snitten för att minimera ärrbildning. Några exempel på postoperativa ärr visas.

Bilder 8, 9, 10: Exempel på postoperativa ärr efter reparation av plexus brachialis

Q. Finns det mycket smärta efter operationen?
A. Förvånansvärt lite smärta är förknippad med kirurgi för plexus brachialis-skador. Vid behov har smärtbehandlingsspecialister på HSS stor erfarenhet av att hjälpa patienterna att känna sig bekväma under hela återhämtningen.
Q. Hur kan jag hantera den krossande/brännande smärtan i armen? Kommer en operation att få den att försvinna?
A. För de flesta patienter uppnås lindring av smärtan i samband med plexus brachialis-skada (till skillnad från postoperativ smärta) ett eller två år efter operationen, även om det i vissa fall kan gå längre tid innan smärtan är kontrollerad. För de personer som fortsätter att uppleva smärta efter denna period kan ortopedkirurgen göra en remiss till en neurokirurg, som kan rekommendera en ytterligare operation på ryggmärgen som kallas Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ innebär att ärrvävnad avlägsnas och att en elektrod används på det skadade området av ryggmärgen för att förhindra att smärtmeddelanden skickas till hjärnan.
Q. Om min operation är framgångsrik, finns det någon risk att problemet återkommer?
A. Nej, så länge du inte får en ny skada på området.
Q. Vilken typ av sjukgymnastik kommer jag att göra?
A. Fysioterapi för de övre extremiteterna är viktigt. Programmet börjar vanligtvis före ett kirurgiskt ingrepp och fortsätter i många månader efter operationen. Bassängterapi är särskilt viktigt och biofeedback kan också vara till hjälp.
Q. Vilka risker är förknippade med denna typ av operation?
A. Risker i samband med operation för att reparera en plexus brachialis-skada är bland annat utebliven förbättring, stickningar eller minskad styrka i områden av handen eller underarmen (i allmänhet tillfälligt) och stelhet efter operationen. Operationen kan vara lång och det resulterande trycket på vissa delar av kroppen kan orsaka tillfällig smärta; stora ansträngningar görs för att polstra dessa områden med speciella gelpads under operationen.
Q. Varför behandlades inte min plexus brachialis-skada vid olyckstillfället?
A. När skadan är ofullständig är det klokt att vänta för att se om en brachialplexusskada förbättras spontant. I många fall sker denna återhämtning och operation behövs inte. Ofta kan nervskadan inte uppskattas fullt ut omedelbart och kan överskuggas av livshotande skador på skallen och hjärnan, buken eller frakturer och dislokationer av axel och arm. I allvarligare fall kan det vara nödvändigt att reparera kritiska blodkärl till armen för att extremiteten ska överleva, och nervreparation planeras som ett efterföljande, elektivt ingrepp.

Q. Hur länge ska jag vänta innan jag blir utvärderad för min nervskada?
A. Skador på plexus brachialis bör utvärderas så snart som möjligt. Din läkare kan sedan hjälpa dig att besluta om behovet av fler diagnostiska förfaranden och diskutera med dig om sannolikheten för spontan återhämtning och tidpunkten för operation, om det är indicerat. Om en operation krävs bör den helst genomföras inom sex månader från skadedagen.

För mer information om behandling av plexus brachialis-skador på HSS kan du besöka Physician Referral Service eller ringa 1.877.606.1555.

Uppdaterad: Uppdaterad: 22/6/2009

Resumé av Nancy Novick

Författare

Scott W. Wolfe, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor i ortopedisk kirurgi, handkirurgi och nervreparation, Weill Cornell Medical College

.