Radiologická identifikace a analýza kalcifikací měkkých tkání pohybového aparátu

Jakmile je kalcifikace rozpoznána na rentgenovém snímku, lze určit její umístění, pokud její tvar kopíruje tvar příslušné anatomické struktury, nebo rutinněji pomocí více šikmých zobrazení kolem kloubů. CT může být užitečné, ale většinou není nutné. Tabulka 1 shrnuje diferenciální diagnostiku kalcifikací a osifikací na základě jejich lokalizace.

Kalcifikace šlach

Kalcifikační tendinopatie (nemoc z ukládání hydroxyapatitu, HADD)

Kalcifikační tendinopatie je velmi častá a vyskytuje se u 3-15 % celkové populace . Vrcholí v páté dekádě, může být oboustranná až u 50 % pacientů a symptomatická v 10-50 % případů . Předpokládá se, že je důsledkem hydroxyapatitové depozice (HADD), která se hromadí v degenerovaných nebo traumatizovaných šlachách procesem fibrokartilaginózní metaplazie .

V literatuře byla popsána další stadia, která mohou pomoci při pochopení různých zobrazovacích projevů kalcifické tendinopatie. Nejpraktičtější klasifikace podle Uhthoffa odděluje předkalcifikované, kalcifikované a postkalcifikované stadium . Kalcifické stadium se dále dělí na formativní, klidovou a resorpční fázi.

Formativní a klidová fáze jsou spojeny s hustým, homogenním a dobře ohraničeným kalciovým depozitem (obr. 2a). Mohou být asymptomatické nebo se projevovat mírným až středním stupněm diskomfortu způsobeným imponováním objemné kalcifikace. Resorpční fáze je klinicky charakterizována akutní, někdy nesnesitelnou bolestí s uvolňováním a migrací kalcia do okolních tkání, burz, kloubů nebo dokonce kostí. Na rentgenových snímcích jsou kalcifikace načechrané, špatně ohraničené (včetně vzhledu kometového ocasu) a méně husté nebo dokonce nezřetelné. Intraburzální migraci kalcifikací lze pozorovat jako hustý srpkovitý pruh překrývající hlavní kalcifikaci (obr. 2b) . Tato resorpční fáze může mít zavádějící vzhled na zobrazovacích metodách, včetně kostních erozí na rentgenových snímcích, edému kostní dřeně na MRI nebo kostního vychytávání na studiích nukleární medicíny. Intraoseální resorpce může být klasicky zaměněna za infekci nebo nádor, proto je důležité identifikovat kontinuitu mezi erozí a kalcifikovanou tendinitidou (obr. 6) . Klinicky může resorpční fáze imitovat pseudoparalýzu, septický kloub nebo zlomeninu, proto je důležité pořídit rentgenový snímek a vyhnout se zbytečné aspiraci kloubu nebo dokonce artrotomii. Navzdory spontánně příznivému výsledku lze v případech refrakterní bolesti po konzervativní léčbě (analgetika, NSAID, klid a fyzioterapie) zvážit léčbu pod obrazovou kontrolou, včetně aspirace pod ultrazvukovou kontrolou a/nebo injekce anestetika s kortikoidem do okolní tkáně, častěji do subakromiální subdeltoidní burzy, a vyhnout se tak intrašlachové injekci . V postkalcifikačním stadiu se objeví buď reziduální skořápka, lineární zbytek kalcifikace, nebo úplné vyřešení.

Supraspinátní kalcifikující tendinopatie s intraoseálním rozšířením. (a) Frontální rentgenový snímek, (b) koronální reformátovaný CT snímek a (c) koronální tukem nasycený T2 vážený snímek ukazují amorfní kalcifikace supraspinátu (šipky) s intraoseální extenzí způsobující eroze (hroty šipek). Všimněte si sklerózy kolem erozí, hyperdenzní v (a) a (b) a hypointenzní v (c)

Kalcifikační tendinopatie se nejčastěji vyskytuje u ramene (obr. 2), zejména u šlachy supraspinatus, následuje zápěstí, kyčel a loket, ale postižena může být prakticky každá šlacha (obr. 7) . Radiolog by měl vždy popsat kalcifikace HADD s uvedením lokalizace (postižené šlachy), velikosti a vzhledu (dobře ohraničené nebo špatně ohraničené, přičemž ty druhé jsou častěji symptomatické) pro porovnání s následnými studiemi.

Kalcifikace tendinopatie flexoru carpi ulnaris. Šikmý snímek zápěstí ukazuje HADD ve flexoru carpi ulnaris s amorfními kalcifikacemi připomínajícími mráčky (hrot šipky)

Non-HADD mineralizace šlachy

Je třeba odlišit kalcifikující tendinopatii od degenerativní entezopatie, která je patrná v místě uložení šlachy do kosti (entéza). Tyto kalcifikace se objevují častěji s přibývajícím věkem a na rozdíl od kalcifické tendinopatie nevykazují rezoluci. Entezopatie může progredovat do hrubší osifikace (obr. 8). Osifikace entezí jsou rovněž charakteristické pro séronegativní artritidy, jako je psoriáza, ankylozující spondylitida nebo reaktivní artritida, a také pro difuzní idiopatickou skeletální hyperostózu (DISH). A konečně intratendinózní osifikace se mohou vyskytnout po úrazu nebo operaci, například v Achillově šlaše, a budou vykazovat typickou organizaci kostního vzoru.

Entezofyt. Boční rentgenový snímek pravého kolena ukazuje zkostnatělý entezofyt v místě úponu šlachy čtyřhlavého svalu na čéšku (hrot šipky)

Krystaly pyrofosfátu vápenatého dihydrátu (CPPD) se mohou ukládat ve šlachách a vypadají lineárně a jemně, někdy vrstevnatě . Identifikace chondrokalcinózy v blízkém kloubu pomůže radiologovi dospět ke správné diagnóze (obr. 9) . Tabulka 1 upozorňuje na diferenciální diagnostiku mineralizace šlach rozdělením patologií s kalcifikacemi od patologií s osifikacemi.

Onemocnění z ukládání krystalů CPPD v kolenním kloubu. Boční rentgenový snímek pravého kolena ukazuje chondrokalcinózu v hyalinní chrupavce na zadním femorálním kondylu (šipka), v proximální šlaše gastrocnemia (hrot šipky) a v synoviální výstelce v suprapatelární jamce (zahnutá šipka)

Kloubní kalcifikace

Dihydrát pyrofosfátu vápenatého (CPPD) nemoc z ukládání krystalů

Jedná se o archetyp kloubních kalcifikací a nejčastější příčinu krystaly indukovaných artropatií . Kolem pojmů jako chondrokalcinóza a pseudogouta panuje zmatek, který je třeba vyjasnit. Chondrokalcinóza je popisný termín odkazující na přítomnost viditelných kalcifikací v chrupavčité tkáni (při zobrazování nebo mikroskopii) a neoznačuje žádný klinický syndrom jako takový . Naproti tomu „pseudodna“ je termín odkazující na klinický scénář akutní artritidy imitující dnavý záchvat, odtud název pseudodna. Onemocnění z ukládání krystalů CPPD je uznávaný termín a označuje jak chondrokalcinózu, tak artropatii CPPD. Předpokládá se, že zvýšení intraartikulární koncentrace extracelulárních anorganických pyrofosfátů je příčinou CPPD artropatie a je důsledkem abnormality lokálního metabolismu synoviální tekutiny a pravděpodobně také kloubní chrupavky. Ukládání krystalů v kloubu vede k hromadění kalcifikací v kloubní chrupavce, což lze pozorovat při zobrazování . Sporadická forma je nejčastější, ale je třeba mít na paměti vzácné dědičné případy nebo sekundární příčiny, jako je hemochromatóza, hyperparatyreóza a další jednotky, které jsou nad rámec tohoto článku. Všechny tyto sekundární stavy vykazují zvýšení nitrobuněčného ukládání krystalů CPP různými mechanismy.

Na zobrazovacích metodách je kalcifikace patrná v hyalinních chrupavkách a fibrochrupavkách (menisky, acetabulární labrum, pubická symfýza, intervertebrální disky), ale také ve vazech, kapsulách a šlachách. V hyalinní chrupavce je rovnoběžná se subchondrální kostí (obr. 9). V měkkých tkáních má jemný lineární a/nebo stratifikovaný vzhled – na rozdíl od obvyklého nodulárního a diskrétního vzhledu HADD – a vyskytuje se u starší populace. Chondrokalcinóza je velmi častá u starší asymptomatické populace, dosahuje pravděpodobně 45 % populace ve věku 85 let a více . Nejčastěji se vyskytuje v koleni, dále v zápěstí, pubické symfýze a kyčli . Pokud je totiž u staršího pacienta zjištěna chondrokalcinóza bez jakýchkoli příznaků nebo známek artropatie, je obvykle považována za irelevantní nález bez klinického významu.

Při chronické artropatii CPPD se však podobá osteoartróze, ale skrývá charakteristické rysy, jako jsou malé nebo chybějící osteofyty, dobře ohraničená subchondrální skleróza a velké subchondrální cysty. Její distribuce se rovněž liší od osteoartrózy, častější je postižení patelofemorálního kloubu, radiokarpálního kloubu spojeného s výskytem scapholunate advance collapse (SLAC) ; druhého a třetího metakarpofalangeálního kloubu a glenohumerálního kloubu (obr. 1). 10).

CPPD artropatie zápěstí. Posteroanteriorní snímek zápěstí ukazuje zúžení kloubního prostoru a hustou subchondrální sklerózu v radioskafoidním a lunokapitálním kloubu (šipky) spojenou s rozšířením skafolunátního prostoru, což odpovídá SLAC zápěstí. Všimněte si chondrokalcinózy v prostoru ulnokarpálního kloubu v rámci trojúhelníkové fibrochrupavky (hrot šipky)

Doporučené RTG vyšetření při podezření na CPPD artropatii je: předozadní (AP) pohled na kolena; posteroanteriorní pohled na zápěstí; a AP pohled na pánev, aby bylo možné hledat chondrokalcinózu a charakteristický vzor degenerativního onemocnění kloubů . Na MRI se chondrokalcinóza projeví nízkou intenzitou signálu v hyalinní chrupavce, lépe viditelnou při sekvencích s gradientním echem . Diferenciální diagnóza tohoto vzoru je hemosiderinová depozita z traumatu nebo hemofilie, plyn související s vakuovým efektem a susceptibilní artefakty způsobené pooperačními kovovými zbytky. Meniskální chondrokalcinóza může napodobovat meniskální trhlinu, což opět ukazuje důležitost provádění rentgenových snímků u všech MRI vyšetření (obr. 11) .

Chondrokalcinóza v kolenním kloubu. (a) Předozadní rentgenový snímek levého kolena a (b) koronální MRI snímek s protonovou hustotou (PD) nasycenou tukem ukazují chondrokalcinózu v meniscích (šipky)

Jiné kloubní nebo periartikulární kalcifikace

HADD lze nalézt také v periartikulárních tkáních, jako je pouzdro a vazy, které vykazují stejné charakteristiky jako šlachové kalcifikace: Dobře ohraničená oválná amorfní hustota v klidové fázi s modifikacemi během resorpční fáze. Diferenciální diagnóza intraartikulárních a periartikulárních kalcifikací zahrnuje nedávnou injekci kortikoidu (obr. 12) .

Periartikulární kalcifikace po injekci kortikoidu. (a) Frontální, (b) šikmý a (c) boční rentgenový snímek zápěstí ukazují palmární kalcifikace měkkých tkání (hrot šipky) po injekci kortikoidu do karpálního tunelu

Specifický případ kloubních kalcifikací v kombinaci s destrukcí kloubu

Pro tuto jednotku bylo použito více názvů: Milwaukeeho rameno, Postelova artropatie, rychle degenerativní osteoartróza atd. Přesný mechanismus nebyl dosud jasně stanoven, ale zdá se, že se na něm podílejí krystaly, a to buď jako příčinný faktor vyvolávající těžkou zánětlivou reakci, nebo jako důsledek destrukce kosti a následného uvolnění kostních krystalů . Společným klinickým rysem je rychlá progrese destrukce kloubu s výraznou resorpcí kosti a malými nebo chybějícími osteofyty (obr. 13) . Při těžké destrukci kloubu může být užitečné pátrat po známkách ukládání CPPD v jiných kloubech.

Rychlá degenerativní artropatie. (a) Předozadní rentgenové snímky na počátku a (b) o 3 měsíce později ukazují progresivní lýzu kosti (šipky) a periartikulární kalcifikace (hroty šipek)

Diferenciální diagnóza zahrnuje septickou artritidu, neuropatickou artropatii a avaskulární nekrózu s kolapsem kloubu. Nepřítomnost horečky s normálním krevním obrazem a zánětlivými markery pomůže vyloučit septickou artritidu, ale mělo by být provedeno barvení podle Grama a kultivace kloubní tekutiny, protože krystalická synovitida může koexistovat se sepsí . Při zobrazovacích vyšetřeních se obvykle zjistí absence osteopenie a ložiskové eroze. Neuropatický kloub se obvykle vyskytuje u pacienta se známým základním neurologickým onemocněním. Tyto dvě jednotky je třeba vyloučit, protože představují kontraindikaci k provedení náhrady kloubu, která je léčbou volby u rychle degenerativní osteoartrózy.

Specifický případ nemoci z ukládání krystalů v páteři

Kalcifikace zahrnující příčný vaz kolem odontoidního výběžku lze pozorovat u syndromu korunované denzy, typicky spojeného s ukládáním krystalů CPPD . Často se jedná o náhodný nález u starších pacientů, který může být příležitostně spojen s horečkou, bolestí a ztuhlostí šíje, čímž imituje meningitidu. Kalcifikovaná tendinitida longus colli spadá do spektra HADD a klinicky napodobuje retrofaryngeální absces a spondylodiscitidu. Na zobrazovacích metodách je obvykle nejlépe patrná na CT, ale MRI může ukázat masový efekt s periferním zesílením, který může být matoucí, pokud radiolog o této jednotce neví .

Intradiskální depozita CPPD napodobují syndesmofyty s tenkými, vertikálními prstencovitými kalcifikacemi , zatímco HADD ukazuje kulaté a centrální kalcifikace v nucleus pulposus (obr. 14) . Hlavní diferenciální diagnózou je prostá degenerativní spondylóza, ale kalcifikace a osifikace disku se vyskytují také u ankylozující spondylitidy nebo po operaci, traumatu a/nebo infekci disku. Difúzní obraz kalcifikací disku musí vyvolat podezření na systémové onemocnění způsobující metabolické kalcifikace (kalcinózu) nebo velmi vzácně ochronózu. Destruktivní spondyloartropatie způsobená krystaly obvykle postrádá osteopenii a spíše vykazuje hustou sklerózu a eburnaci se zúžením prostoru disku . Může být spojena s malalignitou, subchondrální frakturou a „kostním pískem“, jak popisuje Charran et al . Může imitovat infekční diskitidu, neuroartropatické změny, spondyloartropatii související s dnou a hemodialýzou. K navržení správné diagnózy opět pomůže vyšetření jiných kloubů na chondrokalcinózu nebo typické kalcifikace CPPD ve šlachách, vazech nebo pouzdře.

Kalcifikace disku. Sagitální CT snímky bederní páteře ukazují (a) depozita krystalů pyrofosfátu vápenatého (CPPD) (hroty šipek v a), (b) depozita krystalů hydroxyapatitu (hrot šipky v b) a (c) syndesmofyty (hrot šipky, v c) u tří různých pacientů. Všimněte si kalcifikací v ligamentum flavum a interspinózním vazu spojených s onemocněním depozity CPPD (šipky v a) a osifikací diskového prostoru spojených s ankylozující spondylitidou (šipka v c). Všimněte si lineárních kalcifikací rovnoběžných s koncovými ploténkami obratlů v bodě b, které jsou spojeny se ztrátou výšky a odpovídají subakutním zlomeninám u pacienta s osteoporózou

Při HADD mohou být postiženy také klouby, které se projevují jako akutní artritida napodobující septický kloub. CT vyšetření snáze zobrazí hyperdenzní oblačné a amorfní intraartikulární kalciové ložisko než prostý rentgenový snímek nebo MRI (obr. 15). MRI zobrazí intenzivní zánětlivou reakci v okolí facetového kloubu v akutní symptomatické fázi, někdy s hypointenzním materiálem. K vyloučení septické artritidy může být nutná aspirace pod CT kontrolou. Jak již bylo uvedeno, diferenciální diagnózou by byla nedávná intraartikulární injekce steroidů.

Kalcifikace krčního facetového kloubu. (a) Axiální a (b) sagitální CT snímky krční páteře ukazují hustý materiál (šipky) v pravém facetovém kloubu C2-C3. Všimněte si související kostní eroze pravé lamely (šipka)

Diferenciální diagnostika kloubních kalcifikací

Dna

Dna je častou krystaly indukovanou artropatií. Kalcifikace však nejsou na rentgenových snímcích vidět uvnitř chrupavky a je neobvyklé je vidět v periartikulárních tofech při absenci koexistujícího onemocnění ledvin . Příležitostně mohou tofy vykazovat na rentgenových snímcích určitou mineralizaci (obr. 16). Krystaly kyseliny močové lze identifikovat na CT nebo ještě přesněji na dvouenergetickém CT. Jedním z charakteristických rysů při ultrazvukovém vyšetření je, že krystaly lze vidět spíše na povrchu chrupavky než uvnitř chrupavky, jak je pozorováno při ukládání CPPD .

Dna. Frontální rentgenový snímek pravé nohy ukazuje tofy a eroze. U některých tofů může být přítomna mineralizace (šipky)

Synoviální osteochondromatóza

Primární synoviální osteochondromatóza je vzácné metaplastické onemocnění postihující synoviální tkáň s proliferací a intraartikulárním uvolněním osteokartilaginózních tělísek (obr. 17). Tato tělíska obvykle vykazují typický prstencovitý a obloukovitý vzorec chondroidní mineralizace v 70-95 % případů . Okrajové tlakové eroze a zvětšený kloubní prostor jsou vodítkem pro přítomnost intraartikulárního masivního efektu a měly by radiologovi tuto diagnózu naznačit. Častěji radiolog uvidí sekundární osteochondromatózu s intraartikulárními tělesy různých velikostí v kontextu základní osteoartrózy. Může být identifikováno několik prstenců kalcifikace, na rozdíl od jediného prstence nalezeného u primárního onemocnění. Velká tělesa obvykle zkostnatí a na MRI nebo CT vykazují centrální tukovou tkáň odpovídající „dřeňovému prostoru“ těchto osteochondrálních těles.

Synoviální osteochondromatóza. Předozadní rentgenový snímek levé kyčle ukazuje mnohočetná intraartikulární osteochartikulární tělesa (šipky) s prstencovitými kalcifikacemi s centrem v koxofemorálním kloubu

Intramuskulární a subkutánní kalcifikace

Idiopatická nádorová kalcinóza

Idiopatická nádorová kalcinóza je vzácné dědičné onemocnění známé také jako Teutschlaenderova choroba . Vyskytuje se častěji u pacientů afrického původu a projevuje se v prvním a druhém desetiletí života. Pacienti vykazují multilokulární hustě kalcifikované periartikulární masy způsobené abnormální fosfátovou regulací. Byly popsány dvě formy způsobené odlišnými mutacemi: jedna se zvýšenou hladinou fosfátů v séru (obvykle familiární) a druhá s normální hladinou fosfátů (obvykle sporadická). Masivní kalcinóza se častěji vyskytuje na extenzorové ploše kloubu v předpokládané lokalizaci burz .

Jiná forma kalcinózy (neidiopatická)

Nejčastější příčinou neidiopatické kalcinózy jsou metabolické (nebo metastatické) kalcifikace z chronického selhání ledvin při hemodialýze a renální osteodystrofii (obr. 18). Periartikulární kalcifikované masy jsou k nerozeznání od idiopatické nádorové kalcinózy s výjimkou kostní eroze a destrukce, která může být v tomto případě patrná. Může být spojena s vaskulárními kalcifikacemi, chondrokalcinózou, kostní resorpcí, osteopenií nebo osteosklerózou a patologií šlach. Mezi další příčiny neidiopatické kalcinózy patří primární hyperparatyreóza, sarkoidóza, mléčně-alkalický syndrom a hypervitaminóza D. Hladina fosfátů v séru bude v každém z těchto případů zvýšená, přičemž dojde ke zvýšení fosfokalciového produktu .

Renální insuficience s nádorovou kalcinózou. (a) Předozadní rentgenový snímek pánve a (b) axiální CT snímek levé kyčle ukazují tumorózní kalcinózu (šipka) v okolí levé kyčle s multilokulárním vzhledem v klinickém kontextu chronického selhání ledvin. Všimněte si hladiny tekutiny a tekutiny s hustším materiálem vrstveným více vzadu (hrot šipky v bodě b). I: sedací kost, T: větší trochanter

Druhou nejčastější příčinou neidiopatické kalcinózy je kolagenózní onemocnění. Calcinosis circumscripta se častěji vyskytuje u progresivní systémové sklerózy (sklerodermie). Postihuje především podkožní tkáně a může způsobovat bolestivé zánětlivé kožní papuly, které mohou ulcerovat a vylučovat křídový materiál . Spojení akroosteolýzy a atrofie kůže s kalcinózou je nejvíce specifické pro systémovou sklerózu (obr. 19). Calcinosis universalis je difuzní ukládání vápníku ve svalech, fasciálních rovinách a podkoží, které je charakteristické pro dermatomyozitidu a polymyozitidu s postižením svalů ve tvaru listů (obr. 20). Smíšené onemocnění pojivové tkáně a vzácně i lupus erythematodes mohou rovněž vykazovat kalcinózu, i když je méně specifická .

Systémová skleróza. Posteroanteriorní snímek ruky ukazuje nádorovou kalcinózu v měkkých tkáních (šipka). Všimněte si akroosteolýzy (hrot šipky) a atrofie měkkých tkání (zahnutá šipka), charakteristické pro systémovou sklerózu

Dermatomyozitida. (a) Boční a (b) čelní rentgenové snímky levé nohy ukazují listové svalové kalcifikace v případě dermatomyozitidy

Vyšetření by mělo zahrnovat sérové hladiny vápníku a fosfátů a screening protilátek na revmatické onemocnění. Další vyšetření mohou zahrnovat hladiny dalších iontů, parathormonu a vitaminu D.

Cévní kalcifikace a léze

Arteriální kalcifikace mohou být buď dystrofické, nebo metabolické a budou vykazovat vzhled „dvojité stopy“ (obr. 21) . U aterosklerózy budou dystrofické kalcifikace zahrnovat intimu a budou vykazovat více „kostrbatý“ a nepravidelný vzhled. Naopak metabolické kalcifikace, které se vyskytují například při chronickém selhání ledvin, jsou častěji tenké a jemné a nacházejí se v medii.

Cévní kalcifikace. (a) Šikmý snímek stehenní kosti ukazuje aterosklerotické cévní kalcifikace (hroty šipek) a (b) boční snímek kotníku ukazuje metabolické cévní kalcifikace (šipky)

Žilní kalcifikace sekundárně vzniklé v důsledku trombózy jsou klasicky reprezentovány flebolity, s fokální dobře ohraničenou kalcifikací s hustším lemem a centrální lucencí (obr. 22). Běžně se vyskytují v pánvi a na dolních končetinách.

Flebolity. Předozadní rentgenový snímek lokte ukazuje flebolity v měkkých tkáních s charakteristickou centrální lucencí (hrot šipky) u pacienta s žilní malformací horní končetiny. Všimněte si multifokálního masového efektu měkkých tkání, který odpovídá difuzní žilní malformaci (šipky)

Cévní malformace a nádory jsou nyní klasifikovány podle klasifikace Mezinárodní společnosti pro studium cévních anomálií (ISSVA). Žilní malformace se projeví jako masa měkkých tkání s občasnými flebolity a méně často s přilehlými skeletálními anomáliemi. Může se zvětšovat při Valsalvově manévru a zplošťovat přímým tlakem. Obvykle roste úměrně s pacientem nebo při hormonální stimulaci (puberta, těhotenství), ale neregreduje. Další vyšetřování by mělo zahrnovat dopplerovské USG vyšetření k odlišení od jiných cévních anomálií , které prokáže nízký žilní průtok nebo jeho absenci. CT může lépe prokázat flebolit i možné tukové komponenty měkkých tkání. MRI může navíc ukázat dutiny vyplněné tekutinou a pomůže určit rozšíření onemocnění do přilehlých tkání.

Infekce

Dystrofické kalcifikace se mohou vyskytnout téměř u každého chronického infekčního onemocnění. Dříve by psoas kalcifikace silně naznačovaly přítomnost spinální tuberkulózy se sekundární chronickou iliopsoas pyomyositidou. V dnešní době bude iliopsoasová pyomyozitida způsobena většinou infekcí močových cest nebo gastrointestinálního traktu a nebude vykazovat kalcifikace . Některé typické obrazce mohou naznačovat specifickou diagnózu, například malé „doutníkovité“ intramuskulární a subkutánní kalcifikace u cysticerkózy (obr. 23), trichinelózy, drakunkulózy a vzácněji chondrální kalcifikace zevního ucha u syfilis nebo kalcifikace nervů u lepry.

Cysticerkóza. Předozadní rentgenový snímek pánve ukazuje mnohočetné doutníkovité kalcifikace charakteristické pro cysticerkózu

Nádory měkkých tkání

Ačkoli jsou vzácné, extraoseální chondromy přibližně v polovině případů vykazují masový efekt s typickými chrupavčitými kalcifikacemi. Většina (82 %) se týká rukou a nohou. Nervové pochvy a lipomy jsou dalšími benigními nádory, u kterých se mohou vzácně vyskytovat kalcifikace a/nebo osifikace (obr. 24) .

Schwannom. (a) axiální CT snímek křížové kosti ukazuje kalcifikace v lézi a (b) sagitální T2 vážený MRI snímek křížové kosti (šipky) a axiální tukem nasycený T1 vážený MRI snímek křížové kosti po zesílení gadoliniem ukazují specifický signál uvnitř schwannomu (hroty šipek)

Synoviální sarkom je čtvrtý nejčastější sarkom měkkých tkání, a jedna třetina z nich vykazuje na rentgenovém snímku kalcifikace (obr. 25). U mladého dospělého by měla přítomnost periartikulární masy na dolní končetině vykazující slabé kalcifikace vyvolat podezření na tuto diagnózu. Extraoseální chondrosarkom, osteosarkom, včetně parosteálního osteosarkomu, a metastázy (obr. 26) mohou rovněž vykazovat kalcifikace, ale jsou extrémně vzácné . Průřezové studie pomohou při ohraničení útvaru pro plánování biopsie a léčby. Jedním z užitečných vodítek při odlišení extraoseálního osteosarkomu nebo chondrosarkomu od heterotopické osifikace (HO) je, že kalcifikace a/nebo osifikace budou u sarkomu více centrální na rozdíl od periferní u HO (obr. 3).

Synoviální sarkom. (a) RTG snímek žabí nohy, (b) axiální CT snímek a (c) axiální T1 vážený snímek levého stehna ukazují slabé kalcifikace (šipka v a, b a c), které se nacházejí uvnitř nádoru, který je lépe vidět při hodnocení CT a MRI (hrot šipky v a, b a c). Na patologii byl zjištěn synoviální sarkom

Metastatický kalcifikovaný adenokarcinom plic. (a, b) Dva axiální CT snímky hrudníku ukazují kalcifikovaný plicní adenokarcinom (hrot šipky) (a) a kalcifikovanou metastázu měkkých tkání hrudní stěny (šipka) (b)

Pamatujte, že nekróza nádoru po chemoterapii nebo radioterapii může ukázat dystrofické kalcifikace uvnitř nádoru měkkých tkání.

Tukové nekrózy a granulomy v místě vpichu jsou běžné nenádorové léze podobné nádorům, které mají tendenci kalcifikovat a obvykle se nacházejí v očekávaných místech vpichu, nejčastěji ve svalu gluteus maximus. Lymfatické uzliny mohou také vykazovat kalcifikace způsobené kalcifikujícími metastázami (obr. 26), například z adenokarcinomu nebo medulárního karcinomu, nebo granulomatózními onemocněními, způsobenými například sarkoidózou a tuberkulózou.

Diferenciální diagnostika intramuskulárních a subkutánních kalcifikací

HO je další nenádorovou lézí, která vykazuje kalcifikace v časných stadiích, dříve než je rozpoznán typický obraz kostní organizace (obr. 3). Pokud se vyskytuje ve svalu, nazývá se myositis ossificans circumscripta, ale může se vyskytovat prakticky v jakékoli měkké tkáni, po traumatu. Myositis ossificans může mít agresivní a znepokojivý klinický obraz a histopatologii, která naznačuje sarkom. Doporučuje se následné vyšetření pomocí rentgenového snímku nebo CT, které ukáže slabé kalcifikace, jež se nakonec vyvinou v ložiskovou osifikaci s klasickým zonálním rozložením (obr. 3). Klasickou příčinou heterotopické osifikace jsou popáleniny. Při chronické žilní insuficienci na dolních končetinách se často vyskytují heterotopické osifikace se vzhledem včelích pláství, které se sdružují v podkožních tkáních . Existují dvě dědičné formy nazývané progresivní kostní heteroplazie a fibrodysplasia ossificans progressive. Druhá jmenovaná forma způsobuje těžké osifikace, které nakonec znemožní přiměřený pohyb a způsobí respirační selhání a smrt v raném věku.