Identificazione radiologica e analisi delle calcificazioni muscoloscheletriche dei tessuti molli

Una volta riconosciuta una calcificazione su una radiografia, la sua posizione può essere determinata quando la sua forma segue quella della struttura anatomica coinvolta, o più routinariamente usando viste oblique multiple intorno alle articolazioni. La TAC può essere utile, ma il più delle volte non è necessaria. La tabella 1 riassume la diagnosi differenziale delle calcificazioni e delle ossificazioni in base alla loro localizzazione.

Calcificazioni dei tendini

Tendinopatia calcifica (malattia da deposizione di idrossiapatite, HADD)

La tendinopatia calcifica è molto frequente e si osserva nel 3-15% della popolazione generale. Ha un picco nella quinta decade, può essere bilaterale fino al 50% dei pazienti e sintomatica nel 10-50% dei casi. Si pensa che sia il risultato della malattia da deposito di idrossiapatite (HADD) che si accumula nei tendini degenerati o traumatizzati attraverso un processo di metaplasia fibrocartilaginea.

Successivi stadi sono stati descritti in letteratura e possono aiutare a comprendere le varie apparenze di imaging della tendinopatia calcifica. La classificazione più pratica, di Uhthoff, separa gli stadi pre-calcifico, calcifico e post-calcifico. Lo stadio calcifico è ulteriormente suddiviso in fasi formative, di riposo e di riassorbimento.

Le fasi formative e di riposo sono associate ad un deposito di calcio denso, omogeneo e ben definito (Fig. 2a). Possono essere asintomatiche o presentarsi con un grado di disagio da lieve a moderato causato dall’impingement di una calcificazione voluminosa. La fase di riassorbimento è caratterizzata clinicamente da un dolore acuto, a volte lancinante, con il rilascio e la migrazione del calcio nei tessuti circostanti, nelle borse, nelle articolazioni o anche nelle ossa. Sulle radiografie, la calcificazione diventa vaporosa, mal definita (compreso un aspetto a coda di cometa) e meno densa o addirittura non visibile. La migrazione intrabursale delle calcificazioni può essere vista come una striscia densa a mezzaluna sopra la calcificazione principale (Fig. 2b). Questa fase di riassorbimento può avere apparenze fuorvianti nell’imaging, comprese le erosioni ossee sulle radiografie, l’edema del midollo osseo alla RM o l’assorbimento dell’osso negli studi di medicina nucleare. Il riassorbimento intraosseo può essere classicamente scambiato per infezione o tumore, da qui l’importanza di identificare la continuità tra l’erosione e la tendinite calcifica (Fig. 6) . Clinicamente, la fase di riassorbimento può simulare una pseudoparalisi, un’articolazione settica o una frattura, da cui l’importanza di acquisire una radiografia ed evitare un’inutile aspirazione articolare o addirittura un’artrotomia. Nonostante l’esito spontaneamente favorevole, il trattamento guidato dall’immagine può essere considerato nei casi di dolore refrattario dopo il trattamento conservativo (analgesici, FANS, riposo e fisioterapia), compresa l’aspirazione guidata dagli ultrasuoni (US) e/o l’iniezione di anestetico con un corticoide nel tessuto circostante, più frequentemente nella borsa subacromiale subdeltoidea, evitando l’iniezione intratendinea. Lo stadio post-calcifico mostrerà o un guscio residuo, un residuo lineare di calcificazione, o una completa risoluzione.

Tendinopatia calcifica del sovraspinato con estensione intraossea. (a) radiografia frontale, (b) immagine CT riformata coronale e (c) immagine T2 pesata coronale satura di grasso mostrano calcificazioni amorfe del sovraspinato (frecce) con estensione intraossea che causa erosioni (punte di freccia). Si noti la sclerosi intorno all’erosione, iperdensa in (a) e (b) e ipointensa in (c)

La tendinopatia calcifica si vede più frequentemente alla spalla (Fig. 2), specialmente nel tendine sovraspinato, seguita dal polso, dall’anca e dal gomito, ma praticamente ogni tendine può essere coinvolto (Fig. 7) . Il radiologo dovrebbe sempre descrivere le calcificazioni di HADD, dando la localizzazione (tendine coinvolto), le dimensioni e l’aspetto (ben delineato o mal definito, quest’ultimo più spesso sintomatico) per il confronto con gli studi di follow-up.

Tendinopatia calcificante del flessore carpi ulnare. La radiografia obliqua del polso mostra HADD nel flessore del carpo ulnare con calcificazioni amorfe simili a nuvole (punta di freccia)

Non-HADD mineralizzazione del tendine

Si deve differenziare la tendinopatia calcifica dall’entesopatia degenerativa vista all’inserzione del tendine nell’osso (entesi). Queste calcificazioni appaiono più spesso con l’invecchiamento e non mostrano risoluzione, al contrario della tendinopatia calcifica. L’entesopatia può progredire verso un’ossificazione più grossolana (Fig. 8). L’ossificazione delle entesi è anche una caratteristica delle artriti sieronegative come la psoriasi, la spondilite anchilosante o l’artrite reattiva, così come l’iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH). Infine, le ossificazioni intratendinee possono verificarsi in seguito a lesioni o interventi chirurgici, per esempio nel tendine d’Achille e mostreranno una tipica organizzazione del modello osseo.

Entesofita. La radiografia laterale del ginocchio destro mostra un entesofita ossificato all’inserzione del tendine del quadricipite sulla rotula (punta di freccia)

Il deposito di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (CPPD) può avvenire nei tendini e apparire lineare e delicato, talvolta stratificato. Identificare la condrocalcinosi in un’articolazione vicina aiuterà il radiologo a raggiungere la diagnosi corretta (Fig. 9). La tabella 1 evidenzia la diagnosi differenziale della mineralizzazione tendinea dividendo le patologie con calcificazioni da quelle con ossificazioni.

Malattia da deposito di cristalli nel ginocchio. La radiografia laterale del ginocchio destro mostra condrocalcinosi nella cartilagine ialina al condilo femorale posteriore (freccia), nel tendine prossimale del gastrocnemio (punta di freccia) e nel rivestimento sinoviale del recesso sovrapatellare (freccia curva)

Calcificazioni articolari

Malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato (CPPD)

È l’archetipo delle calcificazioni articolari e la causa più frequente di artropatie indotte da cristalli. C’è confusione intorno a termini come condrocalcinosi e pseudogotta, che devono essere chiariti. La condrocalcinosi è un termine descrittivo che si riferisce alla presenza di calcificazioni visibili nel tessuto cartilagineo (all’imaging o alla microscopia) e non si riferisce ad alcuna sindrome clinica di per sé. D’altra parte, “pseudogout” è un termine che si riferisce a uno scenario clinico di artrite acuta che imita un attacco di gotta, da cui il nome pseudogout. La malattia da deposito di cristalli CPPD è il termine accettato e si riferisce sia alla condrocalcinosi che all’artropatia CPPD. Si ritiene che un aumento della concentrazione intra-articolare di pirofosfati inorganici extracellulari causi l’artropatia CPPD e questo è il risultato di un’anomalia del metabolismo locale del liquido sinoviale e probabilmente anche della cartilagine articolare. Il deposito di cristalli nell’articolazione porta ad un accumulo di calcificazione nella cartilagine articolare, che può essere visto alla diagnostica per immagini. La forma sporadica è la più frequente, ma bisogna tenere presente i rari casi ereditari o le cause secondarie come l’emocromatosi, l’iperparatiroidismo e altre entità, che esulano dallo scopo di questo articolo. Queste condizioni secondarie mostrano tutte un aumento della deposizione intracellulare di cristalli CPP attraverso vari meccanismi.

All’imaging, la calcificazione si vede nelle cartilagini ialine e nelle fibrocartilagini (menischi, labbro acetabolare, sinfisi pubica, dischi intervertebrali), ma anche nei legamenti, capsule e tendini. Nella cartilagine ialina, è parallela all’osso subcondrale (Fig. 9). Nei tessuti molli, ha un delicato aspetto lineare e/o stratificato – in contrasto con il solito aspetto nodulare e discreto della HADD – e si verifica in una popolazione più anziana. La condrocalcinosi è molto frequente nella popolazione anziana asintomatica, raggiungendo forse il 45% della popolazione di 85 anni o più. Si osserva più frequentemente nel ginocchio, seguito dal polso, dalla sinfisi pubica e dall’anca. Infatti, quando la condrocalcinosi viene identificata senza alcun sintomo o segno di artropatia in un paziente anziano, viene solitamente considerata un reperto irrilevante senza alcun significato clinico.

Tuttavia, quando c’è un’artropatia cronica CPPD, essa assomiglia all’osteoartrite ma presenta caratteristiche distintive, come osteofiti piccoli o assenti, sclerosi subcondrale ben definita e grandi cisti subcondrali. La sua distribuzione è anche diversa dall’osteoartrite, con un coinvolgimento più frequente dell’articolazione femoro-rotulea; l’articolazione radio-carpale associata ad un aspetto di collasso avanzato della scapola (SLAC); la seconda e terza articolazione metacarpo-falangea; e l’articolazione gleno-omerale (Fig. 10).

Artropatia del polso. La radiografia posteroanteriore del polso mostra un restringimento dello spazio articolare e una densa sclerosi subcondrale alle articolazioni radioscapoidea e lunocapitata (frecce) associata all’allargamento dello spazio scapolounico, coerente con un polso SLAC. Si noti la condrocalcinosi allo spazio articolare ulnocarpale all’interno della fibrocartilagine triangolare (punta di freccia)

Il workup radiografico raccomandato per una sospetta artropatia CPPD è: vista anteroposteriore (AP) delle ginocchia; vista posteroanteriore dei polsi; e vista AP del bacino, per cercare la condrocalcinosi e un modello distintivo di malattia articolare degenerativa. Alla risonanza magnetica, la condrocalcinosi mostrerà basse intensità di segnale nella cartilagine ialina, meglio visibile con sequenze di eco gradiente. La diagnosi differenziale per questo modello è depositi di emosiderina da trauma o emofilia; gas legati all’effetto del vuoto; e artefatti di suscettibilità dovuti a detriti metallici post-chirurgici. La condrocalcinosi meniscale può simulare una lacerazione meniscale, mostrando ancora una volta l’importanza di eseguire radiografie con tutti gli studi RM (Fig. 11).

Condrocalcinosi nel ginocchio. (a) radiografia anteroposteriore del ginocchio sinistro e (b) immagine RMN coronale ponderata con densità protonica satura di grasso (PD) mostrano condrocalcinosi nei menischi (punte di freccia)

Altre calcificazioni articolari o periarticolari

HADD possono essere trovate anche in tessuti periarticolari come capsula e legamenti, presentando le stesse caratteristiche delle calcificazioni tendinee: una densità amorfa di forma ovale ben delineata nella fase di riposo con modifiche durante la fase di riassorbimento. La diagnosi differenziale per le calcificazioni intra-articolari e peri-articolari include una recente iniezione di corticoidi (Fig. 12).

Calcificazioni periarticolari dopo iniezione di corticoidi. (a) radiografie frontali, (b) oblique e (c) laterali del polso mostrano calcificazioni del tessuto molle palmare (punta di freccia) dopo l’iniezione di corticoide nel tunnel carpale

Caso specifico di calcificazioni articolari combinate con distruzione articolare

Sono stati dati molteplici nomi a questa entità: Spalla di Milwaukee, artropatia di Postel, osteoartrite rapidamente degenerativa, ecc. Il meccanismo esatto non è stato ancora chiaramente stabilito, ma i cristalli sembrano essere coinvolti, sia come fattore causale che induce una grave risposta infiammatoria, sia come risultato della distruzione ossea e del successivo rilascio di cristalli ossei. La caratteristica clinica comune è la rapida progressione della distruzione articolare con un marcato riassorbimento dell’osso e osteofiti piccoli o assenti (Fig. 13). Quando l’articolazione è gravemente distrutta, può essere utile cercare segni di deposito di CPPD in altre articolazioni.

Artropatia degenerativa rapida. (a) Le radiografie anteroposteriori inizialmente e (b) 3 mesi dopo mostrano una progressiva lisi ossea (frecce) e calcificazioni periarticolari (punte di freccia)

La diagnosi differenziale include l’artrite settica, l’artropatia neuropatica e la necrosi avascolare con collasso articolare. L’assenza di febbre con emocromo e marcatori infiammatori normali aiuterà ad escludere l’artrite settica, ma una colorazione di Gram e una coltura del liquido articolare dovrebbero essere intraprese poiché la sinovite cristallina può coesistere con la sepsi. All’imaging, la mancanza di osteopenia e di erosione focale sono solitamente riscontrate. Un’articolazione neuropatica si presenta di solito in un paziente con un disturbo neurologico sottostante noto. Queste due entità devono essere escluse poiché rappresentano una controindicazione alla sostituzione dell’articolazione, che è il trattamento di scelta per l’osteoartrite rapidamente degenerativa.

Caso specifico di malattia da deposizione di cristalli nella colonna vertebrale

Calcificazioni che coinvolgono il legamento trasverso intorno al processo odontoide possono essere viste nella sindrome del crowned dens, tipicamente associata alla deposizione di cristalli CPPD. Spesso un reperto incidentale in pazienti anziani, può occasionalmente essere associato a febbre, dolore e rigidità del collo, simulando così una meningite. La tendinite calcifica dei colli lunghi rientra nello spettro dell’HADD, imitando clinicamente l’ascesso retrofaringeo e la spondilodiscite. Nell’imaging di solito si vede meglio alla TAC, ma la risonanza magnetica può mostrare un effetto di massa con enhancement periferico che può confondere se il radiologo non è consapevole di questa entità.

Il deposito intradiscale di CPPD imita i sindesmofiti con sottili calcificazioni anulari verticali, mentre la HADD mostra calcificazioni rotonde e centrali nel nucleo polposo (Fig. 14). La differenziale principale è la semplice spondilosi degenerativa, ma calcificazioni e ossificazioni discali si vedono anche nella spondilite anchilosante o in seguito a chirurgia, trauma e/o infezione di un disco. Un modello diffuso di calcificazione discale deve far sospettare un disordine sistemico che causa calcificazioni metaboliche (calcinosi) o molto raramente un’ocronosi. Una spondiloartropatia distruttiva causata da cristalli mancherà tipicamente di osteopenia e mostrerà piuttosto una densa sclerosi ed ebollizione con restringimento dello spazio discale. Può essere associata a malallineamento, frattura subcondrale e “sabbia ossea” come descritto da Charran et al. Può simulare una discite infettiva, un cambiamento neuroartropatico, una spondiloartropatia legata alla gotta e all’emodialisi. Anche in questo caso, guardare altre articolazioni per la condrocalcinosi o la tipica calcificazione CPPD nei tendini, legamenti o capsula aiuterà a suggerire la diagnosi corretta.

Calcificazioni del disco. Immagini sagittali CT della colonna lombare mostrano (a) deposito di cristalli di pirofosfato di calcio disidratato (CPPD) (punta di freccia in a), (b) deposito di cristalli di idrossiapatite (punta di freccia in b) e (c) sindesmofiti (punta di freccia, in c) in tre diversi pazienti. Si notino le calcificazioni nel ligamentum flavum e nel legamento interspinoso associate alla malattia da deposito CPPD (frecce in a) e l’ossificazione dello spazio discale associata alla spondilite anchilosante (freccia in c). Notare le calcificazioni lineari parallele agli endplates vertebrali in b, associate alla perdita di altezza, corrispondenti a fratture subacute in un paziente con osteoporosi

Le articolazioni facciali possono anche essere coinvolte con HADD, presentandosi come un’artrite acuta che imita un’articolazione settica. Un’indagine TAC mostrerà più facilmente il deposito di calcio intra-articolare iperdenso, simile a una nuvola e amorfo, rispetto a una radiografia semplice o alla risonanza magnetica (Fig. 15). La risonanza magnetica mostrerà un’intensa reazione infiammatoria che circonda l’articolazione della faccetta nella fase sintomatica acuta, a volte con materiale ipointenso. L’aspirazione guidata dalla TC potrebbe essere necessaria per escludere l’artrite settica. Come già detto, la diagnosi differenziale sarebbe una recente iniezione intra-articolare di steroidi.

Calcificazioni dell’articolazione della faccetta cervicale. (a) Immagini CT assiali e (b) sagittali della colonna cervicale mostrano materiale denso (punte di freccia) nell’articolazione facciale C2-C3 destra. Si noti l’erosione ossea associata della lamina destra (freccia)

Diagnosi differenziale delle calcificazioni articolari

Gotta

La gotta è una frequente artropatia indotta da cristalli. Tuttavia, le calcificazioni non si vedono all’interno della cartilagine sulle radiografie ed è raro vederle nei tofi periarticolari in assenza di una malattia renale coesistente. Occasionalmente, i tofi possono mostrare una certa mineralizzazione sulle radiografie (Fig. 16). I cristalli di acido urico possono essere identificati alla TC o, ancora più accuratamente, alla TC a doppia energia. Una caratteristica distintiva con gli ultrasuoni è che i cristalli possono essere visti sulla superficie della cartilagine, piuttosto che all’interno della cartilagine, come osservato con il deposito di CPPD.

Gotta. La radiografia frontale del piede destro mostra tofi ed erosioni. Alcuni tofi possono presentare mineralizzazione (punte di freccia)

Osteocondromatosi sinoviale

L’osteocondromatosi sinoviale primaria è una rara malattia metaplastica che coinvolge il tessuto sinoviale con proliferazione e rilascio intra-articolare di corpi osteocartilaginei (Fig. 17). Questi corpi di solito mostrano il tipico modello di mineralizzazione condroidea ad anello e ad arco nel 70-95% dei casi. Le erosioni marginali da pressione e l’aumento dello spazio articolare sono indizi della presenza di un effetto massa intra-articolare e dovrebbero suggerire questa diagnosi al radiologo. Più comunemente il radiologo vedrà un’osteocondromatosi secondaria con corpi intra-articolari di diverse dimensioni nel contesto di un’osteoartrite sottostante. Possono essere identificati diversi anelli di calcificazione, al contrario di un singolo anello trovato nella malattia primaria. I corpi di grandi dimensioni di solito si ossificano e mostrano tessuto adiposo centrale sulla risonanza magnetica o sulla TAC corrispondente allo “spazio midollare” di questi corpi osteocondrali.

Osteocondromatosi sinoviale. La radiografia anteroposteriore dell’anca sinistra mostra molteplici corpi osteocartilaginei intra-articolari (frecce) con calcificazioni anulari centrate sull’articolazione coxofemorale

Calcificazioni intramuscolari e sottocutanee

Calcinosi tumorale idiopatica

La calcinosi tumorale idiopatica è una rara malattia ereditaria nota anche come malattia di Teutschlaender. È più frequente nei pazienti di origine africana e si manifesta nella prima e seconda decade di vita. I pazienti mostrano masse periarticolari densamente calcificate multilocalizzate causate da un’anomala regolazione dei fosfati. Sono state descritte due forme, causate da mutazioni distinte: una con aumento del livello di fosfato nel siero (generalmente familiare) e una con livello di fosfato normale (generalmente sporadica). La calcinosi massiva si trova più spesso sulla superficie estensoria dell’articolazione nella sede prevista delle borse.

Altra forma di calcinosi (non idiopatica)

La causa più frequente della calcinosi non idiopatica è la calcificazione metabolica (o metastatica) da insufficienza renale cronica con emodialisi e osteodistrofia renale (Fig. 18). Le masse calcificate periarticolari sono indistinguibili dalla calcinosi tumorale idiopatica, tranne che per l’erosione e la distruzione dell’osso che potrebbe essere vista in questo caso. Può essere associata a calcificazioni vascolari, condrocalcinosi, riassorbimento osseo, osteopenia o osteosclerosi e patologie tendinee. Altre cause di calcinosi non idiopatica includono iperparatiroidismo primario, sarcoidosi, sindrome latte-alcali e ipervitaminosi D. Il livello sierico di fosfato sarà elevato in ognuno di questi contesti, con un aumento del prodotto fosfocalcico.

Insufficienza renale con calcinosi tumorale. (a) La radiografia anteroposteriore del bacino e (b) l’immagine CT assiale dell’anca sinistra mostrano una calcinosi tumorale (freccia) intorno all’anca sinistra con un aspetto multiloculare in un contesto clinico di insufficienza renale cronica. Si noti il livello di fluido-fluido con materiale più denso che si stratifica più posteriormente (punta di freccia in b). I: ischio, T: grande trocantere

La seconda causa più frequente di calcinosi non idiopatica è la malattia collageno-vascolare. La calcinosi circoscritta si osserva più spesso con la sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia). Coinvolge principalmente i tessuti sottocutanei e può causare dolorose papule infiammatorie dermiche che possono ulcerarsi e scaricare materiale gessoso. L’associazione di acro-osteolisi e atrofia cutanea con la calcinosi è più specifica per la sclerosi sistemica (Fig. 19). La calcinosi universale è una diffusa deposizione di calcio nei muscoli, nei piani fasciali e nei tessuti sottocutanei, caratteristica della dermatomiosite e della polimiosite con un coinvolgimento muscolare a fogli (Fig. 20). La malattia mista del tessuto connettivo e, raramente, il lupus eritematoso possono mostrare anche la calcinosi, sebbene sia meno specifica.

Sclerosi sistemica. La radiografia posteroanteriore della mano mostra una calcinosi tumorale nei tessuti molli (freccia). Si noti l’acro-osteolisi (punta di freccia) e l’atrofia dei tessuti molli (freccia curva), caratteristica della sclerosi sistemica

Dermatomiosite. (a) Radiografie laterali e (b) frontali della gamba sinistra mostrano calcificazioni muscolari simili a fogli in un caso di dermatomiosite

Le indagini dovrebbero includere i livelli di calcio e fosfato nel siero e lo screening degli anticorpi per la malattia reumatica. Altri test possono includere altri ioni, paratormone e livelli di vitamina D.

Calcificazioni e lesioni vascolari

La calcificazione arteriosa può essere distrofica o metabolica e mostrerà un aspetto a “doppio binario” (Fig. 21) . Nell’aterosclerosi, le calcificazioni distrofiche coinvolgono l’intima e mostrano un aspetto più “grosso” e irregolare. Al contrario, le calcificazioni metaboliche, come quelle viste nell’insufficienza renale cronica, sono più spesso sottili e delicate e si trovano nella media.

Calcificazioni vascolari. (a) La radiografia obliqua del femore mostra calcificazioni vascolari aterosclerotiche (punte di freccia) e (b) la radiografia laterale della caviglia mostra calcificazioni vascolari metaboliche (frecce)

Le calcificazioni venose secondarie a trombosi sono rappresentate classicamente da fleboliti, con una calcificazione focale ben delineata con un bordo più denso e una lucenza centrale (Fig. 22). È comunemente visto nella pelvi e nelle estremità inferiori.

Fleboliti. La radiografia anteroposteriore del gomito mostra fleboliti nei tessuti molli con la caratteristica lucidità centrale (punta di freccia) in un paziente con una malformazione venosa dell’estremità superiore. Si noti l’effetto massa multifocale dei tessuti molli che corrisponde alla malformazione venosa diffusa (frecce)

Le malformazioni e i tumori vascolari sono ora classificati secondo la classificazione ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies). Una malformazione venosa dimostrerà una massa di tessuto molle con fleboliti occasionali e, meno frequentemente, con anomalie scheletriche adiacenti. Può aumentare di dimensioni con la manovra di Valsalva ed essere appiattita con la pressione diretta. Di solito cresce in proporzione al paziente o con la stimolazione ormonale (pubertà, gravidanza), ma non regredisce. Ulteriori indagini dovrebbero includere una valutazione US Doppler per differenziare da altre anomalie vascolari, mostrando un basso flusso venoso o assenza di flusso. La TAC può dimostrare meglio un flebolite e possibili componenti di tessuto molle grasso. Inoltre, la risonanza magnetica può mostrare cavità piene di liquido e aiuterà a determinare l’estensione della malattia nei tessuti adiacenti.

Infezioni

Le calcificazioni distrofiche possono verificarsi in quasi tutte le malattie infettive croniche. In precedenza, le calcificazioni dello psoas avrebbero fortemente suggerito la presenza di tubercolosi spinale con piomiosite cronica secondaria dell’iliopsoas. Oggi, la piomiosite iliopsoas sarà causata principalmente da infezioni del tratto urinario o gastrointestinale e non mostrerà calcificazioni. Alcuni modelli tipici possono suggerire una diagnosi specifica, come le piccole calcificazioni intramuscolari e sottocutanee “a sigaro” nella cisticercosi (Fig. 23), trichinosi, dracunculiasi, e, più raramente, calcificazioni condrali dell’orecchio esterno nella sifilide, o calcificazioni nervose nella lebbra.

Cisticercosi. La radiografia anteroposteriore del bacino mostra calcificazioni multiple a forma di sigaro caratteristiche della cisticercosi

Tumori dei tessuti molli

Anche se rari, i condromi extraossei mostrano un effetto massa con tipiche calcificazioni cartilaginee in circa metà dei casi. La maggior parte (82%) coinvolge le mani e i piedi. I tumori della guaina nervosa e il lipoma sono altri tumori benigni in cui raramente possono verificarsi calcificazioni e/o ossificazioni (Fig. 24).

Schwannoma. (a) l’immagine CT assiale del sacro mostra calcificazioni in una lesione e (b) l’immagine MRI sagittale T2 pesata del sacro (frecce) e l’immagine MRI assiale T1 pesata grassa del sacro dopo potenziamento di gadolinio mostrano il segnale specifico all’interno dello schwannoma (punte di freccia)

Il sarcoma sinoviale è il quarto più frequente sarcoma dei tessuti molli, e un terzo presenta calcificazioni alla radiografia (Fig. 25). In un giovane adulto, la presenza di una massa periarticolare dell’estremità inferiore che mostra deboli calcificazioni dovrebbe far sospettare questa diagnosi. Anche il condrosarcoma extraosseo, l’osteosarcoma, compreso l’osteosarcoma parosteale, e le metastasi (Fig. 26) possono mostrare calcificazioni, ma sono estremamente rare. Gli studi trasversali aiuteranno a delineare la massa per pianificare la biopsia e il trattamento. Un indizio utile per differenziare l’osteosarcoma extraosseo o il condrosarcoma dall’ossificazione eterotopica (HO) è che la calcificazione e/o l’ossificazione sarà più centrale nel sarcoma rispetto a quella periferica nell’HO (Fig. 3).

Sarcoma sinoviale. (a) Radiografia della gamba di rana, (b) immagine assiale CT e (c) immagine assiale T1-pesata della coscia sinistra mostrano deboli calcificazioni (freccia in a, b e c) che sono situate all’interno di un tumore che è meglio visto sulla valutazione CT e MRI (punta di freccia in a, b e c). Il sarcoma sinoviale è stato trovato in patologia

Adenocarcinoma polmonare calcificato metastatico. (a, b) Due immagini CT assiali del torace mostrano un adenocarcinoma polmonare calcificato (punta di freccia) (a) e una metastasi calcificata della parete toracica dei tessuti molli (freccia) (b)

Ricorda che la necrosi tumorale, dopo la chemioterapia o la radioterapia, può mostrare calcificazioni distrofiche all’interno di un tumore dei tessuti molli.

La necrosi del grasso del sito di iniezione e i granulomi sono lesioni comuni non neoplastiche simili a tumori che tendono a calcificare e si trovano tipicamente nei siti di iniezione previsti, più frequentemente nel muscolo gluteo massimo. I linfonodi possono anche mostrare calcificazioni dovute a metastasi calcificanti (Fig. 26), da adenocarcinoma o carcinoma midollare per esempio, o malattie granulomatose, causate da sarcoidosi e tubercolosi, per esempio.

Diagnosi differenziale delle calcificazioni intramuscolari e sottocutanee

HO è un’altra lesione non neoplastica che mostra calcificazioni nelle fasi iniziali, prima che sia riconosciuto il tipico modello di organizzazione ossea (Fig. 3). Quando si verifica in un muscolo, si chiama miosite ossificans circumscripta, ma si può trovare praticamente in qualsiasi tessuto molle, dopo un trauma. La miosite ossificante può avere una presentazione clinica e istopatologica aggressiva e preoccupante, suggerendo un sarcoma. Lo studio di follow-up con la radiografia o la TAC è raccomandato e mostrerà deboli calcificazioni che alla fine evolveranno verso un’ossificazione focale con una classica distribuzione zonale (Fig. 3). Le ustioni sono una causa classica di ossificazione eterotopica. L’insufficienza venosa cronica nelle estremità inferiori avrà spesso un’ossificazione eterotopica con un aspetto a nido d’ape che si coalizza nei tessuti sottocutanei. Ci sono due forme ereditarie chiamate eteroplasia ossea progressiva e fibrodisplasia ossificans progressiva. Quest’ultima causa gravi ossificazioni che finiranno per impedire un movimento adeguato, causando insufficienza respiratoria e morte in età precoce.