A partir do momento em que uma calcificação é reconhecida em uma radiografia, sua localização pode ser determinada quando sua forma segue a da estrutura anatômica envolvida, ou mais rotineiramente usando múltiplas vistas oblíquas ao redor das articulações. A TC pode ser útil, mas na maioria das vezes não é necessária. A Tabela 1 resume o diagnóstico diferencial das calcificações e ossificações com base na sua localização.
- Calcificações tendinosas
- Tendinopatia Calcária (doença de deposição de hidroxiapatita, DDAH)
- Non-HADD tendão mineralização
- Calcificações articulares
- Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (CPPD)
- Outras calcificações articulares ou peri-articulares
- Caso específico de calcificações articulares combinadas com destruição articular
- Caso específico de doença de deposição de cristais na coluna vertebral
- Diagnóstico diferencial de calcificações articulares
- Gout
- Osteocondromatose sinovial
- Calcificações intramusculares e subcutâneas
- Calcinose tumoral idiopática
- Outra forma de calcinose (não-idiopática)
- Calcificações e lesões vasculares
- Infecções
- Tumores de tecido mole
- Diagnóstico diferencial de calcificações intramusculares e subcutâneas
Calcificações tendinosas
Tendinopatia Calcária (doença de deposição de hidroxiapatita, DDAH)
Tendinopatia Calcária é muito freqüente e observada em 3-15% da população geral. Picos na quinta década, pode ser bilateral em até 50% dos pacientes e sintomática em 10-50% dos casos . Acredita-se ser o resultado da doença de depósito de hidroxiapatita (DDAH) que se acumula em tendões degenerados ou traumatizados através de um processo de metaplasia fibrocartilaginosa .
Fases sucessivas têm sido descritas na literatura e podem ajudar na compreensão das várias aparições de imagem da tendinopatia calcária. A classificação mais prática, por Uhthoff, separa os estágios pré-calcário, calcário e pós-calcário . O estágio calcário é ainda dividido em fases formativas, de repouso e reabsorventes.
As fases formativas e de repouso estão associadas a um depósito de cálcio denso, homogêneo e bem definido (Fig. 2a). Podem ser assintomáticas ou apresentar um grau de desconforto leve a moderado causado pelo impacto de uma calcificação volumosa. A fase reabsortiva é caracterizada clinicamente por dor aguda, por vezes excruciante, com libertação e migração de cálcio nos tecidos circundantes, bursas, articulações ou mesmo ossos. Nas radiografias, a calcificação torna-se fofa, mal definida (incluindo um aspecto de cauda de cometa) e menos densa ou mesmo inaparente. A migração intra-bursal das calcificações pode ser vista como uma densa estria em crescente sobre a calcificação principal (Fig. 2b) . Esta fase reabsortiva pode ter aparências enganosas em imagens, incluindo erosões ósseas em radiografias, edema de medula óssea em RM ou captação óssea em estudos de medicina nuclear. A reabsorção intra-óssea pode classicamente ser confundida com infecção ou tumor, daí a importância de identificar a continuidade entre a erosão e a tendinite calcária (Fig. 6) . Clinicamente, a fase reabsortiva pode imitar uma pseudoparálise, uma articulação séptica ou uma fratura, daí a importância de adquirir uma radiografia e evitar aspiração articular desnecessária ou mesmo artrotomia. Apesar do resultado espontaneamente favorável, o tratamento guiado por imagem pode ser considerado em casos de dor refratária após tratamento conservador (analgésicos, AINE, repouso e fisioterapia), incluindo aspiração guiada por ultra-som (US) e/ou injeção de anestésico com corticóide no tecido circundante, mais freqüentemente na bursa subacromial subdeltóide, evitando a injeção intra-tendinosa. O estágio pós-calcário mostrará ou uma concha residual, remanescente de calcificação linear, ou uma resolução completa.
Tendinopatia calcária supra-espinhosa com extensão intra-óssea. (a) Radiografia frontal, (b) imagem tomográfica reformatada coronal e (c) imagem coronal com saturação de gordura em T2 mostra calcificações amorfas (setas) do supraespinhoso com extensão intra-óssea causando erosões (pontas de seta). Observe a esclerose em torno da erosão, hiperdensa em (a) e (b) e hipointensa em (c)
Tendinopatia calcária é vista com mais freqüência no ombro (Fig. 2), especialmente no tendão supraespinhoso, seguido pelo punho, quadril e cotovelo, mas praticamente todos os tendões podem ser envolvidos (Fig. 7) . O radiologista deve sempre descrever as calcificações do DAD, dando a localização (tendão envolvido), o tamanho e a aparência (bem delineado ou mal definido, sendo este último mais freqüentemente sintomático) para comparação com estudos de seguimento.
Tendinopatia calcificante da ulnaris flexora do carpo. A radiografia oblíqua do punho mostra HADD no carpo flexor ulnaris com calcificações amorfas em forma de nuvem (ponta de seta)
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Non-HADD tendão mineralização
Deve-se diferenciar a tendinopatia calcária da degenerativa observada na inserção do tendão ao osso (enteese). Essas calcificações aparecem mais frequentemente com o envelhecimento e não apresentam resolução, ao contrário da tendinopatia calcária. A entesopatia pode progredir para uma ossificação mais grosseira (Fig. 8). A ossificação das enteses é também uma característica das artrite seronegativas, como a psoríase, espondilite anquilosante ou artrite reactiva, assim como a hiperostose idiopática difusa do esqueleto (DISH). Finalmente, ossificações intratendinosas podem ocorrer após lesão ou cirurgia, por exemplo, no tendão de Aquiles e mostrarão uma organização típica do padrão ósseo.
Enthesophyte. A radiografia lateral do joelho direito mostra um esófito ossificado na inserção do tendão quadríceps na patela (ponta da seta)
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Deposição de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado (CPPD) pode ocorrer nos tendões e parecer linear e delicada, por vezes estratificada . A identificação da condrocalcinose numa articulação próxima ajudará o radiologista a alcançar o diagnóstico correto (Fig. 9) . A Tabela 1 destaca o diagnóstico diferencial da mineralização tendinosa, dividindo as patologias com calcificações daquelas com ossificação.
CPPD doença de deposição dos cristais no joelho. A radiografia lateral do joelho direito mostra condrocalcinose em cartilagem hialina no côndilo femoral posterior (seta), no tendão proximal do gastrocnêmio (ponta de seta) e no revestimento sinovial no recesso suprapatelar (seta curva)
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Calcificações articulares
Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (CPPD)
É o arquétipo de calcificações articulares e causa mais freqüente de artropatias induzidas por cristais . Há confusão em torno de termos como condrocalcinose e pseudogout, que precisa ser esclarecida. Condrocalcinose é um termo descritivo referente à presença de calcificações visíveis no tecido cartilagíneo (por imagem ou por microscopia) e não se refere a nenhuma síndrome clínica per se . Por outro lado, “pseudogout” é um termo referente a um cenário clínico de artrite aguda que imita um ataque de gota, daí o nome pseudogout. Doença de deposição de cristais de CPPD é o termo aceito e refere-se tanto à condrocalcinose como à artropatia CPPD. Acredita-se que um aumento da concentração intra-articular de pirofosfatos inorgânicos extracelulares causa artropatia CPPD e isto é o resultado de uma anormalidade do metabolismo local do líquido sinovial e provavelmente também da cartilagem articular. A deposição de cristais na articulação leva ao acúmulo de calcificação na cartilagem articular, que pode ser vista em imagens . A forma esporádica é a mais frequente, mas é preciso ter em mente casos hereditários raros ou causas secundárias, como hemocromatose, hiperparatiroidismo e outras entidades, que estão além do escopo deste artigo. Todas estas condições secundárias mostram um aumento da deposição intracelular de cristais de CPP por vários mecanismos.
Em imagem, a calcificação é observada em cartilagens hialinas e fibrocartilagens (meniscos, lábio acetabular, sínfise púbica, discos intervertebrais), mas também em ligamentos, cápsulas e tendões. Na cartilagem hialina, ela é paralela ao osso subcondral (Fig. 9). Em tecidos moles, tem uma delicada aparência linear e/ou estratificada – ao contrário do habitual aspecto nodular e discreto do HADD – e ocorre em uma população mais idosa. A condrocalcinose é muito freqüente na população idosa assintomática, atingindo possivelmente 45% da população com idade igual ou superior a 85 anos, sendo mais freqüentemente observada no joelho, seguida pelo punho, sínfise púbica e quadril. Na verdade, quando a condrocalcinose é identificada sem quaisquer sintomas ou sinais de artropatia num paciente idoso, é geralmente considerada um achado irrelevante sem significado clínico.
No entanto, quando há artropatia CPPD crônica, ela se assemelha à osteoartrite, mas abriga características distintas, tais como osteófitos pequenos ou ausentes, esclerose subcondral bem definida e cistos subcondral grandes. Sua distribuição também é diferente da osteoartrite, com envolvimento mais freqüente da articulação patelofemoral; a articulação radiocárpica associada a um colapso escapholunar (SLAC); a segunda e terceira articulação metacarpofalângica; e a articulação glenumeral (Fig. 10).
CPPD artropatia do punho. A radiografia póstero-anterior do punho mostra o estreitamento do espaço articular e a esclerose subcondral densa nas articulações radioscafoidais e lunocapitais (setas) associada ao alargamento do espaço escapholunar, consistente com um punho SLAC. Observar condrocalcinose no espaço articular ulnocarpal dentro da fibrocartilagem triangular (ponta de seta)
O trabalho radiográfico recomendado para suspeita de artropatia por CPPD é: visão anteroposterior (AP) dos joelhos; visão póstero-anterior dos punhos; e visão AP da pélvis, a fim de procurar condrocalcinose e um padrão distinto de doença degenerativa articular. Na RM, a condrocalcinose apresentará baixas intensidades de sinal na cartilagem hialina, melhor visualizada com sequências gradiente-echo. O diagnóstico diferencial para este padrão são depósitos de hemossiderina provenientes de trauma ou hemofilia; gases relacionados ao efeito do vácuo; e artefatos de suscetibilidade devido aos detritos metálicos pós-cirúrgicos. A condrocalcinose meniscal pode imitar uma laceração meniscal, mostrando mais uma vez a importância da realização de radiografias com todos os estudos de RM (Fig. 11) .
Condrocalcinose no joelho. (a) Radiografia anteroposterior do joelho esquerdo e (b) Densidade coronal do próton saturado de gordura (PD) – imagem de RM mostra condrocalcinose nos meniscos (pontas de seta)
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Outras calcificações articulares ou peri-articulares
HADD também podem ser encontradas em tecidos periarticulares como cápsulas e ligamentos, apresentando as mesmas características de calcificações tendíneas: densidade amorfa bem delineada em forma oval na fase de repouso com modificações durante a fase reabsortiva. O diagnóstico diferencial para calcificação intra-articular e peri-articular inclui injeção recente de corticóide (Fig. 12) .
Calcificações peri-articulares após injeção de corticóide. (a) Radiografias frontal, (b) oblíqua e (c) lateral do punho mostram calcificações dos tecidos moles palmares (ponta de seta) após injeção do corticóide no túnel do carpo
Caso específico de calcificações articulares combinadas com destruição articular
Nomes múltiplos foram dados a esta entidade: Milwaukee ombro, artropatia de Postel, osteoartrose degenerativa rápida, etc. O mecanismo exato ainda não foi claramente estabelecido, mas os cristais parecem estar envolvidos, seja como um fator causal que induz uma resposta inflamatória severa ou como o resultado da destruição óssea e subsequente liberação de cristais ósseos . A característica clínica comum é a rápida progressão da destruição articular com reabsorção acentuada do osso e osteófitos pequenos ou ausentes (Fig. 13) . Quando a articulação é severamente destruída, pode ser útil a busca de sinais de deposição de CPPD em outras articulações.
Artropatia degenerativa rácida. (a) As radiografias em anteroposterior inicialmente e (b) 3 meses depois mostram lise óssea progressiva (setas) e calcificações periarticulares (pontas de seta)
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Diagnóstico diferencial inclui artrite séptica, artropatia neuropática e necrose avascular com colapso articular. A ausência de febre com contagem normal de células sanguíneas e marcadores inflamatórios ajudará a excluir a artrite séptica, mas uma coloração de Gram e cultura de fluido articular deve ser feita, uma vez que a sinovite cristalina pode coexistir com a septicemia. Na imagiologia, a falta de osteopenia e de erosão focal são normalmente encontradas. Uma articulação neuropática geralmente ocorre em um paciente com distúrbio neurológico subjacente conhecido. Essas duas entidades devem ser excluídas, pois representam contra-indicação para a realização da substituição articular, que é o tratamento de escolha para a osteoartrite rapidamente degenerativa.
Caso específico de doença de deposição de cristais na coluna vertebral
Calcificações envolvendo o ligamento transverso ao redor do processo odontóide podem ser vistas na síndrome da anca coroada, tipicamente associada à deposição de cristais de CPPD . Muitas vezes um achado incidental em pacientes idosos, pode ocasionalmente estar associado a febre, dor no pescoço e rigidez, imitando assim a meningite. A tendinite calcária do longus colli enquadra-se no espectro da HADD, imitando clinicamente o abscesso retrofaríngeo e a espondilodiscite. Na imagem geralmente é melhor visto na TC, mas a RM pode mostrar um efeito de massa com realce periférico que pode ser confuso se o radiologista não estiver ciente desta entidade .
A deposição de CPPD intradiscal imita síndesmófitas com calcificações anulares finas e verticais, enquanto que a HADD mostra calcificações redondas e centrais no núcleo pulposus (Fig. 14) . O principal diferencial é a espondilose degenerativa simples, mas as calcificações e ossificação discal também são vistas na espondilite anquilosante ou após cirurgia, trauma e/ou infecção de um disco. Um padrão difuso de calcificação discal deve levantar suspeita de um distúrbio sistêmico causador de calcificações metabólicas (calcinose) ou muito raramente de ochronose. Uma espondiloartropatia destrutiva causada por cristais tipicamente carece de osteopenia e mostra uma esclerose densa e uma eborização com estreitamento do espaço discal. Pode estar associada a desalinhamento, fratura subcondral e “areia óssea”, como descrito por Charran et al. . Pode imitar a discite infecciosa, mudança neuroartrópica, espondiloartropatia relacionada com a gota e hemodiálise. Novamente, a observação de outras articulações para condrocalcinose ou calcificação típica da CPPD em tendões, ligamentos ou cápsulas ajudará a sugerir o diagnóstico correto.
Calcificações de disco. Imagens tomográficas sagitais da coluna lombar mostram (a) deposição de cristal de pirofosfato de cálcio desidratado (CPPD) (pontas de seta em a), (b) deposição de cristal de hidroxiapatita (ponta de seta em b) e (c) sindesmófitas (ponta de seta, em c) em três pacientes diferentes. Notar calcificações no ligamentum flavum e ligamento interespinhoso associadas à doença de deposição da CPPD (setas em a) e ossificação do espaço discal associada à espondilite anquilosante (seta em c). Notar calcificações lineares paralelas às placas terminais vertebrais em b, associadas à perda de altura, correspondentes a fraturas subagudas em um paciente com osteoporose
As articulações facetadas também podem estar envolvidas com HADD, apresentando-se como uma artrite aguda imitando uma articulação séptica. Uma investigação tomográfica mostrará mais facilmente o depósito de cálcio intra-articular hiperdenso e amorfo, do que uma radiografia simples ou uma RM (Fig. 15). A RM mostrará intensa reação inflamatória em torno da articulação da faceta na fase sintomática aguda, às vezes com material hipointenso. A aspiração guiada por TC pode ser necessária para descartar artrite séptica. Como já mencionado, o diagnóstico diferencial seria a injeção recente de esteróides intra-articulares.
Calcificações da articulação da faceta cervical. (a) Imagens de TC axial e (b) sagital da coluna cervical mostram material denso (pontas de seta) na articulação facetada C2-C3 direita. Notar a erosão óssea associada da lâmina direita (seta)
Diagnóstico diferencial de calcificações articulares
Gout
Gout é uma artropatia frequentemente induzida por cristais. No entanto, não são observadas calcificações dentro da cartilagem nas radiografias e é raro vê-las em topos periarticulares na ausência de doença renal coexistente . Ocasionalmente, o tophi pode mostrar alguma mineralização nas radiografias (Fig. 16). Os cristais de ácido úrico podem ser identificados na TC, ou ainda com maior precisão, na TC de dupla energia. Uma característica distintiva com o ultra-som é que os cristais podem ser vistos na superfície da cartilagem, e não dentro da cartilagem, como observado com a deposição de CPPD .
Gout. A radiografia frontal do pé direito mostra tophi e erosões. Alguns tophi podem apresentar mineralização (pontas de seta)
Osteocondromatose sinovial
Osteocondromatose sinovial primária é um distúrbio metaplásico raro envolvendo o tecido sinovial com proliferação e liberação intra-articular de corpos osteocartilaginosos (Fig. 17). Estes corpos geralmente apresentam padrão típico de mineralização do anel e arco condróide em 70-95% dos casos . Erosões de pressão marginal e aumento do espaço articular são pistas para a presença de um efeito de massa intra-articular e devem sugerir este diagnóstico ao radiologista. Mais comumente, o radiologista verá osteocondromatose secundária com corpos intra-articulares de diferentes tamanhos no contexto de uma osteoartrose subjacente. Vários anéis de calcificação podem ser identificados, em oposição a um único anel encontrado na doença primária. Corpos grandes geralmente tornam-se ossificados e apresentam tecido adiposo central na RM ou TC correspondente ao “espaço medular” desses corpos osteocondrais.
Osteocondromatose sinovial. A radiografia anteroposterior do quadril esquerdo mostra múltiplos corpos intra-articulares osteocartilaginosos (setas) com calcificações em forma de anel centradas na articulação coxofemoral
Calcificações intramusculares e subcutâneas
Calcinose tumoral idiopática
Calcinose tumoral idiopática é uma doença hereditária rara, também conhecida como doença de Teutschlaender . É mais frequente em doentes de origem africana e manifesta-se na primeira e segunda décadas de vida. Os doentes apresentam massas periarticulares densamente calcificadas e multiloculadas, causadas pela regulação anormal do fosfato. Duas formas têm sido descritas, causadas por mutações distintas: uma com aumento do nível sérico de fosfato (geralmente familiar) e outra com nível normal de fosfato (geralmente esporádica). A calcinose maciça é mais frequentemente encontrada na superfície extensora da articulação na localização esperada das bursas .
Outra forma de calcinose (não-idiopática)
A causa mais frequente de calcinose não-idiopática é a calcificação metabólica (ou metastática) da insuficiência renal crônica com hemodiálise e osteodistrofia renal (Fig. 18). As massas calcificadas periarticulares são indistinguíveis da calcinose tumoral idiopática, exceto pela erosão e destruição óssea que pode ser vista neste caso. Pode estar associada a calcificações vasculares, condrocalcinose, reabsorção óssea, osteopenia ou osteosclerose, e patologias tendinosas. Outras causas de calcinose não-idiopática incluem hiperparatiroidismo primário, sarcoidose, síndrome do leite-alcalino e hipervitaminose D. O nível sérico de fosfato será elevado em qualquer um desses ambientes, com aumento do produto fosfocócico .
Insuficiência renal com calcinose tumoral. (a) Radiografia anteroposterior da pelve e (b) TAC axial do quadril esquerdo mostram calcinose tumoral (seta) ao redor do quadril esquerdo com aspecto multiloculado em um contexto clínico de insuficiência renal crônica. Notar nível de fluido fluido com camadas de material mais densas mais posteriormente (ponta de seta em b). I: isquio, T: trocanter maior
A segunda causa mais frequente de calcinose não diopática é a doença vascular colagénio-vascular. A calcinose circunscripta é mais frequentemente vista com a esclerodermia sistémica progressiva (esclerodermia). Envolve principalmente os tecidos subcutâneos e pode causar pápula inflamatória dolorosa que pode ulcerar e descarregar material calcário. A associação de acro-osteólise e atrofia cutânea com calcinose é mais específica para a esclerose sistêmica (Fig. 19). A calcinose universal é uma deposição difusa de cálcio nos músculos, planos fasciais e tecidos subcutâneos, característica da dermatomiosite e da polimiosite com envolvimento muscular em forma de folha (Fig. 20). A doença mista do tecido conjuntivo e, raramente, o lúpus eritematoso também pode apresentar calcinose, embora seja menos específica .
Esclerose sistêmica. A radiografia póstero-anterior da mão mostra calcinose tumoral nos tecidos moles (seta). Nota-se acro-osteólise (ponta de seta) e atrofia dos tecidos moles (seta curva), característica da esclerose sistêmica
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Dermatomiosite. (a) Radiografias laterais e (b) frontais da perna esquerda mostram calcificações musculares em forma de folha num caso de dermatomiosite
Investigações devem incluir os níveis séricos de cálcio e fosfato sérico e rastreio de anticorpos para doença reumática. Outros testes podem incluir outros íons, paratormona e níveis de vitamina D.
Calcificações e lesões vasculares
Calcificação arterial pode ser distrófica ou metabólica e mostrará uma aparência “dupla” (Fig. 21) . Na aterosclerose, as calcificações distróficas envolverão a íntima e mostrarão uma aparência mais “volumosa” e irregular. Pelo contrário, calcificações metabólicas, como as observadas na insuficiência renal crônica, são mais freqüentemente finas e delicadas e encontradas na mídia.
Calcificações vasculares. (a) A radiografia oblíqua do fêmur mostra calcificações vasculares ateroscleróticas (pontas de seta) e (b) a radiografia lateral do tornozelo mostra calcificações vasculares metabólicas (setas)
Calcificações venosas secundárias à trombose são classicamente representadas por flebolitos, com uma calcificação focal bem delineada, com uma borda mais densa e uma lucidez central (Fig. 22). É comumente observada na pelve e extremidades inferiores.
Flebolitos. A radiografia anteroposterior do cotovelo mostra flebolitos nos tecidos moles com a característica lucidez central (ponta de seta) em um paciente com uma malformação venosa da extremidade superior. Observar o efeito de massa de tecidos moles multifocal que corresponde à malformação venosa difusa (setas)
Malformações e tumores vasculares são agora classificados de acordo com a classificação da Sociedade Internacional para o Estudo das Anomalias Vasculares (ISSVA). Uma malformação venosa irá demonstrar uma massa de tecido mole com flebolitos ocasionais e, menos frequentemente, com anomalias esqueléticas adjacentes. Pode aumentar de tamanho com manobras de Valsalva e ser achatada com pressão direta. Geralmente cresce em proporção com o paciente ou com estimulação hormonal (puberdade, gravidez), mas não regride. Uma investigação adicional deve incluir uma avaliação Doppler US para diferenciar de outras anomalias vasculares, mostrando baixo fluxo venoso ou ausência de fluxo. A TC pode demonstrar melhor um flebolito, bem como possíveis componentes dos tecidos moles gordurosos. Além disso, a RM pode mostrar cavidades preenchidas com fluido e ajudará a determinar a extensão da doença nos tecidos adjacentes.
Infecções
Calcificações distróficas podem ocorrer em quase qualquer doença infecciosa crônica. Anteriormente, as calcificações do psoas teriam sugerido fortemente a presença de tuberculose espinhal com piomiosite crônica secundária da iliopsoas. Atualmente, a iliopsoas pyomyositis será causada principalmente por infecções urinárias ou gastrointestinais e não apresentará calcificações. Alguns padrões típicos podem sugerir um diagnóstico específico, como pequenas calcificações intramusculares e subcutâneas “em forma de charuto” na cisticercose (Fig. 23), triquinose, dracunculose e, mais raramente, calcificações condral do ouvido externo na sífilis, ou calcificações nervosas na lepra.
Cisticercose. A radiografia anteroposterior da pelve mostra múltiplas calcificações em forma de charuto características da cisticercose
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Tumores de tecido mole
Embora raros, os condromas extraósseos mostram um efeito de massa com calcificações cartilaginosas típicas em aproximadamente metade dos casos. A maioria (82%) envolve as mãos e os pés. Tumores da bainha nervosa e lipoma são outros tumores benignos nos quais calcificações e/ou ossificação raramente podem ocorrer (Fig. 24) .
Schwannoma. (a) imagem de TC axial do sacro mostra calcificações em uma lesão e (b) imagem de RM sagital em T2 do sacro (setas) e imagem de RM axial saturada em T1 do sacro após realce de gadolínio mostram o sinal específico dentro do schwannoma (pontas de seta)
Sarcoma sinovial é o quarto sarcoma de partes moles mais freqüente, e um terço exibirá calcificações na radiografia (Fig. 25). Em um adulto jovem, a presença de uma massa periarticular da extremidade inferior mostrando calcificações fracas deve levantar suspeitas para este diagnóstico. Condrossarcoma extra-ósseo, osteossarcoma, incluindo osteossarcoma parosteal, e metástase (Fig. 26) também podem apresentar calcificações, mas são extremamente raras. Estudos transversais ajudarão a delinear a massa a ser planejada para biópsia e tratamento. Uma pista útil para diferenciar osteossarcoma extra-ósseo ou condrossarcoma da ossificação heterotópica (HO) é que a calcificação e/ou ossificação será mais central no sarcoma do que a periférica no HO (Fig. 3).
Sarcoma sinovial. (a) A radiografia do pé de rã, (b) a tomografia axial e (c) a tomografia axial em T1 da coxa esquerda mostram calcificações fracas (seta em a, b e c) que estão localizadas dentro de um tumor que é melhor visto na tomografia e na avaliação por RM (ponta de seta em a, b e c). O sarcoma sinovial foi encontrado na patologia
Adenocarcinoma de pulmãoetastásico. (a, b) Duas imagens axiais do tórax mostram adenocarcinoma pulmonar calcificado (ponta de seta) (a) e metástase da parede torácica de tecido mole calcificado (seta) (b)
Lembrar que a necrose tumoral, após quimioterapia ou radioterapia, pode mostrar calcificações distróficas dentro de um tumor de tecido mole.
Necrose de gordura e granulomas no local de injecção são lesões não neoplásicas comuns que tendem a calcificar e são tipicamente encontradas em locais de injecção esperados, mais frequentemente no músculo glúteo máximo. Os linfonodos também podem apresentar calcificações devido à metástase calcária (Fig. 26), por adenocarcinoma ou carcinoma medular, por exemplo, ou doenças granulomatosas, causadas por sarcoidose e tuberculose, por exemplo.
Diagnóstico diferencial de calcificações intramusculares e subcutâneas
HO é outra lesão não-neoplásica que apresenta calcificações nos estágios iniciais, antes do padrão típico de organização óssea ser reconhecido (Fig. 3). Quando ocorre em um músculo, é chamada de myositis ossificans circumscripta, mas pode ser encontrada em praticamente qualquer tecido mole, após o trauma. A miosite ossificante pode ter uma apresentação clínica e histopatologia agressiva e preocupante, sugerindo um sarcoma. O estudo de seguimento com radiografia ou TC é recomendado e mostrará calcificações fracas que eventualmente evoluirão para uma ossificação focal com uma distribuição zonal clássica (Fig. 3). As queimaduras são uma causa clássica de ossificação heterotópica. A insuficiência venosa crónica nas extremidades inferiores terá frequentemente ossificação heterotópica com um aspecto de favo de mel que coalescente nos tecidos subcutâneos. Existem duas formas hereditárias chamadas heteroplasia ossificante progressiva e fibrodisplasia ossificante progressiva. Esta última causa ossificações graves que eventualmente impedirão o movimento adequado, causando insuficiência respiratória e morte em idade precoce.