Ruptura aneuryzmatu břišní aorty (AAA) je obávanou komplikací aneuryzmatu břišní aorty a představuje urgentní chirurgickou situaci. Je součástí spektra akutních aortálních syndromů.
Epidemiologie
Aneuryzmata břišní aorty jsou častá a postihují ~7,5 % pacientů starších 65 let. 6. Aneuryzmata břišní aorty se vyskytují často.
Klinický obraz
Klasická triáda bolesti, hypotenze a pulzující břišní masy v důsledku ruptury do retroperitonea se vyskytuje pouze u 25-50 % pacientů.
Chronická ruptura může unikat odhalení po dobu asi týdnů až měsíců a jsou známy jako zapečetěná aneuryzmatická ruptura nebo spontánně zhojená aneuryzmatická ruptura či aneuryzmatický únik z břišní aorty.
Neobvyklými projevy prasklého aneuryzmatu břišní aorty jsou
- přechodné dolní-paralýza končetin
- bolest v pravém horním kvadrantu
- bolest v podžebří
- bolest v oblasti varlete
- testikulární ekchymóza (modré Bryantovo znamení na šourku)
- iliofemorální žilní trombóza
.
patologie
Předpokládá se, že k prasknutí aneuryzmatu dochází, když mechanické napětí převyšuje pevnost stěny. Napětí stěny aorty a průměr aneuryzmatu jsou tedy významným prediktorem hrozící ruptury.
Nejčastější místa ruptury a jejich relativní incidence jsou
- intraperitoneální ruptura: 20 %
- retroperitoneální ruptura: 80 %
- aortokavální píštěl: 3-4 %
- primární aorto-enterická píštěl: < 1 %
- aorto-levá renální žilní píštěl: velmi vzácná; < hlášeno 30 případů
Radiografické znaky
Rentgenový snímek břicha
Rentgenový snímek břicha není citlivým způsobem detekce. V případě retroperitoneálního krvácení může být patrné kalcifikované aneuryzma aorty se sekundárním rozmazáním obrysu psoas.
Ultrazvuk
Nepoužívá se k rutinní diagnostice, ale uváděné znaky zahrnují.
- fokální dilatace aorty (aneuryzma)
- fokální defekt na rozhraní mezi lumen cévy a intraluminálním trombem
- ostře ohraničený murální defekt aorty
- částečně odloučený, pohyblivá vrstva intraluminálního trombu 7
- hypoechogenní para-aortální kolekce tekutiny 8
- volná intraperitoneální tekutina
- heterogenní kolekce v retroperitoneálním prostoru
- představuje retroperitoneální krvácení
CT / CT angiografie
Retroperitoneální krvácení v sousedství aneuryzmatu je nejčastějším nálezem. Může být patrné rozšíření peri-aortální krve do perirenálního nebo pararenálního prostoru nebo do psoas svalů. Intraperitoneální rozšíření krvácení může být pozorováno jako okamžitý nebo opožděný nález.
Důležitým znakem pozorovaným při uzavřené ruptuře aortálního aneuryzmatu je znak „draped aorta“ – při něm není zadní stěna aorty zřetelně vidět od přilehlých struktur a obrys aorty kopíruje obrys přilehlých obratlů.
Na prostých CT snímcích lze prokázat hyperatenuující znak půlměsíce, což je oblast zvýšeného útlumu uvnitř mury aortálního trombu. Je to způsobeno vniknutím čerstvé krve do murálního trombu a stěny aorty.
Na postkontrastních studiích nebo CT angiografii může být patrná aktivní extravazace kontrastní látky.
Nálezy predikující hrozící rupturu
- zvětšení velikosti aneuryzmatu při sériovém zobrazování (míra 10 mm nebo více za rok)
- velmi velké aneuryzma břišní aorty > 7 cm
- zmenšení velikosti trombu
- fissurace trombu
- diskontinuita kalcifikace
- .
- znak hyperatenuujícího půlměsíce
- dobře ohraničený periferní půlměsíc zvýšeného útlumu uvnitř trombu aneuryzmatu velké břišní aorty
Léčba a prognóza
Léčba akutní ruptury by měla být rychlá a může být pomocí endovaskulární opravy aneuryzmatu (EVAR) nebo otevřené operace. Míra úmrtnosti je velmi vysoká a dosahuje >90 %6.