La rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una temida complicación del aneurisma de aorta abdominal y constituye una urgencia quirúrgica. Forma parte del espectro del síndrome aórtico agudo.
Epidemiología
Los aneurismas aórticos abdominales son frecuentes y afectan al ~7,5% de los pacientes mayores de 65 años 6.
Presentación clínica
La tríada clásica de dolor, hipotensión y masa abdominal pulsátil debida a la rotura en el retroperitoneo sólo se observa en el 25-50% de los pacientes.
Una rotura crónica puede escapar a la detección durante unas semanas o meses y se conoce como rotura aneurismática sellada o rotura aneurismática curada espontáneamente o fuga aneurismática aórtica abdominal.
Las presentaciones poco habituales de la rotura de un aneurisma de aorta abdominal son
- parálisis transitoria de las extremidades inferiores
- dolor en el cuadrante superior derecho
- dolor en la ingle
- dolor testicular
- equimosis testicular (signo del escroto azul de Bryant)
- Trombosis venosailiofemoral
.parálisis de las extremidades
Patología
Se cree que la rotura aneurismática se produce cuando la tensión mecánica es superior a la resistencia de la pared. Por lo tanto, la tensión de la pared del aneurisma aórtico y el diámetro del aneurisma son un predictor significativo de la ruptura inminente.
Los lugares más comunes de rotura y sus incidencias relativas son
- rotura intraperitoneal: 20%
- rotura retroperitoneal: 80%
- fístula aortocava: 3-4%
- fístula aortoentérica primaria: < 1%
- fístula aorto-venosa renal izquierda: muy rara; < 30 casos reportados
Características radiográficas
Radiografía simple
Las radiografías abdominales no son un modo sensible de detección. Puede verse un aneurisma aórtico calcificado con un desenfoque secundario del contorno del psoas en caso de hemorragia retroperitoneal.
Ultrasonido
No se utiliza para el diagnóstico de rutina pero las características reportadas incluyen.
- Dilatación focal de la aorta (aneurisma)
- Defecto focal en la interfase entre la luz del vaso y el trombo intraluminal
- Defecto mural aórtico claramente delimitado
- Desprendimiento parcial, capa móvil de trombo intraluminal 7
- colección hipoecoica de líquido paracolección de líquido aórtico 8
- líquido intraperitoneal libre
- colección heterogénea dentro de un espacio retroperitoneal
- representa una hemorragia retroperitoneal
Angiografía por TAC / TC
La hemorragia retroperitoneal adyacente al aneurisma es el hallazgo más común. La sangre peri-aórtica puede verse extendida a los espacios perirrenales o pararrenales o a los músculos del psoas. La extensión intraperitoneal de la hemorragia puede verse como un hallazgo inmediato o tardío.
Una característica importante que se observa en la rotura contenida de un aneurisma aórtico es el signo de la aorta drapeada, en el que la pared posterior de la aorta no se distingue de las estructuras adyacentes y el contorno de la aorta sigue el de las vértebras adyacentes.
El signo de la media luna hiperatenuada, que es un área de mayor atenuación dentro del trombo mural del aneurisma aórtico, puede demostrarse en las imágenes simples de TC. Esto se debe a la insinuación de sangre fresca en el trombo mural y en la pared aórtica.
En los estudios posteriores al contraste o en la angiografía por TC, se puede observar la extravasación activa del material de contraste.
Hallazgos predictivos de rotura inminente
- Aumento del tamaño del aneurisma en las imágenes seriadas (tasa de 10 mm o más por año)
- Aneurisma de aorta abdominal muy grande > 7 cm
- Reducción del tamaño del trombo
- Fisuración del trombo
- Discontinuidad en la calcificación
- signo de la media luna hiperatenuante
- media luna periférica bien definida de mayor atenuación dentro del trombo de un gran aneurisma de aorta abdominal
.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de una rotura aguda debe ser rápido y puede ser con reparación endovascular del aneurisma (EVAR) o con cirugía abierta. La tasa de mortalidad es muy alta siendo > el 90% 6.