Ruptur av bukaortaaneurysm (AAA) är en fruktad komplikation till bukaortaaneurysm och är en kirurgisk nödsituation. Den ingår i spektrumet av akut aortiskt syndrom.
Epidemiologi
Abdominella aortaaneurysm är vanliga och drabbar ~7,5 % av patienter över 65 år 6.
Klinisk presentation
Den klassiska triaden av smärta, hypotoni och pulserande bukmassa på grund av ruptur i retroperitoneum ses endast hos 25-50 % av patienterna.
En kronisk ruptur kan undgå upptäckt i cirka veckor till månader och är känd som förseglad aneurysmal ruptur eller spontant läkt aneurysmal ruptur eller bukaortaaneurysmal läcka.
Ovanliga fall av ruptur av bukaortaaneurysm är
- tillfälligt nedre-lemmars förlamning
- smärta i övre högra kvadranten
- groin smärta
- testikelsmärta
- testikelekchymos (blått scrotum tecken på Bryant)
- iliofemoral venös trombos
Patologi
Aneurysmisk ruptur tros inträffa när den mekaniska påfrestningen är större än väggens styrka. Således är den aortaaneurysmala väggspänningen och den aneurysmala diametern en viktig prediktor för hotande ruptur.
De vanligaste platserna för ruptur och deras relativa incidens är
- intraperitoneal ruptur: 20 %
- retroperitoneal ruptur: 80 %
- aortocaval fistel: 3-4 %
- primär aorto-enterisk fistel: < 1%
- aorto-vänster njurvenefistel: mycket sällsynt; < 30 fall rapporterade
Radiografiska kännetecken
Radiografi
Radiografier av buken är inte ett känsligt sätt att upptäcka. Ett förkalkat aortaaneurysm kan ses med en sekundär oskärpa i psoaskonturen vid retroperitonealblödning.
Ultraljud
Används inte för rutindiagnostik men rapporterade kännetecken inkluderar.
- fokal dilatation av aorta (aneurysm)
- fokal defekt vid gränssnittet mellan kärllumen och intraluminal trombus
- skarpt avgränsad aortamural defekt
- delvis löst, rörligt lager av intraluminal trombus 7
- hypoekoisk para-aortavätskeansamling 8
- fri intraperitoneal vätska
- heterogen ansamling inom ett retroperitonealt utrymme
- representerar retroperitoneal blödning
CT/CT-angiografi
Retroperitoneal blödning intill aneurysmet är det vanligaste fyndet. Det perioraortiska blodet kan ses sträcka sig in i perirenala eller pararenala utrymmen eller psoasmuskulaturen. Intraperitoneal utbredning av blödningen kan ses som ett omedelbart eller fördröjt fynd.
Ett viktigt kännetecken som ses vid en innesluten ruptur av ett aortaaneurysm är det draperade aortatecknet – där aortans bakre vägg inte syns tydligt från intilliggande strukturer, och aortans kontur följer intilliggande kotors kontur.
Ett hyperattenuating crescent sign, som är ett område med ökad attenuering inom den aortaaneurysmala murala trombusen, kan påvisas på vanliga CT-bilder. Detta orsakas av insinuation av färskt blod i den murala trombusen och aortaväggen.
På postkontraststudier eller CT-angiografi kan aktiv extravasering av kontrastmedel ses.
Fynd som predicerar en förestående ruptur
- Ökat aneurysmets storlek på seriella bilder (frekvens på 10 mm eller mer per år)
- Mycket stort bukaortaaneurysm > 7 cm
- Minskad trombusstorlek
- trombussprickning
- diskontinuitet i förkalkningen
- Hyperattenuating crescent sign
- Väldefinierad perifer halvmåne med ökad attenuering inom trombus i ett stort bukaortaaneurysm
.
Bearbetning och prognos
Bearbetning av en akut ruptur bör ske omgående och kan ske med endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) eller öppen kirurgi. Mortaliteten är mycket hög och är > 90 % 6.