Úhrada prostřednictvím zdravotního benefitu.V řízené péči jsou speciální léčiva obvykle spravována a hrazena mimo lékárenský benefit, obvykle prostřednictvím zdravotního benefitu.
Speciální požadavky. Speciálníléky obvykle vyžadují speciální skladování a zacházení (napříkladchlazení). Vyžadují také komplexní edukaci pacienta aje třeba je průběžně monitorovat.
Specializovaná léčiva přinášejí řadu klinických výhod, které je dále odlišují od tradičních perorálních léčiv. Za prvé, speciální přípravky obvykle nabízejí nové a účinné způsoby léčby onemocnění s malým počtem terapeutických možností. Vzpomeňte si například na onkologii. Ještě nedávno byly možnosti léčby pacientů s rakovinou v podstatě omezeny na operaci a ozařování. V současné době zahrnuje léčba rakoviny kromě mnoha široce používaných chemoterapeutik a látek nahrazujících krvetvorné buňky také širokou škálu speciálních přípravků, které nejen útočí na nemoc, ale také pomáhají snižovat bolest a vedlejší účinky, jako je nevolnost.
Mnoho speciálních léků poskytuje cílenou léčbu závažných, chronických a vzácných onemocnění. Jedná se o stavy, které postihují jen velmi malé procento populace, a tradiční terapie jsou často neúčinné, pokud jsou vůbec k dispozici.
Co se týče obecných přínosů, vezměte v úvahu, že specializované farmaceutické přípravkyzlepšují funkční stav pacientů žijících s chronickým onemocněním tím, že snižují bolest, zvyšují mobilitu a zlepšují kvalitu života.A přestože jsou specializované přípravky považovány za drahé, mohou se někdy ukázat jako nákladově efektivní v dlouhodobém horizontu tím, že omezují nebo eliminují hospitalizaci a snižují poptávku po chirurgických zákrocích a pohotovostní péči.
Vývoj specializovaných léčiv
Specializovaná léčiva nejsou novinkou. Ve skutečnosti existují již zhruba padesát let a jejich původcem jsou společnosti zabývající se domácími infuzemi. Tyto první modely byly „high touch“ operace, což znamená, že vyžadovaly vysokou úroveň školení pacientů a interakce s lékaři. konkurence byla omezená, takže ziskové marže prodejců byly působivé.
Specializovaná farmacie se prosadila počátkem 90. let 20. století s nástupem průlomových onkologických terapií a nového biotechnologického průmyslu. Jak trh rostl, původní společnosti zabývající se domácími infuzemičasto oddělovaly specializované operace do samostatných obchodních jednotek a objevovaly se pouze specializované společnosti. Tyto společnosti si obvykle vybudovaly svou reputaci tím, že uváděly na trh jediný přípravek pro jedno onemocnění.
Trh se specializovanými léčivy se zrychlil s rychlým růstem řízené péče. organizace řízené péče nabídly prodejcům velké kontrakty s plátci, což zase vedlo k růstu velkoobjemových specializovaných farmaceutických společností. Poprvé se specializované farmaceutické společnosti staly klíčovými hráči v oblasti poskytování zdravotní péče.
Objemové kontrakty časem přilákaly více hráčů, což vedlo ke stlačení cen, snížení marží a donutilo společnosti vyvinout mnoho efektivit, které vidíme dnes, jako je centralizovaná distribuce a fakturace, komplexní služby zákazníkům, sofistikované sledování nákladů a rozsáhlé možnosti zásilkového prodeje.
Klíčoví hráči
Pohled na klíčové hráče pomáhá objasnit, jak odvětví specializovaných léčiv funguje. Mezi dominantní hráče dnes patří poskytovatelé specializovaných lékáren, správci lékárenských dávek, společnosti zabývající se řízením péče a léčbou nemocí a MCO.
Specializovaní poskytovatelé vznikli z několika odvětví farmaceutického průmyslu, ale mají jeden společný rys: Různým skupinám nabízejí specializované produkty a služby.
Specializované společnosti s plným servisem poskytují služby pro pacienty a lékaře, podporu při úhradách, pomoc při řízení terapie (například programy pro dodržování předpisů a pomoc pečovatelům) a podporu při zavádění a prodeji výrobků pro výrobce.
Maloobchodní prodejci jsou do trhu se speciálními léčivy hluboce zapojeni a několik řetězců provozuje vlastní divize speciálních lékáren. Mnoho maloobchodníků,včetně Walgreen’s, CVS, Rite Aid a Wal-Mart, také spolupracuje s výrobci léčiv a biotechnologií a nabízí jim programy shody s předpisy, programy pomoci s úhradami a distribuční kanály.
Pharmacy benefit manažeři expandovali do sektoru speciálníchfarmak tím, že poskytují specializovaným prodejcům přístup k milionům hrazených životů. Podporují také MCO službami řízení využití, správou dat a výkaznictvím a nástroji pro kontrolu nákladů, jako jsou například odstupňované formuláře.
Společnosti zabývající se řízením péče/řízením nemocí poskytují kompletní řízení epizod péče, úhradové služby pro lékaře a ošetřovatelskou podporu pro osoby s chronickým onemocněním. Organizace řízené péče nabízejí skupinám zaměstnavatelů pokrytí specializovaných lékáren azajišťují péči o pacienty prostřednictvím svých sítí lékařů.
Co se týče distribuce, cesta od výrobce k pacientovi se u specializovaných léků liší od cesty, kterou procházejí maloobchodní léky na předpis. Typický perorální lék putuje z výrobního závodu k velkoobchodníkovi a poté do maloobchodní lékárny, kde je vydán pacientovi. V prostředí specializovaných léků nahrazuje velkoobchodníka poskytovatel specializované lékárny a v distribučním řetězci existuje více koncových bodů. Příkladem jsou infuzní sály, samostatné kliniky, ordinace lékařů a domovy pacientů (v případě samoinjekčních přípravků).
Mějte na paměti, že výrobci speciálních léčiv obvykle uzavírají smlouvy s více než jedním poskytovatelem speciálních léčiv a distribuční modely se liší. Například výrobce speciálních léčiv může spravovat otevřený distribučníprogram, v rámci kterého prodává jakémukoli autorizovanému odběrateli. V jiných případech výrobce vytvoří omezenou – nebo uzavřenou – síť poskytovatelů specializovaných lékáren pro distribuci přípravku.
MCO a úhrada
Jak již bylo uvedeno, MCO často využívají PBM pro správu specializovaných léčiv (zejména pokud jsou hrazena v rámci příspěvku na lékárnu). PBM zase řídí distribuci a úhradu prostřednictvím poskytovatele specializovaných lékáren. To je základní model, ale na dnešním vyvíjejícím se trhu není vždy tak snadno vysvětlitelný.
Například mnoho PBM se spojilo s poskytovateli specializovaných lékáren nebo je koupilo, čímž vzniklo přímé obchodní partnerství mezi zdravotními plány a dodavateli specializovaných léků. Příkladem je nedávná fúze společnostíAetna a Priority Healthcare Corp, předního poskytovatele specializovaných léků. V roce2004 se obě organizace spojily a vytvořily specializovanou lékárnu pod značkou Aetna.
Co se týče úhrad, lékaři obvykle podávali injekční léky ve svých ordinacích a kontrolovali úhrady za specializovaná léčiva, která byla tradičně hrazena prostřednictvím lékařské části zdravotního pojištění. Lékařské ordinace v podstatě tyto přípravky nakupovaly, skladovaly a podávaly, a pak si při vyúčtování služeb připočítávaly cenu výrobku – klasický princip „nakup a vyúčtuj“.
Do nedávné doby existovalo jen málo kontrolních mechanismů této praxe a lékařské ordinace (zejména v onkologickém sektoru) si tímto modelem podstatně zvýšily své příjmy.
To se však mění. S prudkým nárůstem specializovanýchfarmak se mění způsob úhrady.
S rostoucím využíváním speciálních léků nyní MCO převádějí úhradu injekčních, biologických a dalších vysoce nákladných léků na úhradu lékáren, kde se náklady snáze sledují. V současné době je přibližně 70 % speciálních léčiv hrazeno prostřednictvím tematického příspěvku a 30 % prostřednictvím příspěvku na lékárnu, ale tento trend se rychle posouvá směrem k lékárně.
Tento posun si zaslouží bližší pozornost. Pokud je úhrada zahrnuta do lékařského benefitu, lékaři obvykle zahrnují náklady na lék (s přirážkami) do „lékařských služeb“ pod kódy J (které jsou přiřazeny injekčním přípravkům). Tento systém neidentifikuje velikost přípravku, balení ani dávku a ztěžuje zdravotním pojišťovnám sledování využití a nákladů. Kromě toho v mnoha ordinacích lékařů přispívají k problémům se sledováním a zpožďují úhrady systémy ručního zpracování na papíře.
Na straně lékáren však MCO používají čísla národních kódů léků pro sledování nákladů na léky a jejich využití. Tento systém umožňuje systémům elektronického zpracování sledovat velikost přípravku, balení a dávku, což výrazně zlepšuje řízení využití a nákladů.
Na závěr ještě krátká poznámka k úhradám: Zákon Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act významně změní způsob, jakým Medicare hradí léky na předpis podávané lékaři.Od ledna 2006 MMA sníží úhrady lékařů za některé léky a změní úhrady za léky podávané v ordinaci v rámci části B. Na základě tohoto zákona bude úhrada za léky podávané v ordinaci snížena. Lékařské praxe, které často podávají léky v ordinaci, včetně specializací, jako je onkologie, hematologie, urologie a revmatologie, pocítí dopady.
Tyto změny je třeba sledovat. Pokud potřebujete více informací o specializovaných léčivých přípravcích podle MMA, obraťte se na oddělení pro vládní záležitosti vaší společnosti nebo navštivte webové stránky Medicare (
www.cms.gov
).
Budoucí trendy
Trh se specializovanými léčivými přípravky bude pokračovat v rychlém růstu,který bude do konce desetiletí a po něm poháněn stovkami přípravků uváděných na trh. Je obtížné předpovědět, jak se trh bude vyvíjet, ale zde je několik zobecnění:
Vysoké náklady na jednoho pacienta u speciálních přípravků pravděpodobně přimějí zaměstnavatele a zdravotní pojišťovny k tlaku na ceny, což se zpětně promítne do systému výrobců.
Očekávejte přísnější řízení receptur a také růst slevových programů, které pomohou splnit požadavky plátců na snížení nákladů. Jedním z faktorů, které mohou kontrolovat náklady, je růst zdokonalených informačních technologií ve specializovaném sektoru. Díky tomu bude pro MCO snazší říditchronická onemocnění a zaměřit se na specifické skupiny obyvatel pro služby managementu onemocnění.
Internetové vzdělávání pacientů, personalizované řízení péče a lepší vytrvalost a dodržování předpisů, to vše přináší prospěch pacientům s chronickou péčí a pomáhá kontrolovat náklady. Pro výrobce všechny tyto oblasti nabízejípříležitosti pro programy s přidanou hodnotou zaměřené na lékaře, zdravotní sestry,pacienty a pečovatele.
Nakonec, poskytovatelé specializovaných lékáren, kteří chtějí udržet svůj růst,budou pravděpodobně rozvíjet inovativní dlouhodobá partnerství s výrobci léčiv/biotechnologií, plátci, MCO a pacienty.
S růstem trhu speciálních lékáren bude pro farmaceutické a biotechnologické odborníky důležité naučit se, jak speciální produkty cílí na nemoci způsobem, který konvenční terapie neumí. Mějte přehled o trendech v odvětví, sledujte uvedení konkurenčních produktů na trh, které mohou ovlivnit podnikání vaší společnosti, a využijte příležitosti k růstu vaší společnosti a vaší kariéry.
.