Godtgørelse via den medicinske ydelse.I managed care forvaltes og godtgøres specialiserede lægemidler typisk uden for apoteksydelsen, normalt via den medicinske ydelse.
Særlige krav. Speciallægemidler kræver normalt særlig opbevaring og håndtering (f.eks. køling). De kræver også omfattende patientuddannelse og kræver løbende overvågning.
Speciallægemidler giver en række kliniske fordele, som yderligere adskiller dem fra traditionelle orale lægemidler. For det første har specialprodukter en tendens til at tilbyde nye og effektive behandlinger af sygdomme med få terapeutiske muligheder. Tænk f.eks. på onkologi. For ikke så længe siden var behandlingsmulighederne for kræftpatienter stort set begrænset til kirurgi og stråling. I dag omfatter kræftbehandlinger ud over mange almindeligt anvendte kemoterapeutiske midler og blodcelleerstatningsmidler en lang række specialprodukter, der ikke kun angriber sygdommen, men også hjælper med at mindske smerter og bivirkninger som f.eks. kvalme.
Mange specialmedicinske lægemidler giver målrettet behandling af alvorlige, kroniske og sjældne sygdomme. Det er tilstande, som kun rammer en meget lille procentdel af befolkningen, og traditionelle behandlinger er ofte ineffektive, hvis de overhovedet er tilgængelige.
Med hensyn til generelle fordele skal man overveje, at speciallægemidler forbedrer den funktionelle status for patienter, der lever med kroniske sygdomme, ved at reducere smerter, øge mobiliteten og forbedre livskvaliteten.Og selv om specialprodukter anses for at være dyre, kan de undertiden vise sig at være omkostningseffektive i det lange løb ved at begrænse eller fjerne hospitalsindlæggelser og ved at reducere efterspørgslen efter kirurgi og akutbehandling.
Specialiserede lægemidlers udvikling
Specialiserede lægemidler er ikke nye. Faktisk har de eksisteret i omkring halvtreds år, og de stammer oprindeligt fra virksomheder, der fremstiller hjemmeinfusioner. Disse tidlige modeller var “high touch”-aktiviteter, hvilket betyder, at de krævede et højt niveau af patientuddannelse og lægernes interaktion.Konkurrencen var begrænset, så leverandørernes fortjenstmargener var imponerende.
Specialiserede apoteker kom til sin ret i begyndelsen af 1990’erne med fremkomsten af banebrydende onkologiske behandlinger og den nye biotekindustri. Efterhånden som markedet voksede, udskiltes de oprindelige hjemmeinfusionsvirksomheder ofte specialiserede aktiviteter til separate forretningsenheder, og der opstod virksomheder, der kun var specialiserede. Disse virksomheder skabte typisk deres omdømme ved at markedsføre et enkelt produkt til en enkelt sygdom.
Det specialiserede marked accelererede med den hurtige vækst i managed care.Managed care-organisationer tilbød leverandører store kontrakter med betalere, hvilket igen førte til vækst i specialiserede medicinalfirmaer med store mængder af lægemidler. For første gang blev specialiserede lægemiddelvirksomheder nøgleaktører i sundhedsvæsenets levering.
Med tiden tiltrak volumenkontrakterne flere aktører, hvilket førte til priskompression, hvilket reducerede marginalerne og tvang virksomhederne til at udvikle mange af de effektiviseringer, vi ser i dag, såsom centraliseret distribution og fakturering, omfattende kundeservice, sofistikeret omkostningssporing og omfattende postordrefunktioner.
Nøgleaktører
Et kig på nøgleaktørerne hjælper med at tydeliggøre, hvordan specialitetsmarkedssektoren fungerer. De dominerende aktører i dag omfatter specialiserede apoteksleverandører, pharmacy benefit managers, care management- og sygdomsstyringsvirksomheder og MCO’er.
Specialiserede leverandører er opstået ud af flere sektorer i den farmaceutiske industri, men de har et fælles træk: De tilbyder specialprodukter og -tjenester til deres forskellige kundekredse.
Specialiserede virksomheder med fuld service tilbyder patient- og lægetjenester, støtte til godtgørelse, bistand til terapistyring (f.eks. complianceprogrammer og hjælp til plejere) samt støtte til produktlancering og gennemslagskraft for producenter.
Detailhandlerne er dybt involveret i specialitetsmarkedet, og flere kæder driver deres egne specialiserede apoteksafdelinger. Mange detailhandlere, herunder Walgreen’s, CVS, Rite Aid og Wal-Mart, samarbejder også med farmaceutiske og bioteknologiske producenter om at tilbyde overensstemmelsesprogrammer, støtteprogrammer for godtgørelser og distributionskanaler.
Pharmacy benefit managers har ekspanderet til sektoren for specialfarmaceutiske produkter ved at give leverandører af specialprodukter adgang til millioner af dækkede liv. De støtter også MCO’er med tjenester til forvaltning af udnyttelsen, dataforvaltning og rapportering samt værktøjer til omkostningskontrol, f.eks. differentierede formularer.
Plejehåndtering/sygdomshåndteringsselskaber tilbyder komplet plejeforvaltning, lægernes godtgørelsestjenester og sygeplejehjælp til personer med kroniske sygdomme. Managed care-organisationer tilbyder specialapoteksdækning til arbejdsgivergrupper og tilbyder patientpleje gennem deres lægenetværk.
Med hensyn til distribution adskiller vejen fra producent til patient for speciallægemidler sig fra den vej, som receptpligtig medicin i detailleddet tilbagelægger. Den typiske orale medicin bevæger sig fra produktionsanlægget til grossisten og derefter til et detailapotek, hvor den udleveres til patienten. I specialmedicinske miljøer træder specialapoteksleverandøren i stedet for grossisten, og der er flere slutpunkter i distributionskæden. Eksempler herpå er infusionssuiter, enkeltstående klinikker, lægepraksis og patienternes hjem (for selvinjektionspræparater).
Husk, at producenter af speciallægemidler normalt indgår kontrakter med mere end én leverandør af speciallægemidler, og at distributionsmodellerne varierer. En speciallægemiddelproducent kan f.eks. forvalte et åbent distributionsprogram, hvor den sælger til alle autoriserede købere. I andre tilfælde vil en producent oprette et begrænset – eller lukket – netværk af specialiserede apoteksleverandører til at distribuere produktet.
MCO’er og godtgørelse
Som tidligere nævnt bruger MCO’er ofte PBM’er til at administrere specialiserede lægemidler (især hvis de er dækket af apoteksydelsen). PBM’en forvalter på sin side distributionen og godtgørelsen gennem specialapoteksleverandøren. Dette er den grundlæggende model, men i dagens marked, der er under udvikling, er det ikke altid så let at forklare den.
For eksempel har mange PBM’er fusioneret med eller opkøbt specialapoteksleverandører, hvilket har skabt direkte forretningspartnerskaber mellem sundhedsplaner og specialapoteksleverandører. Et eksempel herpå er den nylige fusion mellem Aetna og Priority Healthcare Corp., en førende leverandør af specialiteter. I 2004 blev de to organisationer forenet for at skabe en Aetna-branded specialapoteksvirksomhed.
Med hensyn til godtgørelse har lægerne typisk administreret injicerbare lægemidler på deres kontorer og kontrolleret godtgørelsen for speciallægemidler, som traditionelt er blevet godtgjort gennem den medicinske del af sundhedsydelsen. I det væsentlige har lægepraksis købt, opbevaret og administreret disse midler og derefter forhøjet produktomkostningerne, når de har faktureret for ydelser – den klassiske “køb og fakturér”-løsning.
Indtil for nylig har der kun været få kontroller af denne praksis, og lægepraksis (især inden for onkologisektoren) har øget deres indtjening betydeligt ved hjælp af denne model.
Dette er ved at ændre sig. Med den eksplosive vækst inden for specialiserede lægemidler er godtgørelsespraksis ved at ændre sig.
I takt med at brugen af speciallægemidler stiger, overfører MCO’erne nu dækningen af injektionspræparater, biologiske lægemidler og anden medicin med høje omkostninger til apoteksydelsen, hvor omkostningerne er lettere at spore. I øjeblikket refunderes ca. 70 % af speciallægemidlerne gennem den medicinske ydelse og 30 % gennem apoteksydelsen, men denne tendens skifter hurtigt over til apotekssiden.
Dette skift berettiger til en nærmere undersøgelse. Når godtgørelsen er indlejret i den medicinske ydelse, inkluderer lægerne typisk udgifterne til lægemidlet (med tillæg) i “lægelige ydelser” under J-koder (som er tildelt injektionspræparater). Dette system identificerer ikke produktstørrelse, emballage eller dosis og gør det vanskeligt for MCO’erne at følge brugen og omkostningerne. Desuden er der på mange lægepraksis papirbaserede manuelle behandlingssystemer, som øger problemerne med sporing og forsinker refusionen.
På apotekssiden bruger MCO’erne imidlertid National Drug Code-numre til at spore lægemiddelomkostninger og -anvendelse. Dette system gør det muligt for e-processingsystemer at overvåge produktstørrelse, emballage og dosis, hvilket i høj grad forbedrer forvaltningen af anvendelse og omkostninger.
Her er en kort afsluttende bemærkning om godtgørelsen: Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act vil i væsentlig grad ændre den måde, hvorpå Medicare betaler for lægeadministrerede receptpligtige lægemidler.Fra januar 2006 vil MMA reducere lægernes godtgørelse for visse lægemidler og vil ændre godtgørelsen for del B, kontoradministrerede lægemidler. Lægepraksis, der ofte administrerer lægemidler på kontoret, herunder specialer som onkologi, hæmatologi, urologi og reumatologi, vil mærke virkningerne.
Disse ændringer er værd at holde øje med. Hvis du har brug for flere oplysninger om speciallægemidler under MMA, kan du kontakte din virksomheds afdeling for regeringsanliggender eller besøge Medicare-webstedet (
www.cms.gov
).
Fremtidige tendenser
Markedet for speciallægemidler vil fortsætte sin hurtige vækst, drevet af hundredvis af produktlanceringer frem til slutningen af årtiet og fremover. Det er vanskeligt at forudsige, hvordan markedet vil udvikle sig, men her er et par generaliseringer:
De høje omkostninger pr. patient for speciallægeprodukter vil sandsynligvis få arbejdsgivere og MCO’er til at lægge pres på priserne, og dette vil blive presset tilbage gennem systemet til producenterne.
Se frem til en strengere formularstyring samt en vækst i rabatprogrammer for at imødekomme kravene fra betalerne om lavere omkostninger. Et forhold, der kan kontrollere omkostningerne, er væksten i forbedrede informationsteknologier inden for specialsektoren. Dette vil gøre det lettere for MCO’er at håndtere kroniske sygdomme og målrette specifikke populationer til sygdomsstyringstjenester.
Webbaseret patientuddannelse, personlig plejeforvaltning og forbedret udholdenhed og overholdelse af reglerne er alle til gavn for patienter med kronisk sygdom og bidrager til at kontrollere omkostningerne. For producenterne giver alle disse områder muligheder for programmer med merværdi rettet mod læger, sygeplejersker, patienter og plejepersonale.
Spcialiserede apoteksleverandører, der ønsker at opretholde deres vækst, vil sandsynligvis udvikle innovative langsigtede partnerskaber med farmaceutiske/biotekproducenter, betalere, MCO’er og patienter.
I takt med at specialmarkedet vokser, vil det være vigtigt for farmaceuter og biotekvirksomheder at lære, hvordan specialprodukter er målrettet mod sygdomme på måder, som konventionelle behandlingsformer ikke kan. Hold dig ajour med tendenserne i branchen, hold øje med konkurrerende lanceringer, der kan påvirke din virksomheds forretning, og udnyt vækstmulighederne for din virksomhed og din karriere.