Korvaus lääkekorvauksen kautta.Hallinnoidussa terveydenhuollossa erikoislääkkeitä hallinnoidaan ja korvataan tyypillisesti lääkekorvauksen ulkopuolella, yleensä lääkekorvauksen kautta.
Erityisvaatimukset. Erikoislääkkeet vaativat yleensä erityistä säilytystä ja käsittelyä (kuten jäähdytystä). Ne edellyttävät myös kattavaa potilasvalistusta ja jatkuvaa seurantaa.
Erikoislääkkeillä on useita kliinisiä etuja, jotka erottavat ne edelleen perinteisistä suun kautta otettavista lääkkeistä. Erikoislääkkeet tarjoavat yleensä uusia ja tehokkaita hoitomuotoja sairauksiin, joihin on vain vähän hoitovaihtoehtoja. Ajattele esimerkiksi onkologiaa. Vielä vähän aikaa sitten syöpäpotilaiden hoitovaihtoehdot rajoittuivat lähinnä leikkaukseen ja sädehoitoon. Nykyään syöpähoitoihin kuuluu monien laajalti käytettyjen kemoterapia- ja verisolujen korvauslääkkeiden lisäksi laaja valikoima erikoisvalmisteita, jotka eivät ainoastaan puutu tautiin vaan auttavat myös vähentämään kipua ja sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia.
Monet erikoislääkkeet tarjoavat kohdennettua hoitoa vakaviin, kroonisiin ja harvinaisiin sairauksiin. Näihin sairauksiin sairastuu vain hyvin pieni osa väestöstä, ja perinteiset hoitomuodot ovat usein tehottomia, jos niitä ylipäätään on saatavilla.
Yleisten hyötyjen osalta on otettava huomioon, että erikoislääkkeet parantavat kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden toimintakykyä vähentämällä kipua, lisäämällä liikkuvuutta ja parantamalla elämänlaatua.Ja vaikka erikoislääkkeitä pidetäänkin kalliina, ne voivat joskus osoittautua kustannustehokkaiksi pitkällä aikavälillä, koska ne rajoittavat sairaalahoitoa tai poistavat sen ja vähentävät leikkausten ja kiireellisen hoidon tarvetta.
Erikoislääkkeiden kehitys
Erikoislääkkeet eivät ole uusia. Itse asiassa niitä on ollut olemassa noin viisikymmentä vuotta, ja ne ovat saaneet alkunsa koti-infuusioyrityksistä. Nämä varhaiset mallit olivat ”high touch” -toimintoja, mikä tarkoittaa, että ne edellyttivät runsaasti potilaskoulutusta ja lääkäreiden vuorovaikutusta.Kilpailu oli vähäistä, joten myyjien voittomarginaalit olivat vaikuttavia.
Erikoisapteekit nousivat omalle tasolleen 1990-luvun alussa, kun läpimurtoon johtavat onkologiset hoitomuodot ja uusi bioteollisuus tulivat markkinoille. Markkinoiden kasvaessa alkuperäiset koti-infuusioyhtiöt irrottivat usein erikoistoiminnot erillisiksi liiketoimintayksiköiksi, ja markkinoille ilmestyi pelkkiä erikoisyhtiöitä. Nämä yritykset hankkivat yleensä mainetta markkinoimalla yhtä ainoaa tuotetta yhteen tautitilaan.
Erikoislääkemarkkinat kiihtyivät hallinnoidun hoidon nopean kasvun myötä.Hallinnoidun hoidon organisaatiot tarjosivat myyjille suuria maksajasopimuksia, mikä puolestaan johti suuren volyymin erikoislääkkeitä valmistavien yritysten kasvuun. Erikoislääkeyrityksistä tuli ensimmäistä kertaa keskeisiä toimijoita terveydenhuollon tarjonnassa.
Ajan myötä volyymisopimukset houkuttelivat yhä useampia toimijoita, mikä johti hintojen alenemiseen, mikä pienensi marginaaleja ja pakotti yritykset kehittämään monia nykyisiä tehokkuusmekanismeja, kuten keskitetyn jakelun ja laskutuksen, kattavat asiakaspalvelutoiminnot, pitkälle kehitetyn kustannusseurannan ja laajat postimyyntitoiminnot.
Keskeiset toimijat
Keskeisten toimijoidemme tarkastelu selventää, miten erikoislääkemarkkinat toimivat. Nykyään hallitsevia toimijoita ovat erikoislääkkeiden tarjoajat, apteekkiedun hallinnoijat, hoidonhallinta- ja sairaudenhallintayritykset sekä sairausvakuutusyhtiöt.
Erikoislääkkeiden tarjoajat ovat nousseet lääketeollisuuden useista sektoreista, mutta niillä on yksi yhteinen piirre: Ne tarjoavat erikoistuotteita ja -palveluita eri ryhmille.
Kokonaispalveluita tarjoavat erikoisalan yritykset tarjoavat potilaille ja lääkäreille palveluja, korvaustukea, terapian hallintaan liittyvää apua (kuten vaatimustenmukaisuusohjelmia ja hoitohenkilökunnan avustamista) sekä tuotteiden lanseeraus- ja läpimenotukea valmistajille.
Jälleenmyyjät ovat vahvasti mukana erikoislääkemarkkinoilla, ja useilla ketjuilla on omia erikoisapteekkien osastoja. Monet vähittäiskauppiaat, kuten Walgreen’s, CVS, Rite Aid ja Wal-Mart, tekevät myös yhteistyötä lääke- ja biotekniikkavalmistajien kanssa tarjotakseen vaatimustenmukaisuusohjelmia, korvaustukiohjelmia ja jakelukanavia.
Apteekkien etuuskäsittelijät ovat laajentaneet toimintaansa erikoislääkealalle tarjoamalla erikoislääkkeiden toimittajille pääsyn miljoonille vakuutetuille henkilöille. Ne tukevat myös monenkeskisiä lääkevakuutusyhtiöitä käytönhallintapalveluilla, tiedonhallinnalla ja raportoinnilla sekä kustannustenvalvontatyökaluilla, kuten porrastetuilla reseptivalikoimilla.
Care management/disease management -yhtiöt tarjoavat kokonaisvaltaista hoitojakson hallintaa, lääkärikorvauspalveluja ja hoitotukea kroonisista sairauksista kärsiville. Hallinnoidun hoidon organisaatiot tarjoavat erikoisapteekkien kattavuutta työnantajaryhmille ja tarjoavat potilashoitoa lääkäriverkostojensa kautta.
Erikoislääkkeiden tie valmistajalta potilaalle eroaa vähittäiskaupan reseptilääkkeiden tiestä. Tyypillinen suun kautta otettava lääke kulkee valmistustehtaalta tukkukauppiaalle ja sen jälkeen vähittäisapteekkiin potilaalle annosteltavaksi. Erikoislääkkeiden osalta erikoisapteekkitoimittaja korvaa tukkukauppiaan, ja jakeluketjussa on useita päätepisteitä. Esimerkkejä ovat infuusiosalit, itsenäiset klinikat, lääkärin vastaanotot ja potilaiden kodit (itsesumutettavien lääkkeiden osalta).
Muista, että erikoislääkkeiden valmistajat tekevät yleensä sopimuksia useamman kuin yhden erikoislääkkeiden toimittajan kanssa, ja jakelumallit vaihtelevat. Erikoislääkevalmistaja voi esimerkiksi hallinnoida avointa jakeluohjelmaa, jossa se myy kenelle tahansa valtuutetulle ostajalle. Toisissa tapauksissa valmistaja luo rajoitetun – tai suljetun – erikoisapteekkipalvelujen tarjoajien verkoston tuotteen jakelua varten.
MCO:t ja korvaukset
Kuten aiemmin todettiin, MCO:t käyttävät usein PBM:iä erikoislääkkeiden hallinnointiin (erityisesti jos ne kuuluvat apteekkikorvauksen piiriin). PBM puolestaan huolehtii jakelusta ja korvauksista erikoisapteekkien tarjoajien kautta. Tämä on perusmalli, mutta nykyisillä kehittyvillä markkinoilla sitä ei aina selitetä niin helposti.
Esimerkiksi monet PBM:t ovat fuusioituneet tai hankkineet erikoisapteekkien tarjoajia ja luoneet suoria liiketoimintakumppanuuksia terveydenhuoltosuunnitelmien ja erikoisapteekkien toimittajien välille. Esimerkkinä voidaan mainita äskettäinen sulautuminenAetnan ja Priority Healthcare Corp:n, johtavan erikoislääkkeiden tarjoajan, välillä. Vuonna 2004 nämä kaksi organisaatiota yhdistyivät luodakseen Aetna-merkkisen erikoisapteekkiliiketoiminnan.
Korvausten osalta lääkärit ovat yleensä antaneet injektoitavia lääkkeitä vastaanotoillaan ja valvoneet erikoislääkkeiden korvauksia, jotka on perinteisesti korvattu terveydenhuoltoetuuden lääketieteellisen puolen kautta. Lääkärien vastaanotot ovat periaatteessa ostaneet, varastoineet ja antaneet näitä lääkeaineita, minkä jälkeen ne ovat lisänneet tuotekustannuksia laskuttaessaan palveluista – klassinen ”osta ja laskuta” -malli.
Vähän viime aikoihin asti tätä käytäntöä ei ole juurikaan valvottu, ja lääkärien vastaanotot (erityisesti onkologian alalla) ovat lisänneet tulojaan huomattavasti käyttämällä tätä mallia.
Tämä on muuttumassa. Erikoislääkkeiden räjähdysmäisen kasvun myötä korvauskäytännöt ovat muuttumassa.
Erikoislääkkeiden käytön lisääntyessä sairausvakuutuslaitokset ovat nyt siirtämässä injektionesteisiin, biologisiin lääkkeisiin ja muihin kalliisiin lääkkeisiin liittyviä korvauksia apteekkikorvauksiin, joissa kustannuksia on helpompi seurata. Tällä hetkellä noin 70 prosenttia erikoislääkkeistä korvataan lääkekorvauksen kautta ja 30 prosenttia apteekkikorvauksen kautta, mutta suuntaus on nopeasti siirtymässä kohti apteekkikorvausta.
Tämä muutos ansaitsee tarkemman tarkastelun. Kun korvaus on sisällytetty lääkekorvaukseen, lääkärit sisällyttävät lääkkeen kustannukset (lisämarginaaleineen) yleensä ”lääkäripalveluihin” J-koodien alle (jotka on osoitettu injektionesteille). Tässä järjestelmässä ei yksilöidä tuotteen kokoa, pakkausta tai annosta, ja se vaikeuttaa sairausvakuutusyhtiöiden käytön ja kustannusten seurantaa. Lisäksi monissa lääkärin vastaanotoilla paperipohjaiset manuaaliset käsittelyjärjestelmät lisäävät seurantaongelmia ja viivästyttävät korvausten maksamista.
Apteekkien puolella MCO:t käyttävät kuitenkin kansallisia lääkekoodeja (National Drug Code) lääkekustannusten ja -käytön seurantaan. Tämän järjestelmän avulla sähköiset käsittelyjärjestelmät voivat seurata tuotteen kokoa, pakkausta ja annostusta, mikä parantaa merkittävästi käytön ja kustannusten hallintaa.
Lyhyt loppuhuomautus korvauksista: Tammikuusta 2006 alkaen Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act vähentää lääkäreiden korvauksia tietyistä lääkkeistä ja muuttaa B-osaan kuuluvien, toimistossa annettavien lääkkeiden korvauksia. Lääkärin vastaanotot, joissa lääkkeitä annetaan usein vastaanotolla, mukaan lukien onkologian, hematologian, urologian ja reumatologian kaltaiset erikoisalat, joutuvat kärsimään vaikutuksista.
Näitä muutoksia on syytä seurata. Jos tarvitsette lisätietoja MMA:n mukaisista erikoislääkkeistä, ottakaa yhteyttä yrityksenne hallitusasioista vastaavaan yksikköön tai käykää Medicare-sivustolla (
www.cms.gov
).
Tulevaisuuden kehityssuuntaukset
Erikoislääkemarkkinat jatkavat nopeaa kasvuaan satojen tuotelanseerausten vauhdittamina vuosikymmenen loppuun ja sen jälkeenkin. On vaikea ennustaa, miten markkinat kehittyvät, mutta tässä on muutamia yleistyksiä:
Erikoislääkkeiden korkeat potilaskohtaiset kustannukset saavat todennäköisesti työnantajat ja sairausvakuutuslaitokset painostamaan hintoja, mikä heijastuu järjestelmän kautta valmistajiin.
Voidaan odottaa tiukempaa reseptivalikoiman hallintaa sekä hyvitysohjelmien kasvua, jotta voidaan vastata maksajien vaatimuksiin kustannusten alentamisesta. Yksi seikka, joka voi hillitä kustannuksia, on parannetun tietotekniikan kasvu erikoisalalla. Verkkopohjainen potilasvalistus, yksilöllinen hoidonhallinta sekä parempi pysyvyys ja vaatimusten noudattaminen hyödyttävät kroonisten sairauksien potilaita ja auttavat hillitsemään kustannuksia. Valmistajille kaikki nämä alat tarjoavat mahdollisuuksia lääkäreille, sairaanhoitajille, potilaille ja hoitajille suunnattuihin lisäarvo-ohjelmiin.
Erikoisapteekkien tarjoajat, jotka haluavat ylläpitää kasvuaan, kehittävät todennäköisesti innovatiivisia pitkäaikaisia kumppanuuksia lääke- ja biotekniikkavalmistajien, maksajien, MCO:iden ja potilaiden kanssa.
Erikoislääkemarkkinoiden kasvaessa on tärkeää, että lääke- ja biotekniikan ammattilaiset oppivat, miten erikoistuotteet kohdistuvat sairauksiin tavoilla, joihin tavanomaiset hoidot eivät pysty. Pysy ajan tasalla alan trendeistä, seuraa kilpailijoiden lanseerauksia, jotka voivat vaikuttaa yrityksesi liiketoimintaan, ja hyödynnä yrityksesi ja urasi kasvumahdollisuudet.
Kerrotaan, mitä uutta on tarjolla.