Reembolso a través de la prestación médica.En la atención gestionada, los medicamentos especializados suelen gestionarse y reembolsarse fuera de la prestación farmacéutica, normalmente a través de la prestación médica.
Requisitos especiales. Los medicamentos especiales suelen requerir un almacenamiento y una manipulación especiales (como la refrigeración). También exigen una educación exhaustiva del paciente y requieren un control continuo.
Los productos farmacéuticos especializados ofrecen una serie de ventajas clínicas que los distinguen aún más de los medicamentos orales tradicionales. Por un lado, los productos especializados suelen ofrecer tratamientos nuevos y eficaces para enfermedades con pocas opciones terapéuticas. Pensemos en la oncología, por ejemplo. No hace mucho tiempo, las opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer se limitaban básicamente a la cirugía y la radiación. En la actualidad, además de muchos agentes quimioterapéuticos y de sustitución de células sanguíneas ampliamente utilizados, las terapias contra el cáncer incluyen una amplia gama de productos especializados que no sólo atacan la enfermedad, sino que también ayudan a disminuir el dolor y los efectos secundarios, como las náuseas.
Muchos medicamentos especializados ofrecen una terapia específica para enfermedades graves, crónicas y raras. Se trata de enfermedades que sólo afectan a un porcentaje muy pequeño de la población, y las terapias tradicionales a menudo no son eficaces, si es que están disponibles.
En cuanto a los beneficios generales, hay que tener en cuenta que los productos farmacéuticos especializados mejoran el estado funcional de los pacientes que padecen enfermedades crónicas, reduciendo el dolor, aumentando la movilidad y mejorando la calidad de vida.Y aunque los productos especializados se consideran caros, a veces pueden resultar rentables a largo plazo al limitar o eliminar la hospitalización y reducir la demanda de cirugía y atención de urgencia.
Evolución de los productos farmacéuticos especializados
Los productos farmacéuticos especializados no son nuevos. De hecho, existen desde hace unos cincuenta años, y tienen su origen en las empresas de infusión a domicilio. Estos primeros modelos eran operaciones de «alto contacto», lo que significa que requerían un alto nivel de formación de los pacientes y de interacción con los médicos.
La farmacia especializada se hizo con un hueco a principios de los años 90 con la aparición de las terapias oncológicas de vanguardia y la nueva biotecnología. A medida que el mercado crecía, las empresas originales de infusión a domicilio solían escindir las operaciones de especialidad en unidades de negocio separadas, y aparecieron empresas exclusivamente de especialidad. Estas empresas solían labrarse una reputación comercializando un único producto para una sola enfermedad.
El mercado de especialidades se aceleró con el rápido crecimiento de la atención médica administrada. Las organizaciones de atención médica administrada ofrecieron a los proveedores grandes contratos con pagadores, lo que a su vez condujo al crecimiento de las empresas de especialidades farmacéuticas de gran volumen. Por primera vez, las empresas de especialidades farmacéuticas se convirtieron en actores clave en la prestación de asistencia sanitaria.
Con el tiempo, los contratos de volumen atrajeron a más actores, lo que condujo a la compresión de los precios, reduciendo los márgenes y obligando a las empresas a desarrollar muchas de las eficiencias que vemos hoy en día, como la distribución y la facturación centralizadas, las operaciones de servicio al cliente integrales, el seguimiento sofisticado de los costes y las amplias capacidades de venta por correo.
Actores clave
Una mirada a los actores clave ayuda a aclarar cómo funciona el sector de los mercados de especialidades. Los actores dominantes en la actualidad son los proveedores de especialidades farmacéuticas, los gestores de beneficios farmacéuticos, las empresas de gestión de cuidados y de enfermedades y las MCO.
Los proveedores de especialidades han surgido de varios sectores de la industria farmacéutica, pero comparten un rasgo: Ofrecen productos y servicios especializados a sus distintos destinatarios.
Las empresas de servicios especializados ofrecen servicios a los pacientes y a los médicos, apoyo para el reembolso, asistencia para la gestión del tratamiento (como programas de cumplimiento y asistencia a los cuidadores) y apoyo para el lanzamiento de productos y para la distribución a los fabricantes.
Los minoristas están muy involucrados en el mercado de especialidades, y varias cadenas operan sus propias divisiones de farmacia especializada. Muchos minoristas, como Walgreen’s, CVS, Rite Aid y Wal-Mart, también se asocian con los fabricantes de productos farmacéuticos y biotecnológicos para ofrecer programas de cumplimiento, programas de asistencia al reembolso y canales de distribución.
Los gestores de prestaciones farmacéuticas se han expandido en el sector de las especialidades farmacéuticas, proporcionando a los proveedores de especialidades acceso a millones de vidas cubiertas. También apoyan a las MCO con servicios de gestión de la utilización, gestión de datos e informes, y herramientas de control de costes, como formularios escalonados.
Las empresas de gestión de la atención/de la enfermedad ofrecen una gestión completa del modo de atención, servicios de reembolso a los médicos y apoyo de enfermería para los enfermos crónicos. Las organizaciones de atención gestionada ofrecen cobertura de farmacia especializada a grupos de empleadores y proporcionan atención a los pacientes a través de sus redes de médicos.
En lo que respecta a la distribución, el camino que recorren los medicamentos especializados desde el fabricante hasta el paciente difiere del que recorren los medicamentos recetados al por menor. El típico medicamento oral pasa de la planta de fabricación al mayorista y luego a una farmacia minorista para su dispensación al paciente. En el entorno de las especialidades, el proveedor de la farmacia especializada ocupa el lugar del mayorista, y hay múltiples puntos finales en la cadena de distribución. Algunos ejemplos son las salas de infusión, las clínicas independientes, las consultas médicas y los hogares de los pacientes (para los autoinyectables).
Tenga en cuenta que los fabricantes de medicamentos especializados suelen contratar a más de un proveedor especializado, y los modelos de distribución varían. Por ejemplo, un fabricante de especialidades puede gestionar un programa de distribución abierto en el que vende a cualquier comprador autorizado. En otros casos, un fabricante creará una red limitada -o cerrada- de proveedores de farmacias especializadas para distribuir el producto.
Las MCO y el reembolso
Como se ha señalado anteriormente, las MCO suelen recurrir a los PBM para gestionar los medicamentos especializados (especialmente si están cubiertos por la prestación farmacéutica). El PBM, a su vez, gestiona la distribución y el reembolso a través del proveedor de la especialidad farmacéutica. Este es el modelo básico, pero en el mercado actual, que evoluciona, no siempre se explica tan fácilmente.
Por ejemplo, muchos PBM se han fusionado con proveedores de especialidades farmacéuticas o los han adquirido, creando asociaciones comerciales directas entre los planes de salud y los proveedores de especialidades. Un ejemplo de ello es la reciente fusión entre Aetna y Priority Healthcare Corp. En 2004, las dos organizaciones se unieron para crear un negocio de farmacia especializada con la marca Aetna.
En cuanto al reembolso, los médicos han administrado normalmente los medicamentos inyectables en sus consultas y han controlado el reembolso de los productos farmacéuticos especializados, que tradicionalmente se han reembolsado a través de la parte médica de la prestación sanitaria. Esencialmente, los consultorios médicos han comprado, almacenado y administrado estos agentes, y luego han aumentado el coste del producto al facturar los servicios, la clásica propuesta de «comprar y facturar».
Hasta hace poco, ha habido pocos controles sobre esta práctica, y los consultorios médicos (especialmente en el sector de la oncología) han aumentado sus ingresos sustancialmente utilizando este modelo.
Esto está cambiando. Con el crecimiento explosivo de las especialidades farmacéuticas, las prácticas de reembolso están cambiando.
A medida que aumenta la utilización de medicamentos especializados, las MCO están transfiriendo la cobertura de inyectables, productos biológicos y otros medicamentos de alto coste a la prestación farmacéutica, donde los costes son más fáciles de controlar. En la actualidad, alrededor del 70% de los productos farmacéuticos especializados se reembolsan a través de la prestación médica y el 30% a través de la prestación farmacéutica, pero esta tendencia está cambiando rápidamente hacia el lado de la farmacia.
Este cambio justifica un análisis más detallado. Cuando el reembolso está integrado en la prestación médica, los médicos suelen incluir el coste del medicamento (con los márgenes de beneficio) en los «servicios médicos» bajo los códigos J (que se asignan a los inyectables). Este sistema no identifica el tamaño del producto, el envase o la dosis, y dificulta a las MCO el seguimiento de la utilización y los costes. Además, en muchos consultorios médicos, los sistemas de procesamiento manual basados en el papel agravan los problemas de seguimiento y retrasan el reembolso.
Sin embargo, en el lado de la farmacia, las MCO utilizan los números del Código Nacional de Medicamentos para hacer un seguimiento de los costes y la utilización de los medicamentos. Este sistema permite que los sistemas de procesamiento electrónico controlen el tamaño del producto, el envase y la dosis, mejorando significativamente la gestión de la utilización y los costes.
Aquí hay una breve nota final sobre el reembolso: La Ley de Mejora y Modernización de los Medicamentos Recetados de Medicare cambiará significativamente la forma en que Medicare paga los medicamentos recetados administrados por los médicos.A partir de enero de 2006, la MMA reducirá el reembolso a los médicos de ciertos medicamentos y cambiará el reembolso de los medicamentos de la Parte B administrados en el consultorio. Las consultas médicas que administran frecuentemente medicamentos en la oficina, incluyendo especialidades como oncología, hematología, urología y reumatología, sentirán los efectos.
Estos cambios merecen ser observados. Si necesita más información sobre los productos farmacéuticos especializados en el marco de la MMA, consulte con la división de asuntos gubernamentales de su empresa o visite el sitio web de Medicare (
www.cms.gov
).
Tendencias futuras
El mercado de productos farmacéuticos especializados continuará su rápido crecimiento, impulsado por cientos de lanzamientos de productos hasta el final de la década y más allá. Es difícil predecir cómo se desarrollará el mercado, pero he aquí algunas generalizaciones:
Los elevados costes por paciente de los productos especializados probablemente harán que los empleadores y las MCO ejerzan presión sobre los precios, lo que repercutirá en los fabricantes.
Se espera una gestión más estricta de los formularios, así como el crecimiento de los programas de reembolso para ayudar a satisfacer las demandas de los pagadores para reducir los costos. Un factor que puede controlar los costes es el crecimiento de las tecnologías de la información mejoradas en el sector de las especialidades. Esto facilitará a las MCO la gestión de las enfermedades crónicas y la selección de poblaciones específicas para los servicios de gestión de enfermedades.
La educación del paciente basada en la web, la gestión de la atención personalizada y la mejora de la persistencia y el cumplimiento benefician a los pacientes de atención crónica y ayudan a controlar los costes. Para los fabricantes, todas estas áreas ofrecen oportunidades para programas de valor añadido dirigidos a médicos, enfermeras, pacientes y cuidadores.
Por último, los proveedores de farmacias especializadas, que buscan mantener su crecimiento, probablemente desarrollen asociaciones innovadoras a largo plazo con fabricantes farmacéuticos/biotecnológicos, pagadores, MCO y pacientes.
A medida que crezca el mercado de especialidades, será importante que los profesionales farmacéuticos y biotecnológicos aprendan cómo los productos de especialidad se dirigen a las enfermedades de maneras que las terapias convencionales no pueden. Manténgase al tanto de las tendencias del sector, esté atento a los lanzamientos de la competencia que puedan afectar al negocio de su empresa y aproveche las oportunidades de crecimiento para su empresa y su carrera.