V roce 2020 znamená „virus“ jediné: SARS-CoV-2. Ještě před několika lety však svět věnoval pozornost viru Zika, protože jedna zpráva za druhou popisovala děti s mikrocefalií narozené ženám, které se nakazily v těhotenství.
Pro lékaře může být obtížné určit, zda je vrozená vada důsledkem viru Zika. Většina infekcí má jen malé nebo žádné příznaky a matky nemusí vědět, zda byly nákaze vystaveny. Doktorka Karin Nielsenová si vzpomíná zejména na jedno dítě, devítiměsíčního chlapce narozeného s mikrocefalií, kterého k ní rodiče přivedli v roce 2018, protože začal mít záchvaty.
Dítě se narodilo v Mexiku v roce 2017, kdy se ještě vědělo, že virus Zika koluje v Americe, říká Nielsenová, specialistka na dětské infekční nemoci z David Geffen School of Medicine na University of California v Los Angeles. Zobrazení mozku odhalilo v chlapcově mozku kalcifikace a další příznaky, které odpovídaly expozici viru Zika. Jeho matka však uvedla, že během těhotenství nikdy nebyla nemocná.
Protože se virus Zika přenáší nejen prostřednictvím komárů a z matky na plod, ale také pohlavním stykem, Nielsen se domnívá, že se matka pravděpodobně nakazila bezpříznakovou infekcí od svého manžela, který si vzpomněl, že měl vyrážku, když byla ve 4. měsíci těhotenství. Když se účastnili výzkumné studie, byli oba rodiče pozitivně testováni na protilátky proti viru Zika.
„Dítě mělo klasické příznaky vrozeného syndromu Zika,“ uvedl Nielsen. „Bylo mu 9 měsíců, mělo mikrocefalii a trpělo malými záchvaty.“
Výzkumníci od té doby zjistili, že děti s takovými klasickými příznaky představují jen malou část dětí postižených prenatální expozicí viru Zika – asi 3 až 5 %. Virus byl na svém vrcholu během epidemie v letech 2016-2016 a v současné době nezpůsobuje epidemie. Ale jak vědci sledovali kohorty dětí vystavených Zice v děloze, zjistili mnoho jemnějších účinků, které budou muset lékaři sledovat, až děti vyrostou.
„Když vidíme stovky dětí s mikrocefalií, měli jsme hodně nakažených lidí,“ řekl Nielsen. „Mikrocefalie je jen špičkou ledovce.“
První důkazy
Mikrocefalie může být nejlépe rozpoznatelným příznakem infekce plodu virem Zika, ale vědci sledující kohorty exponovaných dětí si začali vytvářet ucelenější obraz o tom, jak mohou vypadat dlouhodobé účinky. „Vrozený syndrom Zika“ označuje konkrétně nejzávažnější účinky prenatální expozice: mikrocefalii, záchvaty, mozkovou obrnu, problémy se sluchem a zrakem, potíže s krmením a další postižení. Ale stovky, ne-li tisíce dětí byly vystaveny viru Zika v děloze – podle Nielsena není jasné, kolik jich je – a mnoho z nich vykazuje řadu účinků, které se oficiálně nekvalifikují jako vrozený syndrom Zika.
Současné odhady naznačují, že asi třetina exponovaných dětí má nějaký typ neurologických nebo neurovývojových problémů, i když prevalence viditelných účinků je mnohem nižší. V průběhu času výskyt těchto účinků kolísal; některá vývojová zpoždění a smyslové deficity se začaly projevovat později v dětství, zatímco jiné, alespoň u několika dětí, ustoupily.
„Právě začínáme mít k dispozici některé údaje, které potřebujeme, abychom mohli uvažovat o celém spektru následků,“ řekla doktorka Cindy Mooreová, vedoucí lékařka oddělení vrozených a vývojových poruch v Národním centru pro vrozené vady a vývojové poruchy při Centru pro kontrolu nemocí a prevenci.
„Jak se dozvídáme stále více, zjišťujeme, že se spektrum rozšiřuje i na méně závažné formy,“ řekla Mooreová. „Víme, že u některých infekcí dochází k pozdějšímu nástupu problémů.“
Mezi klinické příznaky kojenců s vrozenou infekcí virem Zika patří mikrocefalie, artrogrypóza, nadbytečný skalp, sevřená pěst, kolenní jamka, poškození sítnice, změny v zadní jamce, dilatace komor a úbytek mozkové tkáně při vyšetření magnetickou rezonancí.
Studie publikované v roce 2018 popisují kohorty dětí, jejichž matky měly během těhotenství potvrzenou nebo podezřelou infekci virem Zika ve francouzských územích Ameriky (Guadalupe, Martinik a Francouzská Guyana) a v brazilském Salvadoru. Výzkum poskytl cenné první údaje o výskytu mikrocefalie a dalších závažných následků u novorozenců, ale upozornil na potřebu dlouhodobého sledování.
Jednou z největších takových kohort je americký registr těhotenství a kojenců nakažených virem Zika. V srpnu 2018 vědci předložili první zprávu o údajích z tohoto registru Zkoumali 1450 dětí ve věku od 1 roku, které podstoupily neurozobrazení nebo screening (vývoj, zrak, sluch) nebo obojí. U 6 % z nich byla alespoň jedna vrozená vada spojena se virem Zika a 9 % mělo alespoň jednu neurovývojovou abnormalitu.
S věkem těchto dětí, které překročily vývojové milníky, se pravděpodobně projeví další účinky – a to i u těch dětí, jejichž vzhled a zobrazovací vyšetření se při narození prezentovaly jako zdravé.
Dlouhodobější sledování
Nielsen z UCLA a doktorka M. Elisabeth Lopes Moreira z Nadace Oswalda Cruze v Rio de Janeiru sledují kohortu více než 100 dětí narozených v Rio de Janeiru během brazilské epidemie v letech 2015-2016 matkám se symptomatickou, PCR potvrzenou infekcí virem Zika během těhotenství. V prosinci 2018 jejich tým oznámil, že míra závažného opoždění neurologického vývoje a smyslové dysfunkce – 14 % ze 131 dětí ve věku 12-18 měsíců – byla vyšší než míra zjištěná v dřívějších studiích.
V srpnu 2019 tým popsal výsledky neurologického vývoje, zraku a sluchu u 216 dětí vystavených viru Zika 2 roky po narození. K hodnocení kognitivních, jazykových a motorických dovedností u 146 dětí použili Bayley-III škálu vývoje kojenců a batolat. Čtyřicet procent z nich mělo podprůměrný nebo velmi podprůměrný vývoj, více než třetina (35 %) měla opožděný vývoj řeči, 12 % mělo ztrátu sluchu a 7 % mělo abnormální anatomii očí, například nedostatečně vyvinutou sítnici.
U 2 z 8 dětí v kohortě s mikrocefalií abnormality nečekaně vymizely. Ačkoli se tomuto zjištění dostalo velkého ohlasu v tisku, Nielsen upozorňuje, že „ne všechny mikrocefalie jsou stejné.“
V jednom případě dítěte narozeného v malém gestačním věku se jednalo o proporcionální mikrocefalii: obvod hlavy dítěte splňoval kritéria pro mikrocefalii, ale hlava dítěte byla úměrná tělu, takže jak dítě rostlo, zdánlivá mikrocefalie zmizela.
V druhém případě se dítě narodilo s kraniosynostózou, při níž lebeční švy splývají příliš brzy – další efekt pozorovaný při prenatálním vystavení viru Zika, uvedl Nielsen. Po korekční operaci již obvod hlavy dítěte nesplňoval definici mikrocefalie, ale dítě mělo stále příznaky související s vrozenou virem Zika: opoždění vývoje a kalcifikace v mozku. Mezitím se u dvou dalších dětí v kohortě z Ria vyvinula sekundární mikrocefalie.
Lékaři vyšetřují oči dítěte s vrozenou infekcí virem Zika.
V další následné studii dětí do 4 let věku Nielsen a jeho kolegové zjistili, že lékaři i rodina si mohou myslet, že děti vystavené viru Zika bez mikrocefalie se vyvíjejí normálně, ale nemusí to být pravda. Téměř 70 % dětí bez mikrocefalie mělo při fyzikálním vyšetření neurologické abnormality a více než polovina z nich neprospívala kvůli špatnému krmení v souvislosti s neurologickými abnormalitami.
Zpočátku mohou některé děti nenápadné problémy maskovat. V lednu zveřejněná studie doktorky Sarah B. Mulkeyové z Dětské národní nemocnice ve Washingtonu a jejích kolegů popisuje výsledky neurologického vývoje u 70 kolumbijských dětí ve věku do 18 měsíců, které byly in utero vystaveny viru Zika. Tyto děti měly při narození normální obvod hlavy a normální fetální magnetickou rezonanci, ale – ve srovnání s typicky se vyvíjejícími vrstevníky – jejich skóre v oblasti komunikace, sociálního poznávání a mobility ve standardizovaných hodnoceních mělo s přibývajícím věkem tendenci se zhoršovat.
„Zejména u velmi malých dětí bude vždy existovat možnost kompenzace deficitu a zdá se, že alespoň některé z těchto dětí tak činí,“ uvedl doktor William J. Muller, docent pediatrie na Northwestern Feinberg School of Medicine v Chicagu ve státě Illinois. Až budou děti starší, bude snazší posoudit některé behaviorální efekty.
„Vzhledem k tomu, že se tyto děti nyní blíží školnímu věku, má pochopení celého spektra neurovývojových abnormalit důležité důsledky pro veřejné zdraví a vzdělávací systém,“ píší Muller a Mulkey v komentáři k jedné z Nielsenových studií.
Kojenci vystavení viru Zika nosí korekční čočky pro zlepšení sledování zraku.
Výzkumníci se potýkají s mnoha překážkami, které brání pochopení dlouhodobých účinků infekce virem Zika u plodu. Mnoho kojenců, o nichž je známo, že byli vystaveni infekci in utero, nikdy neprošlo doporučeným včasným vyšetřením a nebylo dlouhodobě sledováno. Zejména v Brazílii komplikují úsilí o sledování chudoba, špatný přístup ke zdravotní péči a přelidněnost, uvedl Muller. Stigma spojené s neurologickými vývojovými problémy dětí může také potenciálně snížit ochotu matek účastnit se všech kontrol a hodnocení.
Některé děti mohly být vystaveny infekci, ale nikdy nebyly rozpoznány jako takové, což vědcům ztěžuje sledování jejich vývoje a sestavení úplného obrazu výsledků prenatální infekce virem Zika. Podle Mullera a Mulkeyho se asymptomatická infekce vyskytuje přibližně v 80 % případů infekce virem Zika, i když není jasné, zda toto číslo platí i pro infekce během těhotenství. Vzhledem k tomu, že téměř všechny současné výzkumy zahrnují děti, jejichž matky měly symptomatickou infekci, může být zobecnitelnost studií omezená.
Tyto pravděpodobné asymptomatické infekce jsou také hlavním důvodem, proč žádná z kohort nemá srovnávací skupiny.
„Existují doslova stovky věcí, které mohou přispívat k vývojovým problémům nebo je způsobovat,“ řekl Moore z CDC, který poznamenal, že by bylo dobré mít srovnávací skupinu, abychom věděli, za co Zika nemusí být zodpovědná. Přesto by bylo obtížné až nemožné vytvořit kontrolní skupinu s podobnými geografickými a demografickými charakteristikami jako exponované děti, tedy skupinu, u které by si vědci mohli být jisti, že nebyla exponována.
Neurologické vývojové poruchy se vyskytují asi u 15 % celkové populace, takže je obtížné určit, zda Zika způsobuje nějaké nebo všechny dlouhodobé, méně závažné vývojové nálezy u exponovaných dětí. Obtíže se s časem jen stupňují: čím starší je dítě, když je rozpoznán vývojový problém, tím těžší je vrátit se zpět a říci, že problém je důsledkem něčeho, co se vyskytlo před narozením, uvedl Moore. „Je náročné říci, že právě toto způsobilo tento výsledek.“
Exponované děti potřebují další hodnocení
Interpretace klinických důsledků dostupných studií je také náročná. Může být obtížné rozlišit mezi poškozením centrálního nervového systému a periferním poškozením, takže skutečná etiologie špatného vidění nebo sluchu zůstává nepochopitelná. Virus Zika může napadnout jak zrakový nerv, tak část mozku, která interpretuje to, co člověk vidí: „Vidíte špatně proto, že tato část mozku není vyvinutá, nebo je to jen problém s okem?“ ptáme se. Nielsen řekl.
Když nelze problémy přesně identifikovat, je obtížnější úspěšně zasáhnout. Pokud je například hlemýžď v pořádku, ale část mozku, která interpretuje zvuk nebo jazyk, má nedostatky, sluchadlo nepomůže.
Služby a intervence, které děti potřebují, závisí na jejich konkrétních vývojových nebo kognitivních nedostatcích, bez ohledu na příčinu. Pokud však lékaři vědí, že příčinou je pravděpodobně expozice viru Zika, vědí také, že mají pátrat po dalších deficitech.
Děti, u kterých se projevují pravděpodobné následky vrozené infekce virem Zika, by měly být dále vyšetřeny na další možné vrozené vady a odeslány k vývojovému specialistovi, službám včasné intervence a podpůrným službám pro rodinu. V závislosti na dítěti mohou poskytovatelé primární péče zvážit odeslání ke specialistovi na infekční onemocnění, klinickému genetikovi, neurologovi nebo dalším odborníkům.
I bez potvrzené infekce nebo viditelných příznaků při narození by měli lékaři zůstat ostražití u dětí, které byly možné expozici. Nedávno publikovaná studie 120 dětí počatých během epidemie viru Zika v brazilské Paraíbě, které byly hodnoceny jako kojenci a poté znovu ve dvou letech, je příkladem proč. Výzkumníci zjistili nepříznivé neurologické výsledky a opožděný vývoj u několika dětí, které jako novorozenci neměly žádné fyzické známky vrozených vad, ale jejichž testy na protilátky prokázaly možnou infekci.
„V tomto postepidemickém období, se sníženým přenosem viru Zika a menším povědomím veřejnosti,“ píše Mulkey a jeho kolega, „je sledování těchto dětí nyní důležitější než kdy jindy.“
Tara Haelle je nezávislá novinářka a autorka knih o zdraví a vědě. Specializuje se na zpravodajství o vakcínách, pediatrii, zdraví žen, duševním zdraví a lékařském výzkumu.
Pro další zprávy sledujte Medscape na Facebooku, Twitteru, Instagramu a YouTube. Zde najdete návod, jak poslat společnosti Medscape tip na článek.