Brachialplexusskader: Nye fremskridt i behandlingen Brachialplexusskader: New Advances In Treatment

• Introduktion: Brachialplexusskader kan være ødelæggende
• Overblik: De nerver i brachialplexus
• Diagnosticering af skader på brachialplexus: Fysisk undersøgelse og elektrodiagnostisk testning
• Non-kirurgisk behandling
• Kirurgisk behandling
• Spatient FAQ

Introduktion: Skader på plexus brachialis kan være ødelæggende

Læsioner på plexus brachialis (de nerver, der leder signaler til skulder, arm og hånd) kan have ødelæggende konsekvenser, herunder tab af funktion og kroniske smerter. Heldigvis kan nye fremskridt inden for nervekirurgi give en markant forbedring af bevægelse og funktion i skulder, albue og hånd, samtidig med at smerterne mindskes.

Oversigt: Nerverne i plexus brachialis

Nerverne, der udgør plexus brachialis, har deres udspring i rygmarven og svarer til fire halshvirvler (nakkehvirvler) og en brysthvirvel (øverste del af ryggen).

Figur 1: Nerverne i plexus brachialis i forhold til rygsøjlen, brystkassen, skulderen og armen

Nerverne deler sig og forener sig gentagne gange, inden de ender i flere perifere nerver, der forgrener sig og forsyner musklerne i skulderen, albuen, underarmen og hånden. Ud over at “kommunikere” med de muskler, der løfter, sænker, retter og bøjer armen, tjener nervekomplekset som vej til at kommunikere sensorisk perception til hjernen.
Hos voksne er plexus brachialis-skader næsten altid resultatet af en skade med stor påvirkning, som f.eks. en motorcykel-, ski- eller snowboard-ulykke. I nogle tilfælde kan en tumor eller stråling dog være den underliggende årsag. Brachialplexusskader hos børn opstår normalt ved fødslen.

Diagnose

Ud over at foretage en fysisk undersøgelse vurderer ortopædkirurger brachialplexusskader ved hjælp af MRI’er, CT-skanninger og elektrodiagnostiske test.

Figurer 2 & 3: CT myelogram, der viser en normal brachialplexus (venstre) og en skadet brachialplexus (højre)

Ifølge HSS-fysiater Joseph H. Feinberg, MD, vurderer elektrodiagnostisk testning (ofte kendt som EMG-testning) nervefunktionen og bruges almindeligvis til evaluering af skader på plexus brachialis.

“Testen bruges primært til at vurdere graden af nerveskade og bestemme skadens placering, og de resulterende oplysninger bruges til at hjælpe med at forstå sandsynligheden for og graden af genopretning”, forklarer han. “En beslutning om at foretage en operation og den nødvendige operationstype vil ofte afhænge af disse oplysninger.” Han tilføjer, at EMG-testen også kan bruges til at overvåge helbredelsen.

Testen indebærer stimulering af nerverne med små elektriske stød og indsættelse af små akupunkturlignende nåle i visse muskler. Testen kan tage mellem 30 og 60 minutter, afhængigt af kompleksiteten af skaden og den mængde oplysninger, som lægen har brug for.

Baseret på kirurgens fund kan voksne patienter få stillet diagnosen en af følgende tilstande:

• Neurapraxi: en udstrakt nerve
• Neurom: en tilstand, hvor arvæv er vokset omkring en afbrudt nerve
• Ruptur: en eller flere nerver er revet over, men ikke ved rygmarven
• Avulsion: nerverødderne er revet væk fra rygmarven
• . Avulsion af flere rødder er den mest almindelige diagnose ved højenergiske traumatiske skader på plexus brachialis, som f.eks. forekommer i forbindelse med en motorcykel- eller terrængående bilulykke.

Symptomer omfatter følelsesløshed, manglende evne til at bruge musklerne i skulder, arm og hånd og en trykkende eller brændende smerte. Patienter med en alvorlig avulsionsskade kan også have et hængende øjenlåg, et fænomen, der er kendt som Horners syndrom.

Ikke-kirurgisk behandling

Patienter med en strækningsneurapraxi kan muligvis være i stand til at regenerere sundt nervevæv. Genoprettelsen er dog uforudsigelig. I sådanne tilfælde foretager ortopædkirurgen hyppige og grundige undersøgelser i løbet af de første tre til seks måneder efter skaden og udfører yderligere billeddannelse og elektrodiagnostiske undersøgelser efter behov. Hvis der ikke sker nogen bedring, vurderes patienten for interne skader på nerven, og operation kan blive nødvendig.

Kirurgisk behandling

Selv om der tidligere er blevet anvendt nervereparationer og nervetransplantationer til at rekonstruere afbrudte nerver i plexus brachialis, har disse operationer haft varierende succes og har ofte været utilstrækkelige til at genoprette funktionen hos patienter med alvorlige skader.

I det seneste årti har ortopædkirurgerne på HSS anvendt nerveoverførsler – ud over nervetransplantation og -reparation – til at genoprette funktionen i disse komplekse tilfælde. Mens konceptet med nerveoverførsel ikke er nyt – det blev introduceret i begyndelsen af 1900-tallet – har nye teknikker til nerveoverførsel fremskyndet tempoet og omfanget af genoprettelsen af skulder- og albuefunktionen.

“Brugen af kirurgiske nerveoverførsler har revolutioneret vores tilgang til disse patienter”, forklarer Scott W. Wolfe, MD, chef for hånd- og øvre ekstremitetstjenesten på HSS. “Med operationsmikroskopet kan vi overføre en del af en intakt nerve fra en fungerende muskel og genforbinde den med den uskadte del af en nerve fra en anden.”

Tidligere høstede kirurgen sundt nervevæv fra et uskadet sted i armen eller benet. Lejlighedsvis blev der høstet nerver fra mellem ribbenene, som blev overført til armen. For nylig har dr. Wolfe og hans kolleger identificeret specifikke nerveoverførselssteder i det skadede område, som giver endnu bedre resultater end dem, der tidligere blev opnået med nervetransplantationer eller brystvægstransplantationer. Timing af operationen er afgørende. “Ideelt set reparerer vi nerverne inden for tre til seks måneder efter skaden”, siger Dr. Wolfe. “Operationen kan stadig foretages senere med en vis forbedring af funktionen, selv om vores resultater efter 12 måneder og længere er meget mindre forudsigelige, da musklerne er mindre i stand til at blive genoplivet.”

Figur 4: En patient før kirurgisk reparation af plexus brachialis med markeringer, der viser operationsstedet

Figurer 5, 6, 7: Patienten efter kirurgisk reparation af plexus brachialis, der viser, at han har genvundet sin funktion

Somme patienter, der søger behandling med en kronisk skade flere år efter deres oprindelige traume, kan også have gavn af en operation, hvor fungerende muskler med deres blod- og nerveforsyning overføres fra fjerntliggende dele af kroppen. Læs mere om en patients erfaring med reparation af en plexus brachialis skade på HSS.

Resultaterne af nerveoverførselskirurgi kan være dramatiske, især med hensyn til skulderens og albuens funktion, ifølge Dr. Wolfe. “Det utrolige er graden af redundans i det perifere nervesystem, som gør det muligt for os at løsne en del af en fungerende nerve uden at forårsage et tab af styrke eller følelse, men derefter genindføre den samme nerve et andet sted og genvinde den tabte muskelfunktion i løbet af nogle måneder”, forklarer han.

Almindelige eksempler omfatter brugen af et enkelt fiberbundt af nervus ulnaris til at genoplive bicepsmusklen i armen eller en del af nerven til tricepsmusklen til at genoprette kraften i en atrofieret deltoidmuskel i skulderen. Selv om der er visse fremskridt i underarmen og hånden på vej, er det vigtigt, at patienterne er klar over, at fornemmelse og funktion under albuen, hvis de er skadet, fortsat kan være begrænset. Desuden skal patienterne forstå, at de første tegn på muskelgenopretning måske ikke er synlige før 6 til 12 måneder efter operationen; derefter følger gradvis tilbagevenden af styrke og mobilitet.

Patienternes ofte stillede spørgsmål (FAQ)

Q: Jeg tror, at jeg måske kan være kandidat til nerveoverførselskirurgi. Har jeg brug for en henvisning fra min sædvanlige læge?
A: Hvis du er blevet diagnosticeret med en traumatisk plexus brachialis skade, kan du ringe direkte til vores kontor. Hvis du ikke er sikker på, om du måske har skadet dit plexus plexus, bør du kontakte din primære læge eller en neurolog.
Q. Hvordan vil jeg blive vurderet på HSS?
A. Et team af læger, sygeplejersker, forskningspersonale og specialiserede håndterapeuter evaluerer hver enkelt patient og fortsætter med at arbejde med ham eller hende i hele behandlingsforløbet. Specialiserede undersøgelser kan være nødvendige, herunder computertomografi (CT), myelografi, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og neurodiagnostiske undersøgelser. Jeg foretrækker at foretage en fuldstændig vurdering af hver enkelt patient, før der bestilles avanceret billeddannelse eller neurodiagnostiske test, så der kan kortlægges en tilpasset tilgang, og unødvendige eller dobbelte test undgås.
Q: Hvor lang tid tager denne procedure, og hvornår vil jeg kunne vende tilbage til mine normale aktiviteter?
A: Kirurgi for en plexus brachialis skade kan vare fra 3 til 12 timer, afhængigt af sagens kompleksitet. Patienterne kan forvente at begrænse deres aktivitet i mindst fire uger efter operationen; terapi for den øvre ekstremitet kan være nødvendig i flere måneder, efterhånden som nerver og muskler kommer sig.

Q. Hvor længe skal jeg være på hospitalet?
A. De fleste patienter bliver udskrevet dagen efter operationen. I nogle tilfælde kan indgrebet dog foretages ambulant.
Q. Hvor får ortopædkirurgen fat i den nerve, der skal overføres?
A. Den nerve, der transplanteres, tages normalt fra en uskadt muskel i samme område som den ikke fungerende muskel. Det er vigtigt at forstå, at hele nerven ikke overføres; kun en del af nerven flyttes, så funktion og følelse ikke påvirkes i uskadede områder. Lejlighedsvis bruger vi et nervetransplantat fra benet, hvis der er behov for mere nervevæv. (For nylig har Dr. Wolfe præsenteret sin succes med at bruge bioabsorberbare nervekanaler; små kamre, der spænder over huller mellem beskadigede nerver og giver nerver mulighed for at vokse og reparere skadede nerver.)

Q. Hvordan ser de kirurgiske ar ud?
A. Udseendet af ar kan variere. Snittene kan være nogle få centimeter lange og undertiden ret omfattende, afhængigt af graden af skade. Der anvendes plastikkirurgiske teknikker til at lukke snittene for at minimere arvævsdannelsen. Der er vist nogle eksempler på postoperative ar.

Billeder 8, 9, 10: Eksempler på postoperative ar efter reparation af plexus brachialis

Q. Er der mange smerter efter operationen?
A. Der er overraskende lidt smerte forbundet med operation for plexus brachialis-skader. Hvis det er nødvendigt, har smertebehandlingsspecialisterne på HSS stor erfaring med at hjælpe patienterne med at føle sig godt tilpas under hele deres helbredelse.
Q. Hvordan kan jeg klare den knusende/brændende smerte i min arm? Vil en operation få det til at forsvinde?
A. For de fleste patienter opnås lindring af smerterne i forbindelse med plexus brachialis-skader (til forskel fra postoperative smerter) et eller to år efter operationen, selv om der i nogle tilfælde kan gå længere tid, før smerterne er kontrolleret. For de personer, der fortsat oplever smerter efter denne periode, kan ortopædkirurgen henvise til en neurokirurg, som kan anbefale en yderligere operation på rygmarven, kendt som Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). DREZ indebærer fjernelse af arvæv og brug af en elektrode på det beskadigede område af rygmarven for at forhindre, at smertebeskeder sendes til hjernen.
Q. Hvis min operation er vellykket, er der så en chance for, at problemet vender tilbage?
A. Nej, så længe du ikke får en ny skade på området.
Q. Hvilken form for fysioterapi skal jeg gennemgå?
A. Fysioterapi for den øvre ekstremitet er vigtig. Programmet begynder normalt før et kirurgisk indgreb og fortsætter i mange måneder efter operationen. Poolterapi er særlig vigtig, og biofeedback kan også være nyttigt.
Q. Hvilke risici er der forbundet med denne type operation?
A. Risici forbundet med operation til reparation af en plexus brachialis-skade omfatter manglende bedring, prikken eller nedsat styrke i områder af hånden eller underarmen (generelt midlertidigt) og stivhed efter operationen. Operationen kan være langvarig, og det deraf følgende pres på visse områder af kroppen kan forårsage midlertidige smerter; der gøres en stor indsats for at polstre disse områder med specielle gelpads under operationen.
Q. Hvorfor blev min plexus brachialis skade ikke behandlet på tidspunktet for min ulykke?
A. Når skaden er ufuldstændig, er det klogt at vente for at se, om en plexus brachialis skade vil blive forbedret spontant. I mange tilfælde sker denne bedring, og det er ikke nødvendigt med en operation. Ofte kan nerveskaden ikke vurderes fuldt ud med det samme, og den kan overskygges af livstruende skader på kraniet og hjernen, maven eller frakturer og dislokationer af skulder og arm. I mere alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt at reparere kritiske blodkar til armen, for at lemmerne kan overleve, og nerveforbedring planlægges som et efterfølgende, elektivt indgreb.

Q. Hvor længe skal jeg vente, før jeg bliver vurderet for min nerveskade?
A. Skader på plexus brachialis bør evalueres så hurtigt som muligt. Din læge kan derefter hjælpe dig med at afgøre, om der er behov for flere diagnostiske procedurer, og drøfte med dig sandsynligheden for spontan helbredelse og tidspunktet for operation, hvis det er indiceret. Ideelt set bør en operation, hvis den er nødvendig, gennemføres inden for seks måneder efter skadedatoen.

For yderligere oplysninger om behandling af plexus brachialis-skader på HSS kan du besøge Lægehenvisningstjenesten eller ringe på 1.877.606.1555.

Opdateret: 22/6/2009

Summary by Nancy Novick

Authors

Scott W. Wolfe, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor i ortopædisk kirurgi, håndkirurgi og nervereparation, Weill Cornell Medical College