Ruptur af abdominalt aortaaneurisme (AAA) er en frygtet komplikation ved abdominalt aortaaneurisme og er en kirurgisk nødsituation. Den er en del af spektret af akut aortisk syndrom.
Epidemiologi
Abdominale aortaaneurismer er almindelige og rammer ~7,5% af patienter over 65 år 6.
Klinisk præsentation
Den klassiske triade af smerter, hypotension og pulserende abdominal masse som følge af ruptur i retroperitoneum ses kun hos 25-50 % af patienterne.
En kronisk ruptur kan undgå at blive opdaget i omkring uger til måneder og er kendt som forseglet aneurysmaruptur eller spontant helet aneurysmaruptur eller abdominal aortaaneurysmal lækage.
Ualmindelige præsentationer af ruptureret abdominalt aortaaneurisme er
- transiente nedre-lemmernes lammelse
- smerter i højre øvre kvadrant
- groinsmerter
- testikulære smerter
- testikulær ekchymose (blå scrotumtegn fra Bryant)
- iliofemoral venetrombose
Patologi
Aneurysmarupturen menes at opstå, når den mekaniske belastning er større end vægstyrken. Således er den aneurysmatiske aortavægspænding og den aneurysmatiske diameter en væsentlig forudsigelse af forestående ruptur.
De hyppigste steder for ruptur og deres relative incidens er
- intraperitoneal ruptur: 20 %
- retroperitoneal ruptur: 80 %
- aortocaval fistel: 3-4 %
- primaær aorto-enterisk fistel: < 1%
- aorto-venetrenalvenefistel: meget sjælden; < 30 tilfælde rapporteret
Radiografiske kendetegn
Radiografi
Abdominale røntgenbilleder er ikke en følsom metode til påvisning. Et forkalkede aortaaneurisme kan ses med en sekundær udviskning af psoasomridset i tilfælde af retroperitoneal blødning.
Ultralyd
Det anvendes ikke til rutinediagnostik, men rapporterede træk omfatter.
- fokuseret dilatation af aorta (aneurisme)
- fokuseret defekt ved grænsefladen mellem karlumen og intraluminalt trombe
- skarpt afgrænset aortamural defekt
- delvist løsrevet, mobilt lag af intraluminaltrombus 7
- hypoekkoisk para-aortisk væskeansamling 8
- fri intraperitoneal væske
- heterogen samling inden for et retroperitonealt rum
- repræsenterer retroperitoneal blødning
CT / CT angiografi
Retroperitoneal blødning ved siden af aneurysmet er det mest almindelige fund. Det perioraortiske blod kan ses at strække sig ud i perirenale eller pararenale rum eller i psoasmusklerne. Intraperitoneal udvidelse af blødningen kan ses som et øjeblikkeligt eller forsinket fund.
Et vigtigt træk, der ses ved indesluttet ruptur af et aortaaneurisme, er det draperede aorta-tegn – hvor aortaens bagvæg ikke ses tydeligt fra de tilstødende strukturer, og aortaens kontur følger de tilstødende hvirvler.
Et hyperattenuating crescent sign, som er et område med øget attenuation inden for den aortaaneurysmatiske murale trombus, kan påvises på almindelige CT-billeder. Dette skyldes insinuation af frisk blod i den murale trombus og aortavæggen.
På postkontrastundersøgelser eller CT-angiografi kan man se aktiv ekstravasation af kontraststof.
Fund, der er prædiktive for forestående ruptur
- forøget aneurysmestørrelse på seriel billeddannelse (rate på 10 mm eller mere pr. år)
- meget stort abdominalt aortaaneurysme > 7 cm
- reduceret trombusstørrelse
- trombusissuration
- diskontinuitet i forkalkningen
- hyperattenuating crescent sign
- veldefineret perifer halvmåne med øget attenuation inden for trombus i et stort abdominalt aortaaneurisme
Behandling og prognose
Behandlingen af en akut ruptur bør ske hurtigt og kan være med endovaskulær aneurisme-reparation (EVAR) eller åben kirurgi. Mortalitetsraten er meget høj og er > 90 % 6.