Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Høvding for overlæge
Kirurgisk kirurgi
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attende
Patologiafdeling
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Attende
Kirurgisk afdeling
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Endometriom på et ar i maven viser sig som en smertefuld, langsomt voksende masse i eller nær et kirurgisk ar. Det udgør en diagnostisk udfordring for lægerne og resulterer ofte i en henvisning til en almen kirurg med henblik på reparation af brok ved indsnit. Fordi abdominale arendometriomer ikke er velkendte blandt almenkirurger, diagnosticeres disse læsioner sjældent præoperativt. En øget bevidsthed om kendetegnene ved abdominale arreendometriomer vil gøre det muligt for almenkirurger at medtage denne tilstand i deres differentialdiagnose af smertefulde abdominale masser og dermed forbedre den præoperative diagnose.
Endometriom defineres som en velomskreven masse af endometriose eller ektopisk endometrievæv.1,2 I den medicinske litteratur varierer den terminologi, der anvendes til at beskrive endometriom, og tilstedeværelsen af endometriom i forbindelse med et abdominalt kirurgisk ar omtales som kirurgisk ar, incisions-, subkutant eller abdominalvægsendometriom.
Endometriomer fra kirurgiske ar, især dem, der er forbundet med kejsersnit og hysterektomiindsnit, er velbeskrevne i den gynækologiske litteratur, men er ikke så velkendte blandt almene kirurger. Kirurgisk arendometriom viser sig typisk som en langsomt voksende, smertefuld abdominal masse i eller omkring det sted, hvor der tidligere er foretaget en operation. Der er dog betydelig variation, fordi nogle masser vokser ret hurtigt, mens andre ikke giver nogen smerter. Endometriomets uspecifikke karakter udgør en diagnostisk udfordring, og det betragtes ofte som et incisionsbrok, suturgranulom, absces, lipom eller en af flere andre tilstande, indtil kirurgisk excision og histologiske undersøgelser bekræfter diagnosen.3-5 En nøjagtig diagnose af endometriom er vigtig for at give lindring af den smerte og angst, der er forbundet med denne sygdom, opnå passende kirurgisk behandling og undgå yderligere postoperative diagnostiske undersøgelser. Vi rapporterer et tilfælde af endometriom på et kirurgisk ar i forbindelse med et Pfannenstiel-snit foretaget under et kejsersnit. Endometriet blev oprindeligt anset for at være et incisionsbrok.
Sagsbeskrivelse
En 26-årig kvinde blev henvist til en konsultation i almen kirurgi af sin primære læge for en mistanke om et incisionsbrok. Patienten havde født et barn ved kejsersnit 2 år tidligere og havde for nylig udviklet en smertefuld masse langs den laterale side af hendes Pfannenstiel-incision. Hun bemærkede, at smerten over dette sted forværredes under menstruation.
Patienten havde en sygehistorie med oral herpes, hypertension under graviditet og asymptomatisk intermitterende hjertebanken. Hendes eneste medicinering var et dagligt oralt præventionsmiddel. Hendes kirurgiske anamnese omfattede kejsersnit 2 år tidligere og en elektiv abort 9 år tidligere. Hun havde ingen anamnese om endometriose.
Ved fysisk undersøgelse blev der lokaliseret en fast, hård abdominal masse på hendes venstre side, over Pfannenstiel-arret. Selv om der var en palperbar fasciel defekt, var massen, som målte ca. 3 x 4 cm, ikke reducerbar. Da massen ikke syntes at være et ægte incisionsbrok, blev patienten ultralydsundersøgt, hvilket afslørede en rund, hypoekkoisk, ekstrafasciel, ekstramuskulær masse i det venstre subkutane område (Figur 1). Dette fund førte til en diagnose af abdominalt arret endometriom.
Efter at sagen blev drøftet med patienten og hendes familie, og der blev indhentet informeret samtykke, gennemgik hun en excision af den abdominale masse. Ved et kirurgisk snit blev der fjernet en 3 x 3 cm stor masse fra det subkutane væv lige over fasciaen på den forreste bugvæg (Figur 2). Den resterende defekt afslørede ikke fuld tykkelse af bugvæggen; der var dog en vis svækkelse af fasciaen overfladisk. Såret blev skyllet grundigt med varm, normal saltvand inden lukning.
Grovundersøgelse af den abdominale masse viste en halvfast snitflade med cystiske strukturer, der målte op til 0,4 cm i diameter og var fyldt med et mørkebrunt materiale (Figur 3). Diagnosen endometriom blev bekræftet ved histologisk undersøgelse af den udskårne masse, som viste tre karakteristika for endometriose: godartede endometrialkirtler, endometrialstroma og brune pigmentfyldte makrofager (Figur 4).
Diskussion
Endometriom er en masse af endometriose, en godartet lidelse, der er karakteriseret ved tilstedeværelse og proliferation af endometrialkirtler eller -stroma på unormale steder uden for livmoderen. Inden for livmoderen fungerer endometrialkirtlerne til at forberede livmoderslimhinden til fosterimplantation. Uden for livmoderen fortsætter det ektopiske endometrievæv med at proliferere, udskiller slim og bløder cyklisk. Denne fortsatte proliferation af ektopiske celler bidrager til endometriomdannelse, mens blødningerne og sekreterne, og dem, der gennemgår abdominal kirurgi.7 Ekstrapelvis endometriose er mindre almindelig, men kan påvirke alle organsystemer undtagen hjertet og milten.
Sammenhængen mellem intrapelvis endometriose og ekstrapelvis endometriom er ikke klar. Kun 26 % af de patienter, der præsenteres med ekstrapelvinsendometriom, har også intrapelvinsendometriose.8 Blandt kvinder med en bekræftet diagnose af intrapelvinsendometriose viste kun 1,6 % sig at have ekstrapelvinsendometriom, der præsenteres som enten incisionelt eller umbilisk endometriom.5 Bugvæggen er det mest almindelige sted for ekstrapelvinske manifestationer af endometriose, idet endometriet normalt, men ikke altid, udvikles i nærheden af et kirurgisk ar.9 Endometriom i bugvæggen er generelt begrænset til det kutane eller subkutane væv, selv om rectus abdominus-musklen lejlighedsvis er involveret.
Endometriom i forbindelse med kirurgiske ar er relativt ualmindeligt og er normalt forbundet med kejsersnit eller hysterektomi. Forekomsten efter kejsersnit er vanskelig at bestemme, men skønnene varierer fra 0,03 % til 0,47 %.5 Abort midt i trimester via hysterotomi, en procedure, der udføres langt sjældnere end kejsersnit eller hysterektomi, er forbundet med de højeste forekomstrater (2 %) af kirurgisk arret endometriom.2 Selv om endometriom på kirurgiske ar kan forekomme i forbindelse med en række andre incisioner, kan det normalt tilskrives gynækologiske eller obstetriske procedurer og udvikler sig fra 1 til 20 år postoperativt.2 Ingen bestemt type kejsersnit er blevet identificeret som værende forbundet med højere eller lavere risiko for udvikling af endometriomer; i tilfælde, hvor snittypen var specificeret, var Pfannenstiel-snittet dog oftere forbundet med endometriomer end midterlinjesnittet.10 Den venstre laterale prædisponering af intrapelvins ovarieendometriomer er kendt,11 men ekstrapelvins endometriomer er ikke blevet identificeret som havende en præferentiel position. Det er sjældent, at endometriom udvikler sig i fravær af et kirurgisk ar, og i disse tilfælde klæber det til eller infiltrerer mavevæggens muskler. Patogenesen for arveløst endometriom, som almindeligvis menes at skyldes retrograd menstruation eller metaplasi, adskiller sig fra endometriom med kirurgisk ar, som generelt skyldes mekanisk transplantation under et kirurgisk indgreb.3,9
De fleste træk ved vores tilfælde, såsom patientens medicinske og kirurgiske historie, hendes symptomer og de fysiske undersøgelsesresultater, illustrerer en meget typisk præsentation af endometriom med kirurgisk ar. Så vidt vi ved, havde hun ikke samtidig intrapelvisk endometriose, hvilket vi ville forvente, at de fleste patienter, der præsenterer sig med ekstrapelvisk endometriom, ikke havde. Hun havde heller ingen af de typiske risikofaktorer for intrapelvial endometriose, som omfatter en familiehistorie med endometriose, menarche i en tidlig alder, korte menstruationscyklusser (< 27 dage), lang varighed af menstruationsstrømmen (> 7 dage), nulliparitet, forsinket fødsel og defekter i livmoderen eller æggelederne. Selv om intrapelvial endometriose er mere almindelig i vores patients aldersgruppe (25-30 år), manifesterer ekstrapelvial endometriose sig normalt hos kvinder, der er mellem 35 og 40 år.
Etiologien for endometriom i kirurgiske ar er ukompliceret og indebærer mekanisk transplantation af endometrium- eller placentaceller i såret under et kirurgisk indgreb.4 For at forebygge kirurgisk arendometriom anbefales grundig saltvanding af operationsstedet før sårlukning.12 Patogenesen af intrapelvisk eller ekstrapelvisk endometriose i fravær af kirurgi er ukendt. Fire teorier er blevet postuleret for at forklare oprindelsen af denne lidelse: (1) metaplastisk, (2) Mulleriose, (3) vaskulær/lymphatisk dissemination og (4) regurgitation. Den metaplastiske teori går ud fra, at metaplasi af den peritoneale membran giver anledning til celler, der antager endometrievævets anatomiske udseende og biologiske reaktion. Mullerioseteorien tilskriver tilstedeværelsen af endometrium i poser i peritoneum til anatomiske deformiteter i det brede ligament og det bageste peritoneum eller til mislykket dannelse af Mullerianske kanaler under embryogenesen. Ifølge teorien om vaskulær/lymfatisk dissemination transporteres endometrieceller gennem lymfekanaler eller venøse kanaler til fjerntliggende steder, hvor de etablerer sig og formerer sig. Regurgitationsteorien antyder, at lag af endometrium, der er blevet afstødt i endometriumhulen under en ikke-konceptionel menstruationscyklus, forlader hulrummet ved menstruation gennem cervikalkanalen og retrograd menstruation gennem æggelederne. I både kirurgisk arendometriom og endometriose fortsætter de fejlplacerede endometrieceller med at formere sig og udskille under påvirkning af østrogener og bliver til sidst symptomatiske.
Der findes forskellige medicinske behandlinger til håndtering af intrapelvis endometriose, som alle primært afhænger af at skabe et hypoøstrogen miljø, der fratager endometriosen nærende hormonal stimulering. Orale præventionsmidler med lav dosis østrogen anvendes ofte til at lindre smerter fra endometriose og begrænse omfanget af cellevækst. Medicinsk behandling af ekstrapelvins endometriom har imidlertid generelt vist sig at være ineffektiv.2,13 Dette var tilfældet for vores patient, som tog orale p-piller, men som stadig oplevede tumorvækst og symptomer. Da medicinsk behandling er ineffektiv, er kirurgisk excision fortsat den foretrukne behandling. Kirurgi er helbredende for ekstrapelvinske endometriomer i langt de fleste tilfælde.
Preoperativ diagnose af endometriom er mulig, primært baseret på klinisk præsentation, indhentning af en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. Computertomografisk scanning, magnetisk resonansafbildning eller ultralydsundersøgelse har en vis nytteværdi til at udelukke brok og andre tilstande (dvs. neoplasme, lipom, absces, suturgranulom, hæmangiom, forkalkninger, talgcyster) og til at bestemme massens nøjagtige placering. Da ingen billeddannende træk kan lette en endelig diagnose af endometriom, er omfattende billeddannende undersøgelser unødvendige.
Fin nåleaspiration er blevet anvendt til at bekræfte diagnosen endometriom før kirurgisk excision.14 Der er bekymring for, at denne procedure har potentiale til at sætte celler i nålekanalen og forårsage recidiv, især hos patienter med samtidig intrapelvisk endometriose,6 selv om dette ikke er blevet rapporteret. Oftest stilles diagnosen ved postoperativ histologisk undersøgelse, hvor tilstedeværelsen af mindst to af følgende bekræfter diagnosen endometriom: endometrialkirtler, stroma eller hæmosiderinpigment (Figur 4).
Konklusion
Endometriom bør indgå i differentialdiagnosen for enhver abdominal masse hos kvinder i den fødedygtige alder, især hvis den befinder sig i umiddelbar nærhed af et kirurgisk ar. Generalkirurgernes større bevidsthed om endometriom kan øge den præoperative diagnose, styre den kirurgiske behandling og potentielt eliminere behovet for postoperative diagnostiske undersøgelser.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometriom i abdominalvæggen maskeret som brok. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriose: en undervurderet diagnose i almen kirurgi. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontan endometriose i mavevæggen. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Ar endometriom: opmærksomhed og forebyggelse. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Venstre lateral prædisponering for endometriose og endometriom. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
- Chatterjee SK. Ar endometriose: en klinisk-patologisk undersøgelse af 17 tilfælde. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Cytodiagnose af endometriose i et abdominalt ar efter kejsersnit med finnålsaspiration. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.