En rapport fra februar 2015 fra Centers for Disease Control and Prevention gav opdaterede skøn over brugen af receptpligtig opioidanalgetika blandt voksne i alderen 20 år og derover. Forfatterne konkluderede, at “procentdelen, der kun brugte et ‘svagere end morfin-opioid’ inden for de seneste 30 dage, faldt fra 42,4 % i 1999-2002 til 20 % i 2011-2012, mens procentdelen, der brugte et ‘stærkere end morfin-opioid’, steg betydeligt fra 17,0 % i 1999-2002 til 37,0 % i 2011-2012.”
Svagere end morfinopioider omfattede kodein, dihydrokodein, meperidin, pentazocin, propoxyphen og tramadol; morfinækvivalente opioidanalgetika omfattede hydrocodon, morfin og tapentadol; og stærkere end morfinopioider omfattede fentanyl, hydromorphone, metadon, oxycodon og oxymorphone.
Det er yderst bekymrende, at et anerkendt agentur som CDC bruger en forvirrende terminologi til at klassificere de stoffer, hvis brug de rapporterede om.
Det er rigtigt, at de seks stoffer i kategorien svagere end morfin ikke kan give smertelindring af samme omfang som morfin. Disse lægemidler har imidlertid meget forskellige farmakologiske egenskaber. Desuden tyder det faktum, at måske fem af dem bruges mindre end for ti år siden, på, at klinikere træffer gode beslutninger om, hvilke lægemidler de skal bruge til smertekontrol.
Propoxyphenes begrænsninger førte til, at det blev fjernet fra markedet i november 2010. Meperidin har så betydelige begrænsninger, at retningslinjerne advarer klinikere om kun at bruge det til korte procedurer. Det er svært at forestille sig en grund til at bruge pentazocin. Den smertelindring, som kodein giver, skyldes den morfin, som det metaboliseres til; nogle personer mangler det enzym, der er nødvendigt for at fremkalde metaboliseringen, og vil ikke få smertelindring af lægemidlet, andre metaboliserer det så hurtigt, at de kan udvikle livstruende åndedrætsdepression.
I 2013 udsendte FDA en advarsel, der behandlede sikkerhedsproblemer vedrørende kodein, især vedrørende dets anvendelse til børn. Tramadol har en anden virkningsmekanisme end morfin; der er et loft over den smertelindring, som tramadol kan give. Det giver ingen mening at placere det i samme kategori som de andre lægemidler.
Det er forvirrende, at forfatterne placerer hydrocodon, morfin og tapentadol i kategorien “morfinækvivalent”.
Hydrocodon er muligvis et “morfinækvivalent” smertestillende middel, men først i det seneste år er det blevet markedsført uden et ikke-opioid som f.eks. acetaminophen. Et sådant ikke-opioid begrænser den dosis, der kan indgives. Desuden er hydrocodon ikke tilgængeligt til intravenøs administration.
Tapentadol har ikke samme virkningsmekanisme som morfin; det har et dosisloft, mens morfin ikke har det. Derfor giver det ikke mening at klassificere det som et morfinækvivalent analgetikum.
Forfatterne hævder, at fentanyl, hydromorphone, metadon, oxycodon og oxymorphone er “stærkere” end morfin.
Selv om det er rigtigt, at der kan være behov for en mindre dosis af disse stoffer for at opnå det samme analgetiske respons som med morfin, betyder det ikke, at de har større effektivitet.
Morfin er et meget effektivt analgetikum og kan gives i meget store doser til at kontrollere meget stærke smerter hos personer i livets afslutning. Der kræves ca. 20 mg oral oxycodon og 7,5 mg oral hydromorphone for at opnå den samme smertelindring som med 30 mg oral morfin. Er det de data, som forfatterne har brugt til at klassificere disse lægemidler som stærkere end morfin?
Der hersker stor uenighed og forvirring om opioide analgetika og den rolle, de bør spille i forbindelse med kontrol af vedvarende smerter. Klarhed om betydningen af termer og om opioidfarmakologi er afgørende, hvis der skal være en konstruktiv dialog om disse lægemidlers rolle i smertekontrol.
Det er uheldigt, at denne rapport bidrager til forvirringen ved at give uhensigtsmæssige klassifikationer af analgetika. Man kunne ud fra dataene konkludere, at der er sket en stigning i brugen af hensigtsmæssige analgetika (de rene opioidagonister) og et fald i brugen af uhensigtsmæssige analgetika (lægemidler med begrænset virkning og begrænsende bivirkninger), men er det det budskab, som forfatterne har villet formidle?
Redaktørens note: June Dahl, ph.d., har været fortaler for bedre smertebehandling, mens hun var forsker ved University of Wisconsin, hvor forskere var involveret i en arbejdsgruppe om opioidpolitik, der blev finansieret af opioidproducenter. Dahl var ikke medlem af denne gruppe.