I sundhedsfaciliteter omfatter patientmiljøet patientplejeudstyr og miljøoverflader og er velkendt som kontamineret med patogener, der kan forårsage infektion. Patienter med aktive infektioner med antibiotikaresistente organismer, hoste, purulente sår, diarré eller opkastninger er anerkendt som en kilde til patogener, og brugen af transmissionsbaserede forholdsregler (som anbefalet af CDC) er central for at forhindre spredning af patogener, der i sidste ende kan resultere i en infektion for andre patienter.
Koloniserede patienter udgør også en risiko for spredning af patogener, men da det generelt antages, at spredningsprocenten er lavere for koloniserede patienter end for inficerede patienter, er det meste af opmærksomheden med hensyn til forebyggelse af spredning af patogener relateret til inficerede patienter. Da antallet af koloniserede patienter og den hastighed, hvormed de spreder patogener i miljøet, imidlertid generelt er mindre velforstået, kan den samlede byrde være langt større, end man i øjeblikket er klar over.
Konsistent og korrekt anvendelse af standard- og overførselsbaserede forholdsregler er generelt en forudsætning for at beskytte sundhedspersonalet og bidrage til at kontrollere krydsoverførsel af patogener til koloniserede (dvs. asymptomatiske) patienter. Det er imidlertid langt fra klart, at de typiske overensstemmelsesniveauer med håndhygiejne, rengøring af miljøoverflader og brug af barrierer er tilstrækkelige til at styre denne risiko. Som følge heraf er interessen vokset for bedre at forstå den rolle, som koloniserede patienter spiller.
Hvor kommer potentielle patogener fra i koloniserede værter?
Kolonisering betegnes som tilstedeværelsen af mikroorganismer i eller på en vært, med vækst og formering, men uden vævsinvasion eller celleskader (PHAC 2013). En koloniseret person viser ingen tydelige tegn på sygdom, men kan alligevel sprede mikroorganismer til omgivelserne gennem normale dagligdags aktiviteter. Mens de fleste af de mikroorganismer, der udskilles, ikke er patogene for den koloniserede vært, kan der være bakterier, som er patogene for andre mennesker, afhængigt af indgangsportalen eller den modtagelige værts immunsystemstyrke. Potentialet for spredning af patogener fra en asymptomatisk person er stort, da den gennemsnitlige menneskekrop indeholder ~0,3 vægtprocent bakterier (eller ca. et halvt pund for den gennemsnitlige person) (Sender, 2016).
Tre almindelige kilder til bakterier, der udskilles af mennesker, omfatter, afføring, spyt og hudceller.
– Afføring: Kelly (1994) bemærker, at tyktarmen indeholder mere end 500 arter af bakterier, og at sund afføring kan indeholde mere end 1×1012 kolonidannende enheder (CFU)/gram afføring. Sender har for nylig anslået, at tarmene kan indeholde fra 1×108 til 1×1011 bakterier pr. milliliter. En undersøgelse (Stephen, 1980) viste, at bakterier udgjorde 54,7 % af den samlede masse af fast afføring hos en rask person, selv om andre skøn har anslået antallet til helt ned til 30 %. Begge skøn viser, at der frigives milliarder af bakterier fra kroppen. Ray (2002) fandt et gennemsnit på 7,5 log10 VRE pr. gram afføring. Boyce (2007) fandt nogle patienter med diarré, der udskiller MRSA i mængder på mellem 107 â 109 CFU/gram afføring.
Bruger man et toilet, kommer der et stort antal bakterier i toiletkummen, hvor de kan blive aerosoliseret under skylningen. Selv ved at skylle en tom toiletskål kan bakterier fra skålens indre blive aerosoleret (Knowlton, 2018). Derfor synes det berettiget at fokusere på toiletter som en vigtig vektor for bakteriespredning.
– Spyt: Spyt er koloniseret med mange bakterier. Lamont (2010) anslog, at der er 1×108 bakterier pr. milliliter spyt, og Sender anslog 1×109 bakterier pr. milliliter. Spytdråber spredes til omgivelserne ved at tale, trække vejret, hoste, nyse, synge og andre aktiviteter. Disse aktiviteter finder sted både i og uden for sundhedsfaciliteter, så denne risiko er ikke enestående for sundhedssektoren. Enhver oral sugning er en yderligere risiko for kontaminering af miljøet.
– Hud: Huden er kroppens største organ på ~1,8 m2 og udgør et mangfoldigt miljø for bakterier, herunder varme, fugtige områder, køligere, tørre områder, hår, ingen hår og åbninger ind i kroppen (ører, næse, mund, anus osv.). Skøn over hududskillelse beregner, at ud af de 19 millioner hudceller på vores krop udskilles 30.000 til 40.000 hudceller dagligt (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) rapporterer, at mennesker udskiller 1×106 partikler på >0,5 mikrometer i timen, hvoraf mange indeholder bakterier, selv om den nøjagtige procentdel er vanskelig at bestemme. Der er dog op til 1×1011 bakterier pr. m2 på huden, så hudcelleudskillelse indebærer spredning af et betydeligt antal bakterier. Patienter med forbrændinger, autoimmune sygdomme, morbid fedme eller eksem vil sandsynligvis have højere udskillelsesrater.
Udskillelse af patogener
De følgende undersøgelser gennemgår virkningen af patogener, der udskilles af koloniserede patienter.
Håndkontaminering for MDRO’er: Patienternes hænder er en kilde til mikroorganismer og kan være kontamineret med MDRO. I en undersøgelse af Cao (2016) tog de prøver af patienthænder ved udskrivelse fra et akutbehandlingssted og ved indgangen til et postakutbehandlingssted (PAC) og fandt, at 24,1 procent havde mindst én MDRO på deres hænder (VRE=13,7 procent, MRSA=10,9 procent, resistente gramnegative bakterier=2,8 procent). Patel (2017) testede på samme måde hænderne på patienter, der kom ind på en PAC-institution, og fandt, at hænderne ofte var kontamineret (MRSA=10,8 procent, VRE=13,6 procent, resistente gramnegative bakterier=5,7 procent). Patientens hænder og omgivelserne var positive for den samme organisme i 21,9 procent af besøgene. Begge undersøgelser viser en risiko for MDRO-patogener af primær betydning, der overføres via patienternes hænder.
MRSA: McKinnell (2013) foretog en litteraturgennemgang for at undersøge, om nasal test for MRSA var tilstrækkelig til at påvise MRSA. Det blev fundet, at MRSA-kolonisering af andre kropssteder (herunder axilla og perineum) er almindelig, og at en vis andel af patienter med extranasal kolonisering af MRSA har negative næsesvaberprøver. I de fleste undersøgelser blev MRSA-kolonisering rapporteret ved 2-6 procent af de testede personer. Det mest sandsynlige extranasale sted, der er positivt for MRSA, er oropharynx (svælget under munden), så spyt kan også sprede patogener som MRSA. Mundpleje kan reducere denne mikrobielle byrde (Munro 2011), især for ventilerede patienter. Som nævnt ovenfor kan patienter også være koloniseret i deres afføring med MRSA i høje niveauer (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) fandt, at patientens kontinens ikke havde indflydelse på den hyppighed, hvormed patientværelser blev testet positive for VRE. Antallet af kolonier for prøver, der var VRE-positive, var heller ikke forskelligt for patienter, der var kontinentale i forhold til inkontinente. Forfatterne bemærkede også, at flere af de patienter, der var kontinentale, havde kulturer for VRE på >1×108 CFU pr. gram afføring, hvilket er et højt niveau af fækal kontaminering og kan være med til at forklare miljøkontamineringen selv hos kontinentale patienter. Lee (2018) undersøgte patientspredning med VRE og miljøkontaminering med VRE på en intensivafdeling. Omkring 5 procent af patienterne var VRE-positive ved indlæggelsen, og 3,6 procent af ICU-patienterne erhvervede VRE, mens de var på ICU. Seksten procent af tilfældigt udvalgte miljøprøver var positive for VRE. Medicinsk udstyr, der deles mellem intensivafdelinger, var meget mere tilbøjeligt til at være kontamineret med VRE end udstyr dedikeret til én intensivafdeling, hvilket forstærker behovet for at desinficere bærbart medicinsk udstyr mellem patienterne.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) fandt, at 9,8 % af miljøoverfladerne var positive for Acinetobacter baumannii (AB) i værelser med patienter med en historie af AB-infektion eller -kolonisering eller aktuelt koloniseret af AB. Otteogfyrre procent af patientværelserne var positive i mindst ét testet prøvepunkt, hvilket indikerer, at udbredt overfladekontaminering er sandsynlig for patienter, der er koloniseret eller inficeret med AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) undersøgte forholdet mellem antibiotikaforbrug og C diff-infektioner, der opstår i sundhedsvæsenet. Asymptomatiske bærere af C. diff ved afføringsprøve var mere tilbøjelige til at have positive hudprøver og miljøprøver. Recidiverende eller vedvarende C. diff-udskillelse og kontaminering af patientmiljøet kan fortsætte i op til seks uger, efter at CDI-behandlingen er afsluttet, hvilket indikerer, at denne risiko fortsætter, selv efter at diarréen er forsvundet.
Freedberg (2016) undersøgte, om den foregående sengepatient, der modtog antibiotika, påvirkede risikoen for Clostridium difficile-infektion (CDI) for den næste patient. De fandt, at den kumulative forekomst af CDI var 0,72 procent, når den tidligere sengebeboer havde modtaget antibiotika, og 0,43 procent, når de ikke havde modtaget antibiotika. Forfatterne teoretiserede, at patienter, der får antibiotika, producerer mere C. diff, som spredes i miljøet. Det påvirker ganske vist ikke patientens risiko for C diff, men hvis andre patienter kommer ind i et miljø, hvor der er mere C diff, øger det risikoen for eksponering for C diff og efterfølgende infektion.
Der er også noget, der tyder på, at luftforurening er en spredningsvej for C. diff. Best (2010) undersøgte luftbåren spredning af C. diff fra symptomatiske patienter. De rapporterede, at patienter med CDI kan udskille 1×104 til 1×107 CFU af C. diff-sporer pr. gram afføring. Efter lufttestning af patienter med CDI og aktiv diarré havde 10 procent luftprøver positive for CDI, mens 2 procent af symptomatiske patienter uden diarré havde positive luftprøver. Ti procent af de miljømæssige overfladeprøver var positive for C. diff. Dette tyder på, at miljøet og luften omkring patienten bliver kontamineret, selv uden diarré. Yui (2017) fandt loftsventiler som reservoirer for C. diff, hvor seks ud af 19 steder (31,6 procent) var positive efter terminal rengøring.
Sethi (2010) så på spørgsmålet om miljømæssig udskillelse af C. diff. Det er kendt, at nogle patienter fortsat udskiller C. diff i deres afføring, efter at diarréen er forsvundet, men de nuværende CDC-retningslinjer angiver, at kontaktforebyggende forholdsregler kan ophæves, efter at diarréen er forsvundet. I denne undersøgelse var den gennemsnitlige tid til diarréens ophør 4,2 dage, og kun 7 % (2/28) af patienterne havde stadig C. diff i afføringen ved behandlingens afslutning, mens ca. 30 % af patienterne stadig havde C. diff-positive hudprøver og ca. 15 % havde positive miljøprøver. På behandlingstidspunktet havde 60 procent af patienterne hudkontaminering med C. diff. Men da de blev testet på senere tidspunkter og mens de var asymptomatiske, havde 56 procent (15/27) C. diff i deres afføring 1-4 uger efter behandlingen, hvilket tyder på, at antibiotika undertrykker C. diff-niveauerne i afføringen, men efter at den beskyttende effekt er fjernet, vender C. diff-niveauerne tilbage uden symptomer. Det blev anslået, at sundhedspersonale forurenede deres hænder med C. diff i 50 % af tilfældene under hudkontakt med patienter efter diarréens ophør.
Riggs (2007) undersøgte udskillelsen af asymptomatiske bærere af C. diff. De rapporterer, at omkring to ud af tre patienter, der er koloniseret med C. diff, bliver asymptomatiske bærere. I deres undersøgelse var 51 procent (35/68) af de praktiserende læger asymptomatiske bærere af toksigene C. diff-stammer. Tolv patienter koloniseret med C. diff blev testet 1-3 måneder senere, og 83 procent (10/12) havde positive afføringsprøver.
Revolinski (2018) gennemgik udvalgt litteratur om kolonisering af C. diff og fandt, at i en undersøgelse var 4 procent af patienterne koloniseret med C. diff ved indlæggelse på hospitalet, og 3 procent blev koloniseret under indlæggelsen. I en anden undersøgelse blev 15 procent af patienterne koloniseret med toksigene C. diff, mens yderligere 5 procent blev koloniseret med ikke-toksigene C. diff. En undersøgelse i Australien viste, at 8 procent af patienterne blev koloniseret med C. diff. En hollandsk undersøgelse viste, at 6 procent af patienterne var koloniseret med C. diff ved indlæggelsen. Ni procent af disse patienter udviklede CDI, mens kun 2 procent af de patienter, der ikke var koloniseret ved indlæggelsen, udviklede CDI. En metaanalyse fra 2015 fandt, at 8,1 procent af patienterne var koloniseret, og at 22 procent af de patienter, der var koloniseret ved indlæggelsen, udviklede C. diff, mens kun 3 procent af de ikke-koloniserede patienter udviklede CDI. Disse undersøgelser tyder på, at lave, men konsekvente niveauer af patienter er koloniseret med C. diff, når de kommer ind på sundhedsinstitutioner.
ESBL-producerende bakterier: Cochard (2014) undersøgte ESBL-producerende Enterobacteriaceae-rater i franske plejehjem. Overvågning af beboere viste, at koloniseringsraten var 9,9 procent. Femten procent af beboerne havde for nylig været indlagt på hospitalet, og 35,4 procent havde for nylig modtaget antibiotika. Personalets overholdelse af protokoller for infektionsforebyggelse var lav. Overholdelse af håndhygiejne var 25,7 procent, brug af handsker var 45,9 procent, brug af PPE var 13,3 procent, og overholdelse af affaldshåndtering var 46,7 procent. Hjem med de højeste overensstemmelsesprocenter havde de laveste ESBL-koloniseringsrater, og hjem med de laveste overensstemmelsesprocenter havde de højeste ESBL-bæringsrater.
Mulige løsninger
For at minimere risikoen for miljøkontaminering fra koloniserede patienter kan det være hensigtsmæssigt med yderligere praksis.
– Patienthåndhygiejne: Det vil være en fordel at have hånddesinfektionsmiddel let tilgængeligt for patienterne, som de kan bruge før måltider, når de går ind i eller forlader deres værelse, efter toiletbesøg osv. Brugen af alkoholbaserede engangshåndservietter kan reducere antallet af organismer på patientens hænder.
– Desinfektion af overflader på plejetidspunktet: Reduktion af biologisk belastning i patientplejemiljøet kan forbedres ved at coache personalet til at være aktivt engageret i at holde de overflader i patientmiljøet, hvor der er mange berøringer, rene. Alle faggrupper skal uddannes i at desinficere miljøet før og efter visse aktiviteter og/eller procedurer, der kan kontaminere det patientnære miljø. Dette kan opnås ved at stille et sikkert desinfektionsmiddel til rådighed på plejetidspunktet. Dette kan også bidrage til at sikre, at mobilt udstyr til patientpleje desinficeres mellem patienterne.
– Dekolonisering: Nogle faciliteter har indført daglig badning med klorhexidin-gluconat (CHG) for alle patienter med en “linje” (central linje eller Foley-ledning). Patienter, der gennemgår visse kirurgiske indgreb eller indlægges på en intensivafdeling, kan også screenes for MRSA, og hvis de er positive, behandles de med mupirocin. Rensning af huden før operationen aftenen før og morgenen før operationen med CHG kan også reducere udskillelsen af potentielt patogene organismer. Nogle faciliteter afkoloniserer i højere grad patientens næsebor ved alle kirurgiske indgreb, der involverer implantater, eller hvis patienten anses for at udgøre en høj risiko.
– Rengøringsvalidering: Ved at sikre, at alle overflader har været i kontakt med rengørings-/desinfektionsmidler, kan man holde bioburden lav. CDC anbefaler regelmæssige revisioner (Guh 2010).
Mennesker udskiller løbende bakterier i deres omgivelser. Alle mennesker, der er koloniseret med visse patogener, der er omtalt ovenfor, kan udskille bakterier, der potentielt kan forårsage infektioner hos andre. Kolonisering er en undervurderet kilde til spredning af patogener, der bidrager til udbredt miljøforurening, som mange undersøgelser har vist. Spredning af patogener, der resulterer i hånd- eller overfladekontaminering, er et vigtigt skridt i den endelige årsag til en infektion, der er erhvervet i sundhedssektoren, og skal undersøges nærmere. Sundhedsfaciliteter bør vurdere de nuværende politikker og procedurer for at bestemme konsekvenserne af patientkolonisering inden for deres facilitet.
Peter Teska er ekspert i Diversey-applikationer til forebyggelse af infektioner; Jim Gauthier er senior klinisk rådgiver hos Diversey, og Carol Calabrese er senior klinisk rådgiver hos Diversey.
Public Health Agency of Canada (PHAC). Rutinemæssig praksis og yderligere forholdsregler til forebyggelse af smitteoverførsel i sundhedsvæsenet. Ottawa, ON: Hendes Majestæt Dronningen til højre for Canada; 2012. Tilgængelig fra: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body (reviderede skøn over antallet af menneske- og bakterieceller i kroppen). PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. Det mikrobielle bidrag til den menneskelige afføringsmasse. J Med Microbiol, 1980; 13(1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosokomial transmission af vancomycin-resistente enterokokker fra overflader. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Clostridium difficile-eksponering, kolonisering og mikrobiomet: konsekvenser for forebyggelse. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaerosolkoncentrationer genereret fra toiletskylning i en hospitalsbaseret patientplejesituation. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Oral mikrobiologi i et overblik. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, “How skin grows”, 2018. Hentet fra: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. “Humans differ in their personal microbial cloud.” Souza V, ed. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Multidrugresistente organismer på patienters hænder: En forspildt mulighed. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. “Patienthandkolonisering med MRDO’er er forbundet med miljøkontaminering i postakut pleje. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Kvantificering af virkningen af extranasal test af kropssteder for methicillinresistent Staphylococcus aureus-kolonisering på tidspunktet for indlæggelse på hospital eller intensivafdeling. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilator-associeret lungebetændelse bundle. AACN Adv Crit Care, 2014; 25(2): 163-175
Mayer RA, et. al. Rolle af fækal inkontinens i kontaminering af miljøet med vancomycinresistente enterokokker. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Definition af miljøets rolle i forbindelse med fremkomsten og persistensen af vanA Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) på en intensivafdeling: En molekylær epidemiologisk undersøgelse. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. “Environmental contamination because of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii surrounding colonized or infected patients”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. “Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection”, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. “Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. “The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. “Identification of Clostridium difficile reservoirs in the patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. “Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile Infection”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. “Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents”, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. “Extended-Spectrum β-lactamaseâ-producerende Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. “Options for evaluating environmental cleaning”. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Tilgængelig på: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf