Radiologisk identifikation og analyse af forkalkninger i muskuloskeletale bløddele

Når en forkalkning er genkendt på et røntgenbillede, kan dens placering bestemmes, når dens form følger den pågældende anatomiske struktur, eller mere rutinemæssigt ved hjælp af flere skråbilleder omkring leddene. CT kan være nyttig, men er oftest ikke nødvendig. Tabel 1 opsummerer differentialdiagnosen for forkalkninger og forbeninger baseret på deres placering.

Seneforkalkninger

Kalcifik tendinopati (hydroxyapatit deposition disease, HADD)

Kalcifik tendinopati er meget hyppig og ses hos 3-15% af den almindelige befolkning . Den har sit højdepunkt i det femte årti, kan være bilateral hos op til 50 % af patienterne og er symptomatisk i 10-50 % af tilfældene . Det menes at være et resultat af hydroxyapatit-depositionssygdom (HADD), der ophobes i degenererede eller traumatiserede sener gennem en proces med fibrokartilaginøs metaplasi.

Sucessoriske stadier er beskrevet i litteraturen og kan bidrage til at forstå de forskellige billeddannelsesudtryk af calcific tendinopati. Den mest praktiske klassifikation, foretaget af Uhthoff, adskiller præ-kalcifikke, calcifikke og post-kalcifikke stadier . Den calcifikke fase er yderligere opdelt i formativ, hvilende og resorptiv fase.

Den formative og hvilende fase er forbundet med et tæt, homogent og veldefineret kalkaflejring (Fig. 2a). De kan være asymptomatiske eller fremtræde med en mild til moderat grad af ubehag forårsaget af påvirkning af en voluminøs forkalkning. Den resorptive fase er klinisk karakteriseret ved akutte, undertiden ulidelige smerter med frigivelse og migration af kalk i det omgivende væv, bursaer, led eller endog knogler. På røntgenbilleder bliver forkalkningen fluffy, udefineret (bl.a. i form af en komethale) og mindre tæt eller endda usynlig. Den intrabursale migration af forkalkninger kan ses som en tæt halvmåneformet stribe, der ligger over hovedforkalkningen (fig. 2b) . Denne resorptive fase kan have et misvisende udseende på billeddannelse, herunder knogleerosioner på røntgenbilleder, knoglemarvsødem på MRT eller knogleoptagelse på nuklearmedicinske undersøgelser. Intraossøs resorption kan klassisk forveksles med infektion eller tumor, og derfor er det vigtigt at identificere kontinuiteten mellem erosionen og den calcificerende tendinitis (fig. 6) . Klinisk kan resorptionsfasen efterligne pseudoparalyse, et septisk led eller en fraktur, og derfor er det vigtigt at få taget et røntgenbillede og undgå unødvendig ledaspiration eller endog artrotomi. På trods af det spontant gunstige resultat kan billedstyret behandling overvejes i tilfælde af refraktære smerter efter konservativ behandling (analgetika, NSAID, hvile og fysioterapi), herunder ultralydsstyret aspiration og/eller injektion af bedøvelsesmiddel med et kortikoid i det omgivende væv, hyppigst i den subakromiale subdeltoide bursa, idet man undgår intra-tendinøs injektion . Det postkalcifikke stadium vil vise enten en resterende skal, en lineær forkalkningsrest eller en fuldstændig resolution.

Supraspinatus calcifying tendinopathy with intraosseous extension. (a) Frontal røntgenbillede, (b) koronalt reformat CT-billede og (c) koronalt fedtmættet T2-vægtet billede viser supraspinatus amorfe forkalkninger (pile) med intraosseøs udvidelse, der forårsager erosioner (pilespidser). Bemærk sklerosen omkring erosionen, hyperdense i (a) og (b) og hypointense i (c)

Kalcifik tendinopati ses hyppigst ved skulderen (Fig. 2), især i supraspinatus senen, efterfulgt af håndleddet, hoften og albuen, men stort set alle sener kan være involveret (Fig. 7) . Radiologen bør altid beskrive forkalkninger af HADD med angivelse af placering (involveret sene), størrelse og udseende (velafgrænset eller dårligt defineret, sidstnævnte er oftere symptomatisk) til sammenligning med opfølgende undersøgelser.

Kalcifying tendinopathy of flexor carpi ulnaris. Skråt røntgenbillede af håndleddet viser HADD i flexor carpi ulnaris med amorfe skylignende forkalkninger (pilespids)

Non-HADD senemineralisering

Man skal skelne kalcifik tendinopati fra degenerativ enthesopati, der ses ved senens indsætning til knoglen (enthesis). Disse forkalkninger forekommer oftere med alderen og viser ikke opløsning i modsætning til den calcific tendinopati. Enthesopatien kan udvikle sig til grovere forbening (fig. 8). Ossifikation af entheser er også et træk ved seronegative gigtlidelser som f.eks. psoriasis, ankyloserende spondylitis eller reaktiv arthritis samt diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH). Endelig kan intratendinale ossifikationer opstå efter skade eller operation, f.eks. i akillessenen, og vil vise en typisk knoglemønsterorganisering.

Enthesofyte. Lateralt røntgenbillede af højre knæ viser en forbenet enthesofyt ved quadriceps-senens indsætning på patella (pilespids)

Calciumpyrofosfatdihydrat (CPPD)-krystaller aflejring kan forekomme i sener og fremstår lineære og delikate, undertiden stratificerede . Identifikation af chondrocalcinose i et nærliggende led vil hjælpe radiologen til at nå frem til den korrekte diagnose (fig. 9) . Tabel 1 fremhæver differentialdiagnosen af senemineralisering ved at opdele patologier med forkalkninger fra patologier med forbeninger.

CPPD krystalaflejringssygdom i knæet. Lateralt røntgenbillede af højre knæ viser chondrocalcinose i hyalinbrusk ved den bageste femurkondyl (pil), i den proximale gastrocnemius-sene (pilespids) og i synovialforingen ved suprapatellar recess (buet pil)

Artikulære forkalkninger

Calciumpyrofosfatdihydrat (CPPD) krystalaflejringssygdom

Det er arketypen af artikulære forkalkninger og den hyppigste årsag til krystalinducerede arthropatier . Der hersker forvirring omkring udtryk som chondrocalcinose og pseudogigt, hvilket skal afklares. Chondrocalcinose er et beskrivende udtryk, der henviser til tilstedeværelsen af synlige forkalkninger i bruskvæv (ved billeddannelse eller mikroskopi) og henviser ikke til et klinisk syndrom i sig selv . På den anden side er “pseudogigt” et udtryk, der henviser til et klinisk scenario med akut arthritis, der efterligner et gigtanfald, deraf navnet pseudogigt. CPPD-krystalaflejringssygdom er den accepterede betegnelse og henviser til både chondrocalcinose og CPPD-artropati. En stigning i den intraartikulære koncentration af ekstracellulære uorganiske pyrofosfater menes at forårsage CPPD-artropati, og dette er et resultat af en abnormitet i den lokale metabolisme i synovialvæsken og sandsynligvis også i ledbrusken. Krystalaflejringen i leddet fører til forkalkningsophobning i ledbrusken, hvilket kan ses ved billeddannelse . Den sporadiske form er den hyppigste, men man skal huske på sjældne arvelige tilfælde eller sekundære årsager som hæmokromatose, hyperparathyroidisme og andre entiteter, som ligger uden for rammerne af denne artikel. Disse sekundære tilstande viser alle en forøgelse af den intracellulære CPP-krystalaflejring ved forskellige mekanismer.

På billeddannelse ses forkalkningen i hyalinbrusk og fibrobrusk (menisker, acetabulært labrum, skambenet, skambenet, intervertebrale skiver), men også i ligamenter, kapsler og sener. I hyalinbrusk er den parallel med den subchondrale knogle (fig. 9). I blødt væv har den et fint lineært og/eller stratificeret udseende – i modsætning til det sædvanlige nodulære og diskrete udseende ved HADD – og forekommer i en ældre population. Chondrocalcinose er meget hyppig i den ældre asymptomatiske befolkning og når muligvis op på 45 % af befolkningen i alderen 85 år eller derover . Den ses hyppigst i knæet, efterfulgt af håndleddet, skambenet og hoften . Når der konstateres chondrocalcinose uden symptomer eller tegn på artropati hos en ældre patient, betragtes det normalt som et irrelevant fund uden klinisk betydning.

Men når der er tale om kronisk CPPD-artropati, ligner den artrose, men har særlige kendetegn, såsom små eller fraværende osteofytter, veldefineret subchondral sklerose og store subchondrale cyster. Dens fordeling er også forskellig fra slidgigt med hyppigere involvering af patellofemoralleddet, radiocarpal leddet i forbindelse med et scapholunate advance collapse (SLAC) udseende, det andet og tredje metacarpophalangeale led og glenohumeral leddet (Fig. 10).

CPPD arthropati i håndleddet. Posteroanterior røntgenbillede af håndleddet viser indsnævring af ledspalten og tæt subchondral sklerose ved radioscaphoid- og lunocapitalleddene (pile) i forbindelse med udvidelse af scapholunatrummet, hvilket stemmer overens med et SLAC-led i håndleddet. Bemærk chondrocalcinose i ulnocarpal ledspalte inden for den trekantede fibrobrusk (pilespids)

Den anbefalede radiografiske undersøgelse ved mistanke om CPPD-artropati er: anteroposterior (AP) visning af knæene; posteroanterior visning af håndleddene; og AP visning af bækkenet, for at lede efter chondrocalcinose og et karakteristisk degenerativt ledsygdomsmønster . På MRI vil chondrocalcinose vise lav signalintensitet i den hyaline brusk, hvilket ses bedre med gradient-echo sekvenser . Differentialdiagnosen for dette mønster er hæmosiderinaflejringer fra traumer eller hæmofili, gas i forbindelse med vakuumeffekt og susceptibilitetsartefakter på grund af metalrester efter operationer. Menisk chondrocalcinose kan efterligne en meniskrevner, hvilket endnu en gang viser vigtigheden af at udføre røntgenbilleder sammen med alle MRI-undersøgelser (Fig. 11) .

Chondrocalcinose i knæet. (a) Anteroposterior røntgenbillede af venstre knæ og (b) koronalt fedtmættet protonetæthedsvægtet (PD) MRI-billede viser kondrocalcinose i meniskerne (pilespidser)

Andre artikulære eller periartikulære forkalkninger

HADD kan også findes i periartikulært væv såsom kapsel og ligamenter og har de samme karakteristika som senekalcifikationer: En velafgrænset ovalformet amorf tæthed i hvilefasen med ændringer i den resorptive fase. Differentialdiagnosen for intraartikulær og periartikulær forkalkning omfatter nylig kortikoidinjektion (fig. 12) .

Periartikulære forkalkninger efter kortikoidinjektion. (a) Frontale, (b) skrå og (c) laterale røntgenbilleder af håndleddet viser palmar blødt vævsforkalkninger (pilespids) efter injektion af kortikoid i karpaltunnelen

Specifikt tilfælde af artikulære forkalkninger kombineret med leddestruktion

Flere navne er blevet givet til denne enhed: Milwaukee skulder, Postel’s arthropati, hurtigt degenerativ artrose osv. Den nøjagtige mekanisme er endnu ikke klart fastlagt, men krystaller synes at være involveret, enten som en forårsagende faktor, der fremkalder et alvorligt inflammatorisk respons, eller som resultatet af knogledestruktion og efterfølgende frigivelse af knoglekrystaller . Det fælles kliniske træk er en hurtig udvikling af leddestruktion med markant knogleresorption og små eller fraværende osteofytter (fig. 13) . Når leddet er alvorligt ødelagt, kan det være nyttigt at søge efter tegn på CPPD-aflejring i andre led.

Rapid degenerativ arthropati . (a) Anteroposterior røntgenbilleder indledningsvis og (b) 3 måneder senere viser progressiv knoglelyse (pile) og periartikulære forkalkninger (pilespidser)

Differentialdiagnosen omfatter septisk arthritis, neuropatisk arthropati og avaskulær nekrose med ledkollaps. Fravær af feber med normal blodcelletælling og inflammatoriske markører hjælper til at udelukke septisk arthritis, men der bør foretages en gramfarvning og dyrkning af ledvæske, da krystalsynovitis kan sameksistere med sepsis . Ved billeddiagnostik konstateres der normalt ingen osteopeni og ingen fokal erosion. Et neuropatisk led forekommer normalt hos en patient med en kendt underliggende neurologisk lidelse. Disse to entiteter skal udelukkes, da de udgør kontraindikation for at udføre ledudskiftning, som er den foretrukne behandling af hurtigt degenerativ artrose.

Specifikt tilfælde af krystalaflejringssygdom i rygsøjlen

Kalcifikationer, der involverer det tværgående ligament omkring odontoidprocessen, kan ses ved crowned dens syndrom, der typisk er forbundet med CPPD-krystalaflejring . Ofte er det ofte et tilfældigt fund hos ældre patienter, men det kan lejlighedsvis være forbundet med feber, nakkesmerter og stivhed og kan således efterligne meningitis. Kalkholdig senebetændelse i longus colli falder inden for spektret af HADD, idet den klinisk efterligner retropharyngeal absces og spondylodiscitis. På billeddannelse ses den normalt bedst på CT, men MRI kan vise en masseeffekt med perifer forstærkning, der kan være forvirrende, hvis radiologen ikke er opmærksom på denne enhed .

Intradiskal CPPD-aflejring efterligner syndesmofytter med tynde, vertikale ringformede forkalkninger , mens HADD viser runde og centrale forkalkninger i nucleus pulposus (Fig. 14) . Den vigtigste differentialdiagnose er simpel degenerativ spondylose, men diskal forkalkninger og forbeninger ses også ved ankyloserende spondylitis eller efter kirurgi, traumer og/eller infektion af en diskus. Et diffust mønster af diskusforkalkning skal vække mistanke om en systemisk lidelse, der forårsager metaboliske forkalkninger (calcinose) eller meget sjældent ochronose. En destruktiv spondyloarthropati forårsaget af krystaller vil typisk mangle osteopeni og snarere vise tæt sklerose og eburnation med diskuspladsforsnævring . Den kan være forbundet med fejlstilling, subchondral fraktur og “knoglesand” som beskrevet af Charran et al. . Den kan efterligne infektiøs diskitis, neuroarthropatiske forandringer, gigtrelateret og hæmodialyse-relateret spondyloarthropati. Igen vil det at se på andre led for chondrocalcinose eller typisk CPPD-forkalkning i sener, ligamenter eller kapsel være med til at foreslå den korrekte diagnose.

Diskforkalkninger. Sagittale CT-billeder af lænderyggen viser (a) calcium pyrophosphat dehydrat (CPPD) krystalaflejring (pilespidser i a), (b) hydroxyapatit krystalaflejring (pilespids i b) og (c) syndesmofytter (pilespids, i c) hos tre forskellige patienter. Bemærk forkalkninger i ligamentum flavum og interspinøse ligament i forbindelse med CPPD-aflejringssygdom (pile i a) og forbening af diskusrummet i forbindelse med ankyloserende spondylitis (pil i c). Bemærk lineære forkalkninger parallelt med de vertebrale endeplader i b, der er forbundet med højdetab, svarende til subakutte frakturer hos en patient med osteoporose

Facetled kan også være involveret med HADD, der viser sig som en akut arthritis, der efterligner et septisk led. En CT-undersøgelse vil lettere vise den hyperdense skylignende og amorfe intraartikulære kalkaflejring, end et almindeligt røntgenbillede eller en MRT (Fig. 15). MRI vil vise en intens inflammatorisk reaktion omkring facetleddet i den akutte symptomatiske fase, undertiden med hypointense materiale. CT-vejledt aspiration kan være nødvendig for at udelukke septisk arthritis. Som allerede nævnt vil differentialdiagnosen være nylig intraartikulær steroidinjektion.

Cervikale facetledskalkninger. (a) Axiale og (b) sagittale CT-billeder af den cervikale rygsøjle viser tæt materiale (pilespidser) i højre C2-C3 facetled. Bemærk den tilknyttede knogleerosion af højre lamina (pil)

Differentialdiagnose af ledforkalkninger

Gigt

Gigt er en hyppig krystalinduceret gigtlidelse. Kalkifikationer ses dog ikke inden for brusk på røntgenbilleder, og det er ualmindeligt at se dem i periartikulær tophi i fravær af samtidig nyresygdom . Lejlighedsvis kan tophi vise en vis mineralisering på røntgenbilleder (fig. 16). Urinsyrekrystaller kan identificeres på CT eller endnu mere nøjagtigt på dual-energy CT. Et særkende ved ultralyd er, at krystaller kan ses på bruskens overflade og ikke inde i brusk, som det er observeret ved CPPD-aflejring .

Gigt. Frontal røntgenbillede af højre fod viser tophi og erosioner. Nogle tophi kan vise mineralisering (pilespidser)

Synovial osteochondromatose

Primær synovial osteochondromatose er en sjælden metaplastisk lidelse, der involverer synovialvævet med proliferation og intraartikulær frigivelse af osteocartilaginøse legemer (fig. 17). Disse organer vil normalt vise det typiske ring- og bueformede chondroidmineraliseringsmønster i 70-95% af tilfældene . Marginale trykerosioner og øget ledafstand er tegn på tilstedeværelsen af en intraartikulær masseeffekt og bør antyde denne diagnose over for radiologen. Det er mere almindeligt, at radiologen ser sekundær osteochondromatose med intraartikulære organer af forskellig størrelse i forbindelse med en underliggende osteoartritis. Der kan identificeres flere forkalkningsringe i modsætning til en enkelt ring, der findes i den primære sygdom. Store organer bliver normalt forbenede og viser centralt fedtvæv på MRI eller CT svarende til disse osteochondrallegemers “medullære rum”.

Synovial osteochondromatose. Anteroposterior røntgenbillede af venstre hofte viser multiple intraartikulære osteokartilaginøse legemer (pile) med ringformede forkalkninger centreret på coxofemoralleddet

Intramuskulære og subkutane forkalkninger

Idiopatisk tumoralkalcinose

Idiopatisk tumoralkalcinose er en sjælden arvelig sygdom også kendt som Teutschlaender sygdom . Den er hyppigere hos patienter af afrikansk afstamning og manifesterer sig i de første og andet årti af livet. Patienterne viser multilokulerede tæt forkalkede periartikulære masser forårsaget af unormal fosfatregulering. Der er beskrevet to former, der skyldes forskellige mutationer: en med forhøjet fosfat-serumniveau (generelt familiært) og en med normalt fosfatniveau (generelt sporadisk). Den massive kalcinose findes oftere på leddets ekstensoroverflade i den forventede placering af bursae .

Andre form for kalcinose (ikke-idiopatisk)

Den hyppigste årsag til ikke-idiopatisk kalcinose er metaboliske (eller metastatiske) forkalkninger fra kronisk nyresvigt med hæmodialyse og renal osteodystrofi (fig. 18). De periartikulære forkalkede masser kan ikke skelnes fra idiopatisk tumorkalcinose bortset fra knogleerosion og destruktion, som kunne ses i dette tilfælde. Den kan være associeret med vaskulære forkalkninger, chondrocalcinose, knogleresorption, osteopeni eller osteosklerose og senepatologier. Andre årsager til ikke-idiopatisk kalcinose omfatter primær hyperparathyroidisme, sarkoidose, mælk-alkali-syndrom og hypervitaminose D. Fosfat-serumniveauet vil være forhøjet i nogen af disse sammenhænge med en stigning i fosfokalcikproduktet .

Renalinsufficiens med tumorkalcinose. (a) Anteroposterior røntgenbillede af bækkenet og (b) aksialt CT-billede af venstre hofte viser tumorkalcinose (pil) omkring venstre hofte med et multilokuleret udseende i en klinisk kontekst af kronisk nyresvigt. Bemærk væske-væske-niveau med tættere materiale, der er lagdelt mere bagud (pilespids i b). I: ischium, T: større trochanter

Den næsthyppigste årsag til ikke-idiopatisk calcinose er kollagen-vaskulær sygdom. Calcinosis circumscripta ses oftere ved progressiv systemisk sklerose (sklerodermi). Den involverer hovedsageligt det subkutane væv og kan forårsage smertefulde inflammatoriske dermale papler, der kan ulcerere og afgive kridholdigt materiale . Associeringen af acro-osteolyse og hudatrofi med calcinose er mest specifik for systemisk sklerose (fig. 19). Calcinosis universalis er en diffus kalkaflejring i muskler, fascier og subkutant væv, der er karakteristisk for dermatomyositis og polymyositis med pladeformet muskelinvolvering (fig. 20). Blandede bindevævssygdomme og sjældent lupus erythematosus kan også vise calcinose, selv om det er mindre specifikt .

Systemisk sklerose. Posteroanterior røntgenbillede af hånden viser tumoral kalcinose i det bløde væv (pil). Bemærk akro-osteolyse (pilespids) og atrofi af blødt væv (buet pil), karakteristisk for systemisk sklerose

Dermatomyositis. (a) Laterale og (b) frontale røntgenbilleder af venstre ben viser arklignende muskulære forkalkninger i et tilfælde af dermatomyositis

Undersøgelser bør omfatte serumkalcium- og serumfosfatniveauer og antistofscreening for reumatisk sygdom. Andre prøver kan omfatte andre ioner, parathormon- og D-vitaminniveauer.

Vaskulære forkalkninger og læsioner

Arterieforkalkning kan enten være dystrofisk eller metabolisk og vil vise et “dobbeltsporet” udseende (Fig. 21) . Ved åreforkalkning vil dystrofiske forkalkninger involvere intimaen og vise et mere “klumpet” og uregelmæssigt udseende. Derimod er metaboliske forkalkninger, som f.eks. dem, der ses ved kronisk nyresvigt, oftere tynde og delikate og findes i media.

Vaskulære forkalkninger. (a) Skråt røntgenbillede af femur viser aterosklerotiske vaskulære forkalkninger (pilespidser) og (b) lateralt røntgenbillede af ankel viser metaboliske vaskulære forkalkninger (pile)

Venøse forkalkninger sekundært til trombose repræsenteres klassisk af flebolitter, med en fokal velafgrænset forkalkning med en tættere rand og en central lucens (fig. 22). Det ses almindeligvis i bækkenet og de nedre ekstremiteter.

Phlebolitter. Anteroposterior røntgenbillede af albuen viser flebolitter i de bløde væv med den karakteristiske centrale lucency (pilespids) hos en patient med en venøs misdannelse i den øvre ekstremitet. Bemærk multifokal blødtvævsmasseeffekt, der svarer til den diffuse venøse misdannelse (pile)

Vaskulære misdannelser og tumorer klassificeres nu efter International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) klassifikation. En venøs misdannelse vil vise en blødvævsmasse med lejlighedsvise flebolitter og sjældnere med tilstødende skeletanomalier. Den kan vokse i størrelse ved Valsalva-manøvre og udfladebehandles ved direkte tryk. Den vokser normalt i takt med patienten eller ved hormonel stimulering (pubertet, graviditet), men den går ikke tilbage. Yderligere undersøgelse bør omfatte en Doppler-US-vurdering for at skelne fra andre vaskulære anomalier, der viser lavt venøst flow eller fravær af flow. CT kan bedre påvise en flebolit samt eventuelle fedtvævskomponenter i blødt væv. Desuden kan MRI vise væskefyldte hulrum og vil hjælpe med at bestemme sygdommens udbredelse i det tilstødende væv.

Infektioner

Dystrofiske forkalkninger kan forekomme ved næsten alle kroniske infektionssygdomme. Tidligere ville psoasforkalkninger kraftigt have antydet tilstedeværelsen af spinal tuberkulose med sekundær kronisk iliopsoas-pyomyositis. I dag vil iliopsoas pyomyositis for det meste være forårsaget af urinvejs- eller gastrointestinale infektioner og vil ikke vise forkalkninger . Nogle typiske mønstre kan tyde på en specifik diagnose, som f.eks. små “cigarformede” intramuskulære og subkutane forkalkninger ved cysticercose (Fig. 23), trikinose, dracunculiasis og, mere sjældent, forkalkninger i det ydre øre chondral forkalkninger i syfilis eller nerve forkalkninger i spedalskhed.

Cysticercose. Anteroposterior røntgenbillede af bækkenet viser multiple cigarformede forkalkninger, der er karakteristiske for cysticercose

Vævstumorer

Men selv om de er sjældne, viser ekstraosseøse chondromer en masseeffekt med typiske bruskforkalkninger i ca. halvdelen af tilfældene. De fleste (82%) involverer hænder og fødder. Nerveskædetumorer og lipom er andre benigne tumorer, hvor der sjældent kan forekomme forkalkninger og/eller forbeninger (fig. 24) .

Schwannoma. (a) aksialt CT-billede af sacrum viser forkalkninger i en læsion, og (b) sagittalt T2-vægtet MR-billede af sacrum (pile) og aksialt fedtmættet T1-vægtet MR-billede af sacrum efter gadoliniumforstærkning viser det specifikke signal inde i svannomet (pilespidser)

Synovialsarkom er det fjerde hyppigste bløddelssarkom, og en tredjedel vil udvise forkalkninger på røntgenbillede (Fig. 25). Hos en ung voksen bør tilstedeværelsen af en periartikulær masse i underekstremiteten, der viser svage forkalkninger, øge mistanken om denne diagnose. Ekstraossale chondrosarkomer, osteosarkomer, herunder parostale osteosarkomer, og metastaser (Fig. 26) kan også vise forkalkninger, men er ekstremt sjældne . Tværsnitsundersøgelser vil hjælpe med at afgrænse massen med henblik på planlægning af biopsi og behandling. Et nyttigt fingerpeg til at skelne ekstraossalt osteosarkom eller chondrosarkom fra heterotopisk ossifikation (HO) er, at forkalkning og/eller ossifikation vil være mere central i sarkom i modsætning til perifer i HO (Fig. 3).

Synovial sarkom. (a) Frøbenrøntgenbillede, (b) aksialt CT-billede og (c) aksialt T1-vægtet billede af venstre lår viser svage forkalkninger (pil i a, b og c), der er placeret inde i en tumor, som ses bedre på CT- og MRI-vurderingen (pilespids i a, b og c). Synovial sarkom blev fundet ved patologi

Metastatisk forkalket lunge adenocarcinom. (a, b) To aksiale CT-billeder af thorax viser forkalkede lungeadenokarcinomer (pilespids) (a) og forkalkede blødtvævsmetastaser i brystvæggen (pil) (b)

Husk, at tumornekrose efter enten kemoterapi eller strålebehandling kan vise dystrofiske forkalkninger inde i en blødtvævstumor.

Injektionsstedets fedtnekroser og granulomer er almindelige ikke-neoplastiske tumorlignende læsioner, der har tendens til at forkalkes og typisk findes på forventede injektionssteder, hyppigst i gluteus maximus-musklen. Lymfeknuder kan også vise forkalkninger som følge af forkalkningsmetastaser (Fig. 26), f.eks. fra adenocarcinom eller medullært karcinom, eller granulomatøse sygdomme, forårsaget af f.eks. sarkoidose og tuberkulose.

Differentialdiagnose af intramuskulære og subkutane forkalkninger

HO er en anden ikke-neoplastisk læsion, der viser forkalkninger i de tidlige stadier, før det typiske knogleorganisationsmønster genkendes (Fig. 3). Når den forekommer i en muskel, kaldes den myositis ossificans circumscripta, men den kan findes i stort set alle bløddele efter traumer. Myositis ossificans kan have en aggressiv og foruroligende klinisk præsentation og histopatologi, der tyder på et sarkom. Opfølgningsundersøgelse med røntgen eller CT anbefales og vil vise svage forkalkninger, der til sidst udvikler sig til en fokal forbening med en klassisk zonelignende fordeling (fig. 3). Forbrændinger er en klassisk årsag til heterotopisk ossifikation. Kronisk venøs insufficiens i de nedre ekstremiteter vil ofte have heterotopisk ossifikation med et honeycomb-lignende udseende, der samler sig i det subkutane væv . Der findes to arvelige former kaldet progressiv osseøs heteroplasi og fibrodysplasia ossificans progressive. Sidstnævnte forårsager alvorlige forbeninger, der til sidst vil forhindre tilstrækkelig bevægelse og forårsage åndedrætssvigt og død i en tidlig alder.