Den endelige identifikation af hepatitis C-genomet i 1989 bekræftede, at dette virus er et verdensomspændende sundhedsproblem.1) Hepatitis C-virus (HCV) er en af de mest almindelige årsager til kronisk leversygdom og er en af de vigtigste indikationer for levertransplantation. Det anslås, at omkring fire millioner amerikanere har hepatitis C-antistoffer. Virussen findes i blodet hos tre millioner amerikanere og er mest udbredt hos personer mellem 40 og 60 år.1,2
Hepatitis A-, B- og C-virus er medlemmer af Flaviviridae. Viruset består af en enkelt RNA-kæde, der er omgivet af en hyldest af værtsmembran, hvori der er indsat glykoproteiner. Seks genotyper af HCV er blevet identificeret filogenetisk.2
Risikofaktorer
HCV overføres ad parenterale veje, hvoraf blodtransfusion og intravenøs indgift af lægemidler er de hyppigste. Før 1992, hvor screening af bloddonorer for hepatitis blev indført, øgede transfusioner med blod eller produkter fremstillet af blod risikoen for overførsel af HCV.4-6 Andre potentielle ruter, ad hvilke HCV kan overføres, omfatter tatovering, brug af intranasal kokain, piercing og utilsigtede skader med inficerede kanyler. Tatoveringer kræver særlig opmærksomhed, fordi risikoen for HCV-infektion synes at være afhængig af størrelsen, antallet og stedet for tatoveringerne.7,8
Fælles risikofaktorer for hepatitis C er:
- –
intravenøs brug af stoffer,
- –
blodtransfusioner udført før 1992,
- –
utilsigtet stikning med inficerede kanyler,
- –
perinatal overførsel,
- –
hæmofili,
- –
hæmodialyse og
- –
transplantationer foretaget før 1992.
Ualmindelige risikofaktorer for hepatitis C er:
- –
intranasalt kokainforbrug,
- –
body piercing,
- –
tatoveringer,
- –
delt barberingsudstyr,
- –
seksuel aktivitet,
- –
erosion af bokserknoer og
- –
overførsel fra sundhedspersonale til patienter.
Transmission af hepatitis C fra sundhedspersonale til patienter i deres varetægt er blevet rapporteret, men er sjældent.9 Det er mere sandsynligt, at hepatitis overføres fra patienter til sundhedspersonale i forbindelse med invasive procedurer som f.eks. koloskopi eller kardiothorakal kirurgi.10,14 Viruset kan overføres til sundhedspersonale ved utilsigtet punktering af huden; overførselsraten for hepatitis C ad denne vej er lavere end for type B-hepatitis, men højere end for hiv. Selv om immuniteten mod hepatitis B-virus midlertidigt kan øges ved indgivelse af gammaglobulin, er det eneste, man kan gøre, når der er mulighed for HCV-overførsel som følge af utilsigtet punktering, at observere, om sygdommen udvikler sig. Virusbelastningen hos den smittede person er en indikation af risikoen for overførsel til den ikke-smittede person. Overførsel er usandsynlig, hvis kildepatienten ikke har noget påviseligt hepatitis C RNA, men hvis kildepatientens virusbelastning ikke kan fastslås, eller hvis testen er positiv for HCV RNA, bør den person, der har pådraget sig skaden, undersøges for HCV og behandles, hvis den er positiv8 .
Sexuel overførsel af hepatitis C forekommer i mindre end 5 % af tilfældene,1 men overførselsraten er øget i tilfælde af flere seksuelle partnere, sex med prostituerede, analsex, traumatisk sex, sex under menstruation eller sex uden passende vaginal smøring. Hos ægtepar stiger risikoen for overførsel med tiden,10 men virkningen af almindelige barberblade er ikke blevet fastlagt.11
Da HCV sjældent forekommer i sæd eller vaginalvæske, er risikoen for seksuel overførsel af HCV meget lille. Risikoen for infektion for en person, der har et seksuelt forhold uden beskyttelse i 20 år med en person, der er smittet med HCV, er 2,5 %. Derfor anbefales barrieremetoder som regel ikke til monogame par. Ifølge nogle undersøgelser er risikoen for seksuel overførsel større, når det sker fra en mand til en kvinde, end når det sker fra en kvinde til en mand. Overførselsrisikoen i forbindelse med analsex er større, fordi det er mere traumatisk. Tilstedeværelsen af genitale sår kan øge risikoen for HCV-overførsel. Oralsex udgør ikke en risiko, undtagen når der er tale om sår i munden eller tandkødsblødning.12, 13
Hvorvidt det er nødvendigt for partnere i et seksuelt forhold med hepatitis C-patienter at bruge profylaktiske kondomer er kontroversielt. Europæiske forfattere anser kondomer for mindre vigtige end amerikanske forfattere gør. Sidstnævnte støtter brugen af kondomer på grund af risikoen for overførsel af andre seksuelt overførte sygdomme, når en person har flere partnere. Effektiviteten af latexkondomer til forebyggelse af HCV-infektion er imidlertid ukendt.13
Perinatal overførsel af hepatitis forekommer hos 3 % til 5 % af de spædbørn, der fødes af mødre, der er smittet med HCV. Risikoen for perinatal overførsel er større hos mødre med høj viral belastning, anti-HCV IgM på fødselstidspunktet eller HIV.14 Undersøgelsen viste, at risikoen for perinatal overførsel er mindre, når fødslen sker via kejsersnit, end når fødslen sker via vaginal kanal. Spædbørn født af mødre, der er inficeret med HCV, kan erhverve anti-HCV-antistoffer gennem transplacental overførsel. Sådanne antistoffer er vedvarende i det første leveår og forsvinder derefter. Derfor er det nødvendigt at påvise HCV-RNA i serum fra nyfødte for at stille en positiv diagnose af HCV. Da nogle undersøgelser har vist, at spædbørn, der blev ammet af HCV-inficerede mødre, ikke blev smittet, bør amning ikke forhindres.15,16
Konsensuspanelets anbefalinger
Hvad var den vigtigste smittevej for de fremherskende tilfælde af hepatitis C i Latinamerika?
Undersøgelser viser, at HCV-smitte i de fremherskende tilfælde i Latinamerika hovedsagelig foregik gennem transfusion af blod eller produkter fremstillet af blod. Hyppigheden af infektioner, der erhverves ad denne vej, bør dog falde, efterhånden som der vedtages love, der foreskriver obligatorisk screening af blodbankprøver for HCV. Overførsel via nåle, der anvendes til intravenøs indgift af stoffer, som i øjeblikket betragtes som den næstvigtigste overførselsvej, vil blive den vigtigste overførselsvej for HCV i fremtiden.
Evidenskvaliteten af evidensen for denne anbefaling fik vurderingen 2
Skal vi anbefale, at der foretages screeningstest for patienter med en historie med risikofaktorer som f.eks. tatovering?
Panelet anbefaler HCV-screeningstest for alle personer med en historie med tatoveringer, piercing eller intravenøs brug af stoffer. Kvaliteten af evidensen for denne anbefaling fik vurderingen 2.
Screeningstest anbefales ikke til personer med en fortid med odontologiske procedurer, større kirurgi eller samliv inden for familien med patienter, der er anti-HCV-positive. Kvaliteten af evidensen for denne anbefaling fik vurderingen 3.
Bør vi anbefale rutinemæssig brug af profylaktiske midler til par med langvarige forhold?
Brug af profylaktiske midler anbefales, selv om forekomsten af seksuel overførsel af HCV er lav.
Evidenskvaliteten af evidensen for denne anbefaling fik vurderingen 2
Bør vi anbefale, at familier til HCV-positive personer gennemfører universelle forebyggende foranstaltninger?
Der skal gives fyldestgørende information til patienter og deres familier om universelle foranstaltninger til forebyggelse af HCV-infektion, såsom ikke at dele tandbørster, negleklippere, sakse, barberblade eller andre stansende skæregenstande og negleplejeprodukter.
Evidenskvaliteten af evidensen for denne anbefaling blev bedømt til 2
Bør vi udføre screeningstest på nyfødte fra mødre, der er kronisk inficeret med HCV?
Det anbefales, at der foretages kvalitativ måling af HCV RNA i 12-månedersalderen for spædbørn født af mødre, der er positive for anti-HCV-antistoffer.
Evidenskvaliteten af evidensen for denne anbefaling blev bedømt til 2
Bør amning forhindres hos anti-HCV-positive mødre?
Af amning hos anti-HCV-positive mødre bør ikke forhindres, undtagen i tilfælde af sygdomme eller faktorer, der resulterer i en afbrydelse af brystvævet.
Evidenskvaliteten af denne anbefaling blev vurderet til 2
Bør børn af HCV-positive mødre fødes ved vaginal fødsel eller ved kejsersnit?
Konsensuspanelet fremsatte ingen anbefaling om dette spørgsmål. Fødselsvejen kan dog være irrelevant.