Type 1 Segmental Darier Disease: Type 1 Segmental Darier Disease: Case Report and Discussion of the Treatment Options

Abstract

Darier sygdom er en sjælden type af autosomal dominant genodermatose, og den skyldes en mutation i det gen, der koder for den endoplasmatiske retikulum membran kalciumpumpe Ca2+-ATPase type 2, hvilket fører til kompromitteret intercellulær adhæsion. Desuden er denne tilstand karakteriseret ved multiple keratotiske fedtede papler med seborrheisk fordeling og forværres ved varme- og soleksponering, sved og friktion. Lejlighedsvis kan den være forbundet med negleabnormaliteter og kan involvere slimhinden. Unilateral segmental Darier-sygdom er en sjælden variant, der er karakteriseret ved unilateral udbrud af erytematiske keratotiske papler, der ikke er associeret med andre tilstande. Heri rapporterer vi et tilfælde af type 1 segmental Darier-sygdom. Desuden diskuteres de vigtigste karakteristika og behandlingsmuligheder.

© 2020 Forfatter(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Introduktion

Darier sygdom, også kaldet Darier-White sygdom eller follikulær keratose, blev først beskrevet uafhængigt af Darier og White i 1889 . Det er en sjælden autosomal dominant sygdom med en prævalens på ca. 1:30.000-1:100.000 . Den 10-årige incidens af nye tilfælde er ca. 4 millioner . Desuden rammer tilstanden lige meget mænd og kvinder. Symptomerne på Darier-sygdom optræder normalt i løbet af de første to årtier af livet, med et højdepunkt i puberteten.

Den kliniske karakteristik af tilstanden omfatter multiple keratotiske papler, som kan smelte sammen i plaques, hovedsageligt i de seborrheiske områder af stammen, hovedbunden (især dens kanter), panden og bøjninger.

Omkring 10 % af patienterne med Darier-sygdom præsenterer forskellige lokaliserede læsioner, såsom unilaterale, lineære, segmentale og zosteriforme . Segmental Darier-sygdom er klassificeret i to fænotyper, nemlig type 1, som skyldes en postzygotisk mutation i ATP2A2-genet under embryogenese, hvilket fører til et mosaikmønster af hudinvolvering, og type 2, som forekommer hos patienter med generaliseret Darier-sygdom med yderligere postzygotisk mutation i de andre alleler af ATP2A2 . Heri rapporterer vi et sjældent tilfælde af klinisk og histopatologisk bekræftet type 1 segmental Darier-sygdom.

Sagsrapport

En 35-årig kvinde, der præsenterede sig med flere pruritiske hudlæsioner på venstre bryst i de sidste 5 år, kom til vores institutions dermatologiske ambulatorium. Hendes symptomer blev generelt forværret ved udsættelse for høje omgivelsestemperaturer. Således blev læsionerne forværret om sommeren med risiko for regression i de andre årstider. Antallet af læsioner steg med tiden, og de udvidede sig til venstre aksilla. Patienten havde imidlertid ikke noget familiemedlem, der havde lignende læsioner.

Ved lokal hudundersøgelse blev der på venstre bryst bemærket en gruppe normokromiske og brunlige keratotiske papler med lineær disposition, som strakte sig op til venstre aksilla (fig. 1a-c). Der blev imidlertid ikke observeret andre abnormiteter. Undersøgelsen af hovedbunden, neglene og slimhinderne viste ingen abnormiteter. De generelle fysiske og systemiske undersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. Alle rutineundersøgelsesresultater og laboratorieparametre var inden for normalområdet.

Der blev foretaget en stansebiopsi på læsionen på venstre bryst, og prøven blev underkastet histopatologisk undersøgelse, som afslørede hyperkeratose, akantose, markant suprabasal akantholyse og dyskeratose (basofile celler med store kerner og paranukleær halo samt dyskeratotiske celler, herunder korn og korpsrondeller) (fig. 2a, b).

Patienten blev diagnosticeret med type 1 segmental Darier-sygdom på baggrund af den kliniske præsentation og de histopatologiske undersøgelsesresultater. Desuden blev hun instrueret om at undgå friktion, og behandling med tretinoincreme 0,01 % en gang dagligt før sengetid og hydrokortisoncreme 1 % en gang dagligt i 2 dage om ugen resulterede i en betydelig klinisk fjernelse af læsionerne inden for 1 måned (fig. 3a, b). Patienten blev fulgt i ambulant dermatologisk afdeling i 2 år, og der blev ikke observeret noget tilbagefald.

Diskussion

Darier sygdom er en autosomal dominant sygdom, der er karakteriseret ved en symmetrisk udslæt af keratotiske rødbrune skorpede papler og plaques med keratotisk rødbrun skorpe med en seborrheisk fordeling hovedsageligt på stammen. Nogle individer oplever desuden en mild involvering af de intertriginøse områder. Karakteristiske negleforandringer, herunder hvide og røde langsgående bånd, langsgående neglekamme og V-formet hak ved neglens frie kant (som er et patognomonisk fund for Darier-sygdom), kan give vigtige diagnostiske oplysninger. Yderligere kendetegn ved Darier-sygdom er palmoplantar pits og hvidlige papler på mundslimhinden med en central fordybning (brostensudseende). Hos ca. 70 % af patienterne optræder de første læsioner ved Darier-sygdommen typisk i alderen mellem 6 og 20 år og når deres højdepunkt i puberteten . I dette tilfælde udviklede patienten imidlertid først symptomerne i en alder af 30 år. Tilstanden kan således betragtes som en sent indstillet Darier-sygdom.

Patogenesen for Darier-sygdom er korreleret med mutationer i ATP2A2-genet, der er placeret på kromosom 12, hvilket resulterer i dysfunktion af det endoplasmatiske retikulum Ca2+ ATPase (SERCA2), som har en væsentlig rolle i intracellulær kalciumsignaltransduktion. Disse mutationer fører til abnormiteter i calcium ATPase-pumpen og forårsager følgelig for tidlig keratinisering og acantholysis på grund af tab af celle-til-celle-adhæsion .

Historisk set blev Darier-sygdommen først beskrevet af Darier og White i 1889. Den lokaliserede form af Darier-sygdom blev første gang rapporteret af Kreibich i 1906. Den blev imidlertid antaget at være forårsaget af postzygotisk somatisk mutation i ATP2A2-genet . Denne variant er ofte karakteriseret ved fraværet af en familiehistorie og andre træk, der er forbundet med typisk Darier-sygdom . I lighed med de tilfælde, der er registreret i litteraturen, præsenterede vores patient med type 1 segmental Darier-sygdom hudlæsioner begrænset til et specifikt område, og hendes familiemedlemmer havde ikke lignende symptomer.

De udløsende faktorer for Darier-sygdom omfatter soleksponering, varme, sved, friktion eller infektion . Vores patient havde forværrende faktorer svarende til dem, der er præsenteret i litteraturen. Brugen af lithiumcarbonat og calciumkanalblokkere er også en faktor, der kan fremkalde flares ved Darier-sygdom . Denne tilstand er almindeligvis ledsaget af neuropsykiatriske abnormiteter, såsom epilepsi, humørsvingninger, psykoser og mental svækkelse . For nylig, i 2019, gennemførte Cederlöf et al. en befolkningsbaseret kohortestudie for at vurdere sammenhængen mellem Darier-sygdom og type 1-diabetes mellitus, og denne undersøgelse viste, at patienter med Darier-sygdom havde en næsten dobbelt så stor risiko for type 1-diabetes sammenlignet med den generelle befolkning . Den segmentale form af Darier-sygdom er dog normalt ikke forbundet med nogen systemiske tilstande som i vores tilfælde.

Alle typer af Darier-sygdom har lignende histopatologiske træk. Segmental og generaliseret Darier-sygdom er histologisk ikke til at skelne fra hinanden; begge tilstande er karakteriseret ved papillomatøs epidermal hyperplasi med en kombination af fokal epidermal acantholyse og dyskeratose. Acantholysen er oftere suprabasal, og der observeres to forskellige typer af dyskeratotiske celler, nemlig korpsrondeller og kornceller. Corps ronds er store, runde akantholytiske keratinocytter med mørke kerner omgivet af en lyserød kant af kondenseret keratin, og de er almindeligvis placeret i det spinøse lag. Kornene er fladtrykte celler, der består af lyserødt kondenseret keratin og en meget tynd mørk kerne, og de findes normalt i stratum corneum . Hudbiopsiresultaterne hos vores patient lignede dem fra tidligere undersøgelser.

I vores tilfælde er Hailey-Hailey-sygdom (familiær benign pemphigus) en vigtig differentialdiagnose. Darier-sygdom og Hailey-Hailey-sygdom diskuteres ofte sammen, da de ligner hinanden med hensyn til etiopatologiske karakteristika. Begge sygdomme er autosomalt dominerende arvelige genodermatoser forårsaget af unormal epidermal calciumhomeostase. Darier-sygdommen skyldes mutationer i ATP2A2-genet, der findes på kromosom 12q23-24.1. I mellemtiden er Hailey-Hailey-sygdommen forårsaget af mutationer i ATP2C1-genet på kromosom 3q21-24. Desuden var der ligheder, herunder læsionssteder (axilla og intertriginøse områder) og forværring af symptomer forårsaget af varmeeksponering, sved og sekundære infektioner mellem Darier-sygdommen i vores tilfælde og Hailey-Hailey-sygdommen.

Derimod er alderen ved præsentationen i vores tilfælde på 30 år. Alderen ved udbruddet er dog ofte tidligere ved Hailey-Hailey-sygdom. Vores patient klagede over kløe i eksacerbationsperioden af sygdommen. Kløe kan dog være mindre almindelig ved Hailey-Hailey-sygdom.

Histopatologisk undersøgelse kan skelne Darier-sygdom fra Hailey-Hailey-sygdom. Darier-sygdom er karakteriseret ved akantholytiske dyskeratotiske celler (korn og korpus ronds), som blev observeret i vores tilfælde. Hailey-Hailey-sygdom er derimod karakteriseret ved ufuldstændig acantholyse, hvilket resulterer i et forfaldent murstensudseende.

Der findes ingen behandlingsretningslinjer eller specifik terapi for type 1 segmental Darier-sygdom. Det vigtigste behandlingsmål er at kontrollere symptomerne og at forbedre livskvaliteten. Baseret på litteraturen er adfærdsforanstaltninger, såsom undgåelse af udløsende faktorer, forbedring af hygiejne, brug af bomuldstøj, regelmæssig brug af blødgørende midler og solcreme (især om sommeren) og intermitterende anvendelse af topiske kortikosteroider af middelpotens, generelt tilstrækkelige til at kontrollere symptomerne på grund af den lave sværhedsgrad af den lokaliserede type Darier-sygdom . I vores tilfælde blev brugen af topiske kortikosteroider begrænset til 2 dage om ugen for at mindske de bivirkninger, der er forbundet med kronisk brug af topiske kortikosteroider (især i et okkluderet område, som f.eks. under brystet og aksilla). For patienter med sygdomme, der kontrolleres af de tidligere nævnte behandlingsforanstaltninger, anbefales det at anvende topiske retinoider, såsom tretinoin 0,05% creme, adapalene 0,1% creme eller tazaroten 0,05% creme, som påføres det berørte område en gang om dagen, hvis symptomerne fortsætter . Adskillige caserapporter har vist, at tazaroten gel er mere effektiv end andre topiske retinoider . I dette tilfælde blev der dog anvendt tretinoin 0,01% creme, fordi den forårsager mindre irritation.

Andre behandlingsmuligheder for de lokaliserede typer af Darier-sygdom omfatter topiske keratolytiske midler, såsom salicylsyre og mælkesyre, som kan forbedre læsionerne ved at reducere hyperkeratose. Desuden er antiseptiske opløsninger (såsom triclosan og astringenter) og topiske antibiotika (herunder fusidinsyre og mupirocin) effektive til at reducere sekundær bakteriekolonisering og dårlig lugt . Tidligere undersøgelser har vist, at 5-fluorouracil, calcineurinininhibitorer og syntetiske vitamin D3-analoger betragtes som behandlingsalternativer .

Systemiske retinoider, såsom isotretinoin og acitretin, er de mest effektive behandlingsformer for de generaliserede typer af Darier-sygdom . Andre systemiske behandlingsformer omfatter cyclosporin og orale præventionsmidler . Nylige caserapporter om Darier-sygdom viste, at doxycyclin også var effektivt . Denne medicin både chelaterer og hjælper calcium med at krydse membraner, hvilket kan korrigere den cellulære calciumubalance.

Kirurgiske indgreb kan være en mulighed for den vedvarende lokaliserede type af Darier-sygdom, som er resistent over for konventionel behandling. Disse indgreb omfatter kirurgisk excision, elektrokirurgi, dermabrasion, laserablation, fotodynamisk eller elektronstrålebehandling og injektion af botulinumtoksin, især hos en patient med overdreven svedproduktion . I 2015 behandlede Krakowski et al. med succes en teenagedreng med segmental Darier-sygdom ved hjælp af ablativ fraktioneret laserresurfacing. Men selv om kirurgiske indgreb kan være gavnlige for flere patienter, kan der forekomme recidiv.

I vores patient blev der observeret gunstige resultater med brug af både tretinoincreme 0,01% en gang om dagen før sengetid og hydrokortisoncreme 1% en gang om dagen i 2 dage om ugen. Således kan anvendelse af lavpotente topiske kortikosteroider i 2 dage om ugen bidrage til at reducere risikoen for irritation og lindre kløe med lave eller ingen bivirkninger. Behandlingen blev godt tolereret med fremragende kontrol af sygdommen.

Slutning

Segmental Darier-sygdom er en sjælden arvelig autosomal dominant lidelse. Derfor er en differentialdiagnose af keratotiske papulære læsioner med en lineær fordeling vigtig. Desuden bør diagnosen segmental Darier-sygdom, især når der observeres eksacerbation forårsaget af de udløsende faktorer, ikke udelukkes på grund af den sene alder ved præsentationen. Der bør derfor foretages en histopatologisk undersøgelse af alle mistænkte læsioner for at bekræfte den endelige diagnose. Behandlingen af type 1 segmental Darier-sygdom i denne undersøgelse bør overvejes, da den har fremragende terapeutiske resultater, men ingen bivirkninger.

Etisk erklæring

Undersøgelsen blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Der blev indhentet et skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse af denne rapport, herunder billeder, fra patienten.

Interessekonflikt erklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

Fondskilder

Denne undersøgelse har ikke modtaget nogen finansiering.

Forfatterbidrag

S.A. udførte biopsien og diagnosticerede og behandlede patienten; derfor betragtes hun som førsteforfatter. Patienten søger stadig konsultation hos S.A. i hendes dermatologiske klinik. Desuden har S.A. er primært ansvarlig for kommunikationen med tidsskriftet i forbindelse med indsendelse af manuskripter, peer review og publiceringsprocessen. S.A., D.A. og A.B. bidrog til undersøgelsens design og til analyse og fortolkning af data. Desuden reviderede de manuskriptet for relevant intellektuelt indhold og godkendte den endelige version. Endelig er de ansvarlige for at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet bliver undersøgt og løst på passende vis. Alle forfattere har ydet et væsentligt bidrag til denne undersøgelse, og de har læst og godkendt den endelige version af manuskriptet.

Author Contacts

Artikel / Publikationsdetaljer